Inicie y AJUSTE el tratamiento

(un llamado a la acción)

Terapia basal bolos
Algoritmo para el inico y
AJUSTE de la terapia ADA/EASD 2009
 HISTORIA NATURAL DE LA DM tipo 2

Complicaciones macrovasculares

Complicaciones microvasculares

Función de las células β

Resistencia a
la insulina

Glucemia

–10 Prevención 0 Tratamiento 10 Años

Diagnóstico
IGT/IFG Pre-diabetes Diabetes de tipo 2
 Los objetivos de la HbA1c deben ser individualizados

• Objetivos de la terapia
• En general: HbA1c <7%
• En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6,5% como sea posible
sin hipoglucemia significativa

• Llamada a la acción: HbA1c ≥ 7%

• Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para:

• Pacientes con historia de hipoglucemia severa
• Pacientes con corta expectativa de vida
• Niños o adultos mayores
• Individuos con condiciones comórbidas
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
3
Tasas de incidencia ajustadas para
Complicaciones Crónicas (UKPDS)
Incidencia ajustada
por 100 pacientes/año (%)
80 Infarto del Miocardio

Eventos finales
60 microvasculares

40

20

0
5 6 7 8 9 10 11
HbA1c Promedio Actualizada (%)

Stratton et al. BMJ 2000

 Algoritmo del consenso de la ADA/EASD
Nivel 1: Llamada a la acción si HbA1c ≥ 7%
Terapias bien validadas Estilo de vida
+ metformina Estilo de vida + metformina
+ insulina basal + insulina intensiva
Al diagnóstico:
estilo de vida +
metformina Estilo de vida + metformina
+ sulfonilurea

PASO 1 PASO 2 PASO 3

Nivel 2: Estilo de vida + metformina

Terapias menos + pioglitazona Estilo de vida + metformina
validadas No hipoglucemia + pioglitazona
Edema/Insuficiencia Cardiaca
Congestiva + sulfonilurea
Pérdida de hueso

Estilo de vida + metformina +

agonistas GLP-1 Estilo de vida + metformina
No hipoglucemia + insulina basal
Pérdida de peso
Náusea/vómito
Nathan DM, et al. 5
Diabetes Care 2009;32 193-203.
 Algoritmo del consenso de la ADA/EASD

• Intervención temprana
• Participación del paciente
Educación, ajuste del tratamiento
• Disminuir retrasos en el cambio de tratamiento
• Alcanzar y mantener metas de glucemia normal
• Agregar medicamentos, transición hacia nuevos esquemas de manera más rápida
Cuando el nivel de HbA1c es ≥7%

PASO 1: Intervención en el estilo de vida + metformina

PASO 2: Agregar otro agente – insulina basal o SU
PASO 3: Intensificar la terapia

AVGS: auto-vigilancia de la glusoca sanguínea

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
6
 Nivel 1: Terapias bien validadas

El algoritmo de Nivel 1 es la ruta preferida

de terapia para la mayoría de los pacientes
con diabetes tipo 2

• Estas intervenciones representan la estrategia terapéutica mejor

establecida, más efectiva y de mejor costo-beneficio para alcanzar
las metas glucémicas

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

7
 Algoritmo del consenso de la ADA/EASD

Nivel 1: Terapias bien validadas

PASO 1 PASO 2 PASO 3

Estilo de vida Estilo de vida

+ metformina + metformina
+ insulina basal + insulina intensiva
Al diagnóstico:
estilo de vida
+ metformina
Estilo de vida
+ metformina
+ sulfonilurea

Cuando HbA1c >8.5% , se recomiendan las clases de fármacos con mayor o más rápida
efectividad hipoglucemiante ( Insulina), o el inicio potencialmente más temprano de terapia combinada

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

8
 Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: paso 2

• Si el paso 1 fracasa en alcanzar o mantener un nivel de HbA1c menor del

7%, debe adicionarse otro medicamento dentro de los siguientes 2 a 3
meses

• El nivel de HbA1c determinará (en parte) cual agente debe seleccionarse

para continuar el tratamiento:
• La mayoría de los pacientes con diagnóstico nuevo de DM Tipo 2,
usualmente responderán a una sulfonilurea*

• Insulina basal si existe HbA1c >8.5% o síntomas de hiperglucemia

• Sulfonilureas diferentes a glibenclamida (gliburida) o clorpropamida

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. 9

 ADA/EASD recomienda el inicio temprano de la terapia
con insulina para alcanzar el objetivo de la HbA1c

• La terapia basal con insulina se recomienda cuando las

modificaciones en el estilo de vida más metformina, o en
combinación con sulfonilurea, no mantienen una HbA1c <7.0%

• La terapia con insulina puede ser particularmente benéfica en

pacientes con valores de HbA1c >8.5%

• Los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el

estilo de vida de los pacientes

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

10
 Ventajas de la terapia con insulina

• Medicamento más antiguo, con mayor experiencia clínica

• El más efectivo en la disminución de la glucemia

• Puede disminuir cualquier nivel elevado de HbA1c
• Sin dosis máximas de insulina

• Efectos benéficos en trigliceridos y C-HDL

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

11
 El reemplazo de insulina debe imitar la
secreción fisiológica
Régimen de insulina basal–bolo:
Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica
Insulina basal ideal
45
Insulina prandial ideal
Insulina (mU/L)

30

15

0
06:00 12:00 18:00 24:00 06:00
Tiempo

Figura adaptada de Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16–21

 HOMEOSTASIS GLUCÉMICA

150
Glucemia

AEG
(mg/dl)

125

AEG

AEG
AEG

100

75

8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00

Momento del día (horas)

AEG = amplitud de las excursiones glucémicas

Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62
 Conceptos de insulina basal
y en bolos
• Insulina basal
• Nivel de insulina basal casi constante durante todo el día
• Suprime la producción hepática de glucosa entre comidas y
durante la noche
• Cubre el 50% de los requerimientos por día

• Insulina en bolos ( prealimentos)

• Aumento de inmediato y pico en una hora.
• Limita la hiperglucemia postprandial
• Cubre 10% a 20% del total de requerimientos de insulina en
cada comida.

• Idealmente cada componente debe provenir de una

insulina diferente, con un perfil específico.
RosenStock J. Insulin Therapy
ADA 49 Annual Course, 2002
Esquemas de Insulina

Convencional

Intensivo Regular
Asp, Glu-Lis, Lis-Pro
NPH
Glargina
Intensivo

Microinfusora

08:00 12:00 08:00 24:00

EL TRATAMIENTO INTENSIFICADO CONSISTE EN
REALIZAR EL REEMPLAZO INSULÍNICO
IMITANDO EN FORMA DINÁMICA LA SECRECIÓN
PANCREÁTICA UTILIZANDO DIFERENTES
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS ADAPTADOS A LAS
NECESIDADES DE CADA INDIVIDUO.

LO ANTERIOR CONTEMPLA LA UTILIZACIÓN DE

DOSIS BASALES Y PREPRANDIALES
 El Mejor Estudio del Uso de una
Terapia Basal Bolo “DCCT”

• 1441 pacientes con DM 1

• 726 sin ninguna complicación crónica
• Asignados a dos tipos de tratamiento
– Terapia convencional (2 inyecciones día)
– Terapia intensiva (al menos 3 inyecciones día o microinfusora de insulina)
• Programa de seguimiento a largo plazo para ver la prevención
o retraso en la aparición de las complicaciones crónicas de la
DM

NEJM Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14

 Una manera sencilla de agregar y
ajustar la insulina basal
Iniciar con una inyección única de insulina basal
• Al acostarse o por la mañana con insulina de acción prolongada ó
INICIAR • Al acostarse, con insulina de acción intermedia
Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg

revisar
GPA
diario

• Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 días En un evento de hipoglucemia o

hsta que la GPA sea (70–130 mg/dL GPA <70 mg/dL
AJUSTAR • Reduzca la dosis de insulina
• Si GPA es >180 mg/dL, incremente la dosis
en 4 unidades cada 3 días de la noche en ≥ 4 unidades,
o un 10% si >60 unidades

Continuar regimen y
VIGILAR revisar HbA1c cada 3 meses

GPA, glucosa plasmática en ayuno

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
19
 Tipos de insulina basal

Acción intermedia Acción Lenta Análogos de Acción

( NPH) (ultralenta) prolongada
(Glargina, Detemir)

Inicio 1-3 hr(s) 3-4 hrs 1.5-3 hrs

Pico 5-8 hrs 8-15 hrs No hay pico con

glargina; con detemir el
pico es dosis-
dependiente

Duración Hasta 18 horas 22-26 hrs 9-16 hrs (detemir);

20-24 hrs (glargina)

Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.

20
 Los análogos de insulina basal ofrecen ventajas sobre

la insulina humana basal

• Comparado con la insulina humana basal, los análogos de insulina basal:

• Tienen un perfil de acción más fisiológico

• Tienen menor variabilidad

• Reducen el riesgo de hipoglucemia

• Están asociados con menor ganancia de peso

Adaptado de Tibaldi J, y Rakel R, Int J Clin Pract 2007;61:633–44.

Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2007;99:357–67. 21
 Análogos de insulina basal

T1DM Pacientes con DMT1 (n=20)1 Pacientes con DMT1 (n=24)2

Inyección SC
Inyección SC 0.35 IU/kg
4 24 4 24

Velocidad de infusión de
Velocidad de infusión de
Velocidad de infusión de

Velocidad de infusión de

glucosa (µmol/kg/min)
glucosa (mmol/kg/min)
glucosa (µmol/kg/min)
20 20
glucosa (mg/kg/min)

NPH 0.3 IU/kg

3 3
16 16

CSII (insulina lispro)

2 12 2 12
0.3 IU/kg/24h

8 Insulina glargina 8
1 1
4 4
Insulina glargina
0.3 IU/kg Insulina detemir
0 0 0 0
0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24

Tiempo (horas) Tiempo (horas)

1. Lepore M, et al. Diabetes 2000;49:2142–8. 22

2. Porcellati F, et al. Diabetes Care 2007;30:2447–52.
 Menor hipoglucemia con glargina vs NPH

Análisis de Meta-Regresión 11 ensayos aleatorizados controlados; n=3,083

200
(Eventos/100 paciente-años)

p=0.021
Tasa de Hipoglucemia

150

Insulina NPH
100

50
Insulina glargina

0
6 7 8 9 10
HbA1c (%)
23
Adaptado de Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.
 El paciente es el jugador clave en el equipo
del cuidado de la diabetes

Necesidad de entrenamiento y capacitación

Automonitoreo de la glucosa sanguínea

Auto-ajuste del medicamento Determinar si el objetivo de la glucosa

(bajo supervisión de un profesional sanguínea se ha alcanzado
de la salud)

Alcanzar objetivos glucémicos Prevenir y tratar hipoglucemias

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.
Meneghini L, et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13. 24
Garber AJ, et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.
Si HbA1c >7−7.5%, Restituya
Primero la Insulina Basal

F. F. F.
• FIX FASTING FIRST !
 Después de 2-3 meses…

• Si la HbA1c es <7%

• Continuar el regimen y revisar HbA1c cada 3 meses

• Si la HbA1c es ≥7%
• Si GPA > rangos de objetivo:
• Ajustar la insulina basal
• Si la GPA está en rangos de objetivo:
• Intensificar la terapia con insulina…

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

26
 Incremento de glucemia postprandial
Consecuencias
Efectos Comida
metabólicos
Prediabetes Diabetes 2
Hiperglucemia

Normal
contra-regulación
Estado estable

Estrés de la
pared vascular Disfunción Ateroesclerosis
endotelial y complicaciones tardías
Efectos
vasculares

Haller H. Diabetes Res Clin Pract 1998

 Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7%

La ADA/EASD recomienda el ajuste incremental de la insulina

prandial, para intensificar el régimen de insulina basal
Si la glucosa plasmática en ayuno (GPA) está en rangos de objetivo pero la HbA1c es
≥ 7%, revisar la glucosa sanguínea antes de la comida, cena y al acostarse y
Agregar

Si la glucosa sanguínea pre-comida Si la glucosa sanguínea pre-cena Si la glucosa sanguínea pre-acostarse

está fuera de rango... o está fuera de rango... o está fuera de rango...

Adicionar insulina NPH en el

Adicionar una insulina desayuno o una insulina de Adicionar una insulina de
de acción corta o rápida corta o rápida acción en la corta o rápida acción en la
cena
en el desayuno comida

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

28
 Características de la insulina prandial

Acción rápida Acción corta

(aspart, lispro, glulisina) (Insulina humana regular)

Inicio 5 - 15 minutos 30 - 60 minutos

Pico 30 - 90 minutos 2 - 3 horas

Duración 4 - 6 horas 8 - 10 horas

Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83. 29

 Los análogos de insulina de acción rápida reducen el
riesgo de hiperglucemia PP y de hipoglucemia tardía
Comida
80 Valores normales postprandiales
Mejor control
Insulina libre en plasma (µU/mL)

Insulina de la GSPP Insulina humana regular (IHR)

subcutánea
Insulina lispro, insulina aspart,
60 o insulina glulisina

40

Menor riesgo de hipoglucemia

postprandial tardía
20

0
0 2 4 6 8 10 12
Tiempo después de la inyección de insulina o de la ingestión de alimento (horas)
GSPP=glucosa sanguínea post-prandial PP = post-prandial
Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32.
30
 Recursos actuales con los análogos
de acción ultra-rápida

• Análogos de Insulina de Acción Ultra-rápida:

• Lispro,Aspart, Glulisina,
– Se pueden administrar antes o después* de los alimentos
– Disminuyen las excursiones postprandiales de glucosa en
pacientes con DM1 y DM2
– Menor incidencia de hipoglucemias que con las insulinas
regulares
– Menor aumento de peso con el control de la glucosa

*Inmediatamente después para Aspart y Lispro,

Hasta 20 minutos después para Glulisina (Garg SK, et al. Endocr Pract 2005;11:11–7)
 Inicio y ajuste de la insulina prandial

• Puede iniciarse usualmente con ~4 unidades

• Ajustar con 1-2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa

plasmática se encuentre en rango

• Cuando se inicia la insulina prandial, se deben descontinuar los

secretagogos de insulina (SU o glinidas)

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

32
 Después de 2-3 meses…

• Si la HbA1c es <7%
• Continuar el regimen y revisar el nivel de HbA1c cada 3 meses

• Si la HbA1c es ≥7%
• Revisar la glucosa sanguínea pre-alimento
• Si la glucosa sanguínea pre-alimento está fuera de rango,
continuar intensificando la terapia de insulina con la
introducción de una segunda inyección de insulina prandial

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

33
 Intensificación adicional de la insulina
hasta la terapia Basal Bolo

• Volver a verificar la glucosa sanguínea pre-comidas

• Si está fuera de rango, puede ser necesario adicionar una

tercera inyección de insulina prandial

• Si la HbA1c aún está ≥7%

• Revisar los niveles postprandiales a las 2 horas
• Ajustar la insulina de acción rápida preprandial

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

34
 Una aproximación lógica escalonada

Bolo Basal
Basal +
Basal plus 3 prandial
Basal +
2 prandial
Basal plus
Basal +
Insulina basal 1 prandial
Una vez al día
(Tratamiento
± SU hasta objetivo)

Estilo de vida
+
metformina

HbA1c ≥7.0%, FBG

GPAen
enobjetivo
rango
HbA1c ≥7.0% PPG ≥160 mg/dL

Tiempo
35
Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257.
 Iniciando y ajustando la insulina
Iniciar Insulina de acción intermedia al acostarse, o
insulina de acción prolongada (Iniciar con 10 unidades o 0.2 unidades por kg)
Checar GPA e incrementar la dosis hasta alcanzar el Rangos objetivo:
rango objetivo
(70-130mg/dL)

Si HbA1c < 7% Si HbA1c ≥ 7%

Si GPA en rangos de objetivo, checar GS antes de la comida, cena y al acostarse.

Continuar el régimen; checar Dependiendo de la GS, agregar una segunda inyección (puede usualmente iniciar con
~4 unidades y ajustar con 2 unidades cada 3 días hsata tener una GS dentro del rango
HbA1c cada 3 meses

Pre-comida GS fuera de rango: Pre-cena GS fuera de rango: agregue insulina NPH en Pre-acostarse GS fuera de rango:
agregue insulina de acción rápida en desayuno o rápida a la hora de la comida agregue insulina rápida en la cena
el desayuno

Si HbA1c < 7% Si HbA1c ≥ 7%

Continue regimen; Revise Volver a revisar niveles de GS pre-comidas y si se encuentran fuera de rango, puede necesitar
HbA1c cada 3 meses agregar otra inyección; si la HbA1c continua fuera de rango, verificar a las 2 h postprandial y
ajustar la insulina de acción rápida preprandial

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. GPA = glucosa plasmática de ayuno GS = glucosa sanguínea GA = glucosa en ayuno
36
 DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS DE
INSULINA DIARIA

100%
Dosis total: 0,7 U/kg/día

BASAL PREPRANDIAL
50-65 % 35-50%
Desayuno Cena
Almuerzo Merienda
1 U/10-15 g Hde C + 1 U/50mg/dl de glucemia
Ambos criterios se deberán ajustar a cada paciente y a cada momento del día
37
 Limitaciones potenciales de los análogos de insulina
premezcladas en la práctica clínica

• Falta de flexibilidad: la relación de los 2 componentes de insulina no puede ser

ajustada de manera separada.
• Se requiere un contenido de alimentos y momento de aplicación estructurados

• Los regimenes de conteo de carbohidratos, son difíciles de realizar

• La cobertura de la insulina puede no estar dirigida a la hiperglucemia de la mañana

y/o post-comida

• No es útil cuando se suspende temporalmente la ingesta de alimentos (por ej. en el

paciente hospitalizado)

38
Rizvi AA, et al. Insulina 2007;2:68–79.
 El régimen Basal-Bolo
versus las Premezclas
• En DM1 y DM2, el Basal-Bolo permite alcanzar los objetivos
glucémicos de manera flexible

• Las Premezclas contienen un cociente fijo de insulinas de

larga y de corta duración,
– Hacen difícil la titulación de manera separada,
– No permiten ajustes exactos de la dosis de insulina de manera
independiente GSA y GPP, esenciales para el control óptimo
de la glucemia
 Más Pacientes Alcanzan la Meta de HbA1c ≤7%
sin Hipoglucemia Nocturna con Glargina +ADOs vs Premezcla

% de Pacientes con HbA1c ≤7.0%

Y sin Hipoglucemia Nocturna

50 P=0.0013

40
45%
Pacientes (%)

30

20 29%
10

0
Glargina + ADO Premezcla

Janka HU et al. Diabetes Care 28:254-259, 2005

 Conclusiones
Un nuevo sentido de urgencia

• Intervención temprana
• Capacitación del paciente
• Educación, automonitoreo, ajuste de tratamiento

• Acortar retraso en los cambios de tratamiento

• Alcanzar y mantener metas normales de glucemia

• Agregar medicamentos, transición hacia nuevos regímenes de

manera rápida
• Cuando los niveles de HbA1c sean ≥7%

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. AVGS = auto-vigilancia de glucosa sanguinea
41
 Ventajas de los Dispositivos

• Mejor cumplimiento del tratamiento

• Libertad y flexibilidad para los pacientes usuarios de

insulina

• Dosis más exactas que mejoran el control glucémico

• Reduce costos del tratamiento.

Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

 Ventajas de los Dispositivos prellenados
desechables

• Simplicidad

• Mínimo entrenamiento requerido

• No necesidad de cambiar el cartucho cuando el

dispositivo está vacío

Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

 Razonamiento para el uso de las
rápidas en los pacientes con DM
tipo 2
• Conclusion:
• Pacientes con niveles de HbA1c>7% y controlado en GSA

• Con valores de HbA1c<8.4%, más de 50% del descontrol

glucémico es debido a la hiperglucemia postprandial

• Un régimen escalonado `basal-prandial¨ puede ser más aceptable

para sujetos con DM Tipo 2 que un cambio inmediato a una
terapia de Basal-Bolo intensiva
 BARRERAS Y SOLUCIONES SUGERIDAS
PARA UNA ADECUADA INSULINOTERAPIA

Barreras Soluciones propuestas

• Rechazo a múltiples “Pens” con agujas más confortables

inyecciones Bombas de infusión

• Temor a hipoglucemias
Mayor conocimiento de la
farmacocinética de la insulina, mayor
proporción de insulinas de acción
rápida y ultrarápida en la dosis diaria
total

• Temor al aumento de peso Mejor distribución horaria de las

inyecciones de insulina y suspensión
de las colaciones

45