Betabloquedores no selectivos

en Cirrosis Heptica
Cuando se acaba el beneficio?
Rolando Illescas Quiroz
HGUE
Marzo 2015

Objetivos
Revisar las recomendaciones de uso de
B-bloqueadores en pacientes cirrticos
Sealar posibles efectos adversos de
su uso
Revisar recomendaciones actuales de
uso apropiado de B-bloqueadores

AGENDA
Introduccin
Que se sabe del efecto deletreo de
los B Bloqueadores no selectivos en
cirrticos
Estudios actuales. La ventana
teraputica
Recomendaciones de expertos
Cuando NO usar betabloqueadores

AGENDA
Introduccin
Que se sabe del efecto deletreo de
los B Bloqueadores no selectivos en
cirrticos
Estudios actuales
Recomendaciones de expertos
Cuando NO usar betabloqueadores

Introduccin
En 1981, Lebrec y colaboradores,
realizaron el primer ensayo clinico en
pacientes cirrticos con sangrado
gastrointestinal, incluyendo 74 casos.
Este estudio document una reduccin
significativa en el resangrado en
pacientes en propranolol comparado con
placebo.
Desde entonces, el inters por parte de
los hepatologos acerca del rol de los Bbloqueadores no selectivos (NSBB) en la
reduccin de la hipertensin portal y sus
complicaciones se ha ido incrementando

N Engl J Med. 1981; 305:13714

 La capacidad de los NSBB para reducir el

riesgo de sangrado y primer sangrado, no
se reproduce en todos los pacientes que
reciben la droga, esto debido a su efecto
no es completo sobre la presin portal, el
cual solo en 1/3 de los pacientes es
suficiente para para prevenirlos (i.e.
disminucin en 20% del gradiente venoso
portal, o a menos de 12 mmHg).
Para medir esta respuesta se necesita la
medir presin venosa heptica.

 La incidencia de primer sangrado en

pacientes con cirrosis y vrices
esofgicas es de 12-15% al ao
(segn serie italiana).
A pesar de las mejoras en la terapia,
la mortalidad asociada al sangrado
variceal sigue siendo alta 15-20%.
La prevencin del primer sangrado
variceal, es considerada obligatoria.

 Varios ECA han confirmado que los NSBB son un

tratamiento efectivo en la profilaxis primaria del
sangrado variceal, confirmado por metanlisis

Ann Intern Med.1992 Jul 1;117(1)

 El rol en la profilaxis secundaria de sangrado

variceal tambin est establecido

HEPATOLOGY

Mecanismos
Hemodinmicos
Reduccin de resistencias
Circulacin Hiperdinmica
Gasto cardiaco incrementado
Flujo esplacnico aumentado

vasculares perifricas y
esplacnicas
Volumen plasmtico expandido
Incremento de resistencia intrahep

Mecanismos NoHemodinmicos
Ascitis, PBE, Sd Hepato-Renal, Encefalopata heptica, son
outcomes que se benefician del uso de NSBB
Abraldes et al documenta un efecto positivo preventivo
del uso de NSBB sobre desarrollo de ascitis, PBE y
encefalopata heptica
Hernandez Gea y colegas demuestran que en pacientes
con cirrosis compensada y varices grandes tratadas con
NSBB, aun una disminucin de >10% fue capaz de reducir
de manera significativa el riesgo de desarrollar ascitis y
otras complicaciones como ascitis refractaria y SHR
Estos hallazgos pueden sugerir que NSBB, en adicin a su
rol de proteccin en sangrado variceal, podran ser de
beneficio para otras complicaciones de hipertensin portal.

Probabilidad
acumulada de no
presentar sangrado
variceal

Juan G. Abraldes
HEPATOLOGY
2003;37:902-908

Ascitis

PBE

Encefalopata Heptica

Sobrevida

cualquier
primera
descompensaci
n

Sangrad
o

Asciti
s

Rpta
Hemodinmic
a

Conducta de actuacin

AGENDA
Introduccin
Que se sabe del efecto deletreo
de los B Bloqueadores no
selectivos en cirrticos
Estudios actuales
Recomendaciones de expertos
Cuando NO usar betabloqueadores

Hepatology,
Vol 52, N3,
Septiembre 2010
Centre de Recherche
Biomedicale
Bichat Beaujon,
Paris, France

Los Bb pueden tener un impacto negativo

en la sobrevida de pacientes con cirrosis
y ascitis refrectaria (CYAR).
Los Bb pueden limitar el incremento
compensatorio de gasto cardiaco,
sobre todo en las paracentesis de gran
volumen.
Objetivo: evaluar el efecto de la
administracin de Bb en la supervivencia a
largo plazo.
Estudio Observacional unicentrico de casos,
prospectivo, de pacientes CYAR, que
reciben o no Bb para prevencin de
sangrado TGI. Enero 2004 y diciembre
2008.
Tiempo de ingreso en el estudio: fecha de

Ascitis Refrectaria
International Ascites Club criteria:
Resistente a diurticos:
-No se estabiliza a pesar de tto :
espironolactona 400mg/da+ 160mg
furosemida/da+ Restriccin de sodio
90mEq/da.
Intratable por diurticos:
-El disturbio metablico no permite tratar con
diurticos o incrementar dosis:
-encefalopata inducida por diurticos,
hiponatremia (Na<125mmol/L), deterioro
renal Cr>1,5mg/dL, niveles de potasio
anormales (K 3 6 mmol/L)

Hepatology,
Vol 52, N3,
Septiembre 2010
-

Gnero, Edad, Peso

FRECUENCIA CARDIACA
PRESION ARTERIAL SIST
Presion arterial Diastlica
Causa de cirrosis (B, C , OH)
Score Child-Pugh
MELD score, MELD-Na Score
Presencia de HCC
Presencia de Vrices
Esofgicas
Presc. De Encefalopata
heptica
Diabetes
T Protombina, INR
Plaquetas conteo
Leucocitos
Cr
Disfuncin Renal
Na srico, K Srico
Bilirubina total, Albmina
srica

Tiempo de seguimiento: mediana 8m

(1-47)
Mediana Sobrevida: 10m (95%IC 812m)
Probabilidad de sobrevida:
41% a 1 ao (33-49), 28% a 2 aos
(20-36),
97 fallecidos: 50 sepsis (PBE 11

Hepatology,
Vol 52, N3,
Septiembre 2010

N=151, No-Bb=74, Bb=77. Genero

masculino 80,8%
Frecuencia de paracentesis similar
Fallecen : 63 pacientes en Bb, vs
34 en No-Bb
Mediana de Tiempo de sobrevida (IC
95%)
No Bb
20m(4,8-35.2)
Bb
5m (3,5-6,5),
Probabilidad de sobrevida: (IC al
95%)
A 1 ao: No Bb
76%)
Bb

64% a 1 ao (52-

A 2 aos: No Bb
Bb

45% (31-59%)
9% (0-19%)

19% (9-29%)

Factores
independientes
predictores de
muerte:
Presencia de HCC
Child C
Etiologas de Ascitis
R.
Tto con Bb

Predictores independientes de muerte en el anlisis multivariado de regresi

Estimado puntual e intervalo de confianza al 95%.

Discusin
Pacientes CYAR que reciben Bb tienen una mortalidad
significativamente mayor que los que no reciben Bb.
La media de sobrevida es 4 veces menor en el grupo Bb
vs el grupo No-Bb.
La media de supervivencia total fue 10 m, semejante a la
de estudios previos.
Etiologas de cirrosis, MELD y Child fueron semejantes.
La severidad de cirrosis fue semejante, aunque la
presencia de vrices fue diferente.
Los valores de HVPG fueron semejantes en ambos
grupos.
La bilirrubina ligeramente elevada en el grupo que recibe
Bb sugiere alguna diferencia en funcin heptica, pero
no pueden explicar la alta tasa de mortalidad observada
en el grupo Bb, al igual que la presencia de vrices.

Discusin
La TA baja en el grupo Bb podra explicar en parte la alta tasa
de mortalidad ya que se ha mostrado que es un predictor
independiente de muerte en pacientes con cirrosis y ascitis.
En este estudio el hallazgo de TA baja en pacientes con A.R.
esta en contraste con las observaciones en la mayora de
pacientes con cirrosis en quienes los Bb no tienen efecto en la
TA .

La relacin entre TA baja y riesgo de mortalidad

independientemente de la severidad de la cirrosis est por
determinar.

Discusin
El riesgo de muerte prematura en
pacientes con cirrosis y ascitis
refractaria es infraestimada por
MELD score.
El MELD score no puede usarse para
predecir mortalidad en este grupo de
pacientes.

Conclusin
El presente estudio muestra que el uso de Bb
no selectivos en pacientes con Cirrosis y
Ascitis Refractaria se asocia con una pobre
tasa de sobrevida y sugiere que estas drogas
deben ser contraindicadas en este grupo de
pacientes.
Este estudio muestra que el Score Child (y no
el MELD) es un factor predictivo de mortalidad
en pacientes con cirrosis y ascitis refractarias.

Hepatology Vol 53, n4 Abril 2

Hepatology Vol 53, n4 Abril 2

Anlisis retrospectivo
68 pacientes admitidos a UCI por sepsis severa o shock
Se compararon pacientes que justo antes de la admisin recibian Bb justo
antes de la admisin vs aquellos que no estuvieron recibiendo.
Los BB se descontinuaron durante el periodo de inestabilidad hemodinmica.
Los grupos fueron diferentes para varices esofgicas (92,3% en Bb vs
38,1%en no Bb).
No diferencias en score MELD, Child, MELD-Na, SOFA, SAPSII, TA a la admisin,
ni requerimiento de vasopresores durante su estancia en UCI.

Hepatology Vol 53, n4 2

Tendencia a menor FC en el grupo de Bb

(94lpm [78-117] vs 113lpm [90-125] p=0,07)
Mortalidad en UCI similar (57,7% Bb, vs 61,9% no
Bb)
El estudio muestra que los pacientes cirrticos
admitidos a UCI por sepsis o shock sptico no
requirieron vasopresores con mayor frecuencia, y
no tuvieron mayor mortalidad en UCI.
Entre los sobrevivientes de UCI, la tasa de
mortalidad a los 6 meses fue mayor en los
pacientes que recibieron Bb (54,5% vs 12,5%
p=0,03) en concordancia con los datos de Serst.

Hepatology Vol 53, n4 2

Los resultados sugieren que no hubo impacto

de los Bb en la mortalidad en UCI de los
pacientes cirrticos con sepsis o shock
septico.
Si existe un efecto deletreo por confirmar de
los Bb en pacientes con ascitis refractaria, es
poco probable que el mecanismo subyacente
del incremento en mortalidad sea debido a
una inadecuada respuesta hemodinmica a
la sepsis severa.

Gut July 2012

Vol 61 Suppl 2

Entre julio 2007

y diciembre
2010,
144 pacientes
consecutivos
en
Paracentesis
regular
Objetivo:
comparar
-Mortalidad

36
Propranolol
78
No propranolol

Mtodos
Medical University of Vienna
Anlisis Retrospectivo de 607 casos consecutivos,
pacientes Cirroticos -- primera paracentesis, entre los
aos 2006-2011.
Se Excluyen otras causas de ascitis, cardiovascular, IRC,
malignidad extraheptica, HTP no cirrtica.
Objetivos:
Estudiar la influencia del tto con NSBB sobre la incidencia de
PBE y el impacto de la PBE sobre el efecto NSBB sobre la
hospitalizacin y el tiempo de sobrevida libre de transplante.
(ajustado a Child y Presencia de vrices. Modelo de Cox.)
Incidencia de SHR e IRA pos dx de PBE

Supervivencia
libre de
transplante,
pacientes sin
PBE

Supervivencia
libre de
transplante,
pacientes pos
PBE

Corrige el
posible sesgo
Esto sugiereAjust
que, el
desarrollo
el efecto
de los
Ajust
varices
y
varices
y de PBE modula
NSBB sobre CPS
la sobrevida libre de transplante,
lo cual sustenta
CPS
anlisis de subgrupos adicionales

NSBB -> incremento en 58% de mortalidad

 Pos Dx de PBE, la duracion de hospitalizacin fue mayor en el

grupo NSBB vs no-NSBB
NSBB se asoci a menor tasa de sobrevida libre de transplante
pos PBE.
La tasa de Sndrome Hepato-Renal fue mayor en NSBB vs noNSBB

Todo lo anterior soporta la hiptesis de la ventana

terapetica de Krag et al., que define a la PBE
como el evento clnico que cierra esta ventana de
tratamiento con NSBB