Orellana Pisconte Elizabeth

TUBERCULOSIS INTESTINAL

AFECTA PULMONES( 67%) Y OTROS

RGANOS(33%).
EL CONTAGIO SUELE OCURRIR POR VA
AREA, POR GOTITAS QUE EXPULSAN LOS
PACIENTES TBC

EPIDEMIOLOGIA
El 95% de las muertes se produce en los pases en va
de desarrollo.
Constituye 3,5% de los casos extrapulmonares de
TBC.
Usualmente es secundario a un foco pulmonar entre
el 75% y 92%.
11 y 40 aos con una concentracin de hasta el 74 %

Agente Causal
La TB, es causada
principalmente por
Mycobacterium tuberculosis, y
en menor frecuencia por
Mycobacterium bovis, esta
ultima transmitida por leche no
pasteurizada. Ambas tienen
predileccin por el intestino
delgado, particularmente el
leon terminal, pero pueden
presentarse en cualquier parte
del tracto gastrointestinal.

Agente Causal

M. tuberculosis es el patgeno en la mayora de los

casos.
M. bovis en algunas partes del mundo donde no hay
pasteurizacin de la leche.
En el pasado, la Tb intestinal contrada al beber leche
contaminada era bastante comn como foco primario de Tb.
M. avium-Intracellulare se ha convertido en un patgeno
importante en pacientes con VIH.
Hoy da, en pases desarrollados, la Tb intestinal generalmente
es una complicacin de una Tb secundaria avanzada
prolongada.
Secundaria a la deglucin del material infeccioso
expectorado.

esputo producido por la

enfermedad
pulmonar.Bacilos tragados
con esputo producido por
la enfermedad pulmonar.

PATOGENI
Resistencia de los bacilos al cido del
estomago.

TBC miliar, los bacilos van por

va hemtica
Reaccin inflamatoria
del tejido linfoideo en la
placas de pleyer

Infiltracin celular , edema,

hiperplasia linftica en los folculos
linfticos y seguimiento de su
trayecto.

GRANULOMA
TBC

Granulomas

Exudado
fibrinoso

Engrosamiento
de la pared
intestinal

Estenosis
intestinal

Caseificacin y
necrosis

Ulceras
intestinales
transversas

Oclusin
intestina
l

Sangrado
intestinal macro
y microscpico

Porcin afectada

Puede afectarse cualquier

porcin del tubo digestivo,
pero el leon terminal y el
ciego
son
los
sitios
afectados
con
mayor
frecuencia.

Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pg

1013

Intestino
delgado
& colon
Regin
Ileocecal

Niall O, et al. World J Surg 1997;21:492-49

Tabla. Sitios afectados por Tb

Gastrointestinal
Sitio
Frecuencia TB
GI (%)

TB en
general (%)

Esfago

4.7

0.04

Estmago

4.7

0.04

4.7

0.04

9.5

0.09

leocecal

38

0.36

Apndice

19

0.18

Colon
Ascendente

23.8

0.23

Colon
Transverso

Intestino delgado
Duodeno
Yeyuno
leon
Colon

Colon
0
0
Descendente
Chong
V H, Lim K S. Gastrointestinal tuberculosis. Singapore Med J 2009; 50

Mecanismos fisiopatolgicos

Inflamacin activa en la submucosa

Bacilos en la profundidad de las glndulas mucosas
Reaccin Inflamatoria
Fagocitos llevan los bacilos a las placas de Peyer
Formacin del Tubrculo

Tubrculo experimenta necrosis

Hunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo

Mecanismos fisiopatolgicos

Tubrculos de la submucosa se amplian

Endarteritis & edema
Desprendimiento
Formacin de la lcera
Acumulacin de colgeno
Engrosamiento & Estenosis
Hunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo

Mecanismos fisiopatolgicos

El proceso inflamatorio en la submucosa penetra la serosa

Tubrculos en la superficie serosa
Bacilos llegan a los linfticos
Bacilos por va linftica

Obstruccin linftica del

mesenterio y el intestino
Masa de espesor fijo

Nodos linfticos
regionales
Hiperplasia
Caseificacin
Calcificacin

Hunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine,

CLASIFICACION

ULCERATIV
O 51-60%

Formacin
de ulceras
en la mucosa
Sangrado
Perforacin
Fistulizacin
constriccin

HIPERPLSI
CA 10-25%

Cambios
inflamatorios
amplios

Obstruccin
Masa

CUADRO CLINICO
Signos y
Sntomas

Porcentaje (%)

Dolor abdominal

51.2

Prdida de peso

51.2

Ascitis

38.4

Diarrea

32

Tos y
expectoracin
Vmito y
nuseas
Fiebre

19.2
16
12.8

Perforacin

9.6

Dolor en huesos

6.4

Sudores
nocturnos

6.4

Sntomas
urinarios

3.2

Masa en

3.2

Diagnstico

La tuberculosis al ser la gran simuladora, cuando presenta

el desarrollo de estenosis y fstulas pueden simular la
enfermedad de Crohn, y cuando presenta una afeccin
colnica generalizada puede imitar a la colitis ulcerosa
(CUCI).
La tuberculosis intestinal produce una enfermedad crnica
granulomatosa, con mltiples formas de presentacin que
obliga a realizar un exhaustivo diagnstico diferencial.
El diagnstico de tuberculosis intestinal se basa en una
evaluacin cuidadosa y exhaustiva, as como de la
exploracin fsica y los estudios de gabinete.

Ramrez O et al. op. cit. Pg 78

Diagnstico
Con la afeccin de la pared intestinal, las
ulceraciones y fstulas pueden simular una
enfermedad de Crohn, el Dx diferencial puede ser
difcil.
Hasta el 65% de casos de Crohn fueron diagnsticados
como Tb intestinal
Chvez A, A. Gastroenterologa.
INCMNSZ. 2008

La presencia de fstulas anales obliga a descartar

una tb rectal.
El Dx se puede confirmar realizando un estudio
histolgico y cultivando las muestras obtenidas
mediante acto quirrgico.
Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pg

DIAGNOSTICO
Cuadro clnico
Rx de Trax (primaria o
secundaria)
Rx digestiva
Endoscopia digestiva c/biopsia
ECO digestivo
Pruebas hepticas
Hematolgico
Prueba de tuberculina
Examen bacteriolgico
Estudio liquido asctico
Pruebas serolgicas

RX DE TRAX:
TBC pulmonar activa o
cicatrizada

RX ABDOMINAL
Asas intestinales dilatadas,
estenosis, niveles hidroareos,
ascitis y ganglios calcificados
Contraste: presencia de
lceras, defectos de relleno,
estenosis

ENDOSCOPIA CON BIOPSIA

Permite la obtencin de
biopsias para la coloracin de
zehl nielsen y encontrar el
bacilo de la tuberculosis.
Las biopsias deben ser
tomadas de los bordes de las
lceras y profundamente de los
ndulos.

ECO ABDOMINAL
Presencia de engrosamiento
de la pared intestinal,
adenomegalias,
hepatosplenomegalia y ascitis.

HEMATOLOGICO
Hg y Hto muestran anemia
ferropenica
Trombocitosis (>400 000
p/mL)
Hipoalbuminemia

TEST DE TUBERCULINA
En la TBC intestinal y
peritoneal puede encontrarse
positiva hasta en un 40 % de los
casos.(5mm)
La inyeccin intradrmica es
de 0.1 ml de derivado
purificado de antgeno de
Mycobacterium tuberculosis.

PRUEBAS SEROLOGICAS
La prueba de elisa: deteccin de
anticuerpos IgG para el bacilo
tuberculoso, especificidad del 84.6
%.
La prueba de la reaccin en
cadena de la polimerasa: til para
el diagnstico diferencial con la
enfermedad de Crohn y el linfoma
intestinal.

ESTUDIO DEL LIQUIDO ASCITICO

Color amarillo citrino y turbio
Celularidad aumentada
predominio linfomononuclear
ADA (adenosin-deaminasa)
sensibilidad de hasta 96%, niveles
incrementados >40 U/L

TAC
Aumento de volumen de los
ganglios retroperitoneales y
abdominales por grupos
ganglionares aislados .
Signos de necrosis Y signos de
ascitis.
Aumento del grosor del peritoneo,
formacin de masas poco definidas
con apariencia multilocular.

COLONOSCOPIA
Ulceras de la mucosa.
Nodulos de la mucosa.

En la tuberculosis intestinal se producen los

mismos cambios morfolgicos y clnicos
observados en las enfermedades crnicas
intestinales, sin embargo, se detecta
hipoalbuminemia en el 70% de los casos y un
hematocrito menor al 35%. La prueba de la
tuberculina solo es positiva en el 50% de los
casos, pero en la radiografa de trax se
objetiva una lesin activa en un 80% de los
pacientes

cera circunferencial en el leon terminal lcera con bordes nodulares discretos

en leon terminal

Vlvula leocecal ulcerada y deforme

ndulos de la mucosa en el colon ascendent

Leung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 20

TBC
ESOFAGI
CA 0.15%

Localizacin rara
Disfagia y dolor retroesternal.
La forma ms frecuente es la ulcerada. La radiografa puede indicar la
presencia de una lesin ulcerada.
La endoscopa con la biopsia pertinente revela la presencia de granulomas
especficos

TBC
GASTRIC
A
2-4%

Localizacin rara
Dolor ulceroso, nauseas, vmitos, perdida de peso, hematemesis y melena.
Lesiones de lceras profundas localizadas en la curvatura menor del antro y
de la regin pre-pilrica.
Exmenes endoscpicos y la anatoma patolgica.

TBC
INTESTIN
AL 1030%

Dolor abdominal tipo clico o hincada en el cuadrante inferior derecho.

El dolor se incrementa con la ingesta de alimentos y calma con el vmito y la
evacuacin intestinal.
Existe alteracin en el patrn defecatorio:
Diarrea entre el 18 y el 75 % . Formas ulceradas.
Estreimiento del 13 al 24 %. Formas hipertrficas.
Astenia, la anorexia, febrcula y baja de peso.

TBC
PERITONE
AL

TBC
COLONIC
A

Fiebre, malestar general, anorexia y astenia.

El dolor abdominal es difuso y de intensidad
variable.
La ascitis es el signo ms frecuente en las formas
exudativas.
En el 25 % de los casos, el signo del tablero de
ajedrez.
Baja de peso, fiebre y dolor en la fosa iliaca derecha
asociado a una masa o plastrn.
Se asocia con la TBC ileal.
Se puede encontrar fstulas y abscesos perianales.

COMPLICACIONES
Obstruccin intestinal en un
15% - 20%

Fstulas enteroentricas en
2% a 30%

Perforacin intestinal
1 % - 15%

Sangrado
2% - 24%.

Tratamiento

Quimioterapia anti-tuberculosa
Rifampicina + isoniacida + piracinamida +
etambutol (RIPE) durante 2 meses; con la
rifampicina + isoniazida (RI) continuar por un
perodo de 4 a 7 meses.
Duracin de 6-12 meses
Resolucin de los sntomas dentro de los 3
meses de tratamiento

Donoghue & Holton. Intestinal tuberculosis. 2009. pg

Tratamiento - Ciruga

Indicaciones de ciruga:
Diagnstico incierto
Laparoscopia diagnstica en particular

Complicaciones

Obstruccin
Perforacin
Hemorragia
Fistulizacin

Abordaje quirrgico conservador debe ser

aprobado
Liu, Shirley. Management of Abdominal Tuberculosis. JHSGR 2007

Surgical Management:

1. Reseccin Ileocaecal con margen de 5 cm

2. Estenoplastia (Stricturoplasty- single stricture)
3. Estenosis unica con intestino friable: Reseccion
4. Multiples estenosis : reseccion y anastomosis
5. Multiple strictures with long segment gaps:
Multiple stricturiplasty

Surgical Management:
6. Perforacion temprana: reseccion y anastomosis
(due to friable bowels)
7. Perforacion con severa contaminacion: reseccion
con colostomia
8. Adhesiolysis by laproscopy (Very difficult
procedure)
9. Drenaje del absceso y treatment for fistula in ano

Conclusiones
La tuberculosis intestinal sigue siendo un reto diagnstico
para los mdicos.
La mayora de las publicaciones sobre la tb intestinal han sido
en las ltimas dcadas.
Es una enfermedad poco frecuente, siendo ms comn en
pases en vas de desarrollo.
Los adultos constituyen la mayora de los casos.
La infeccin por VIH es uno de los principales factores de
riesgo.
La Tb pulmonar esta asociada frecuentemente, pero no es una
asociacin esencial.
Los pacientes presentan sntomas inespecficos.
Las
manifestaciones
locales
dependen
del
sitio
gastrointestinal afectado.

Conclusiones
Desde 1980, un resurgimiento de la tuberculosis se ha producido.
Ni los signos clnicos, de laboratorio, radiolgicos y endoscpicos,
ni los mtodos y resultados bacteriolgicos e histopatolgicos
proporcionan un estndar de oro por ellos mismos en el
diagnstico de la tuberculosis intestinal.
Se debe de realizar un diagnstico diferencial exhaustivo.
La ciruga suele reservarse para los pacientes con
complicaciones
o aquellos cuyo diagnstico no puede ser comprobada por
otros
medios.
La enfermedad sigue siendo y seguir siendo una amenaza grave
de salud pblica en todo el mundo.
Sigue siendo el gran imitador, la tuberculosis gastrointestinal.