UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTN TARAPOTO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

DISTOCIAS DEL PARTO

Catedra de Obstetricia
Profesor Responsable del curso: Manuel Isaac Prez Kuga

DEFINICION

Distocia,

del griego dustokia.

mal parto.

Parto anormal o difcil.

Eutocia,

del griego eutokia.

parto armonioso.

Parto normal.

Anormalidad en el mecanismo del parto que

interfiere con la evolucin fisiolgica del mismo.

CLASIFICACION
Distocias

Oseas

Distocias

de partes Blandas

Distocias

Fetales

Distocias

Ovulares

Distocias

Dinmicas

DISTOCIA PELVICA (estrechez plvica

o distocia sea)
Perturbacin del mecanismo del
parto ocasionada por alguna
reduccin
en
los
dimetros
plvicos o alteracin de la
conformacin del canal seo del
parto, lo que dificulta o impide el
pasaje del feto.
Desproporcin feto-plvica (DFP)

Simtrica

- D. del estrecho superior

- D. del estrecho inferior
- D. del estrecho medio

Asimtrica

Distancia sacrotiloidea: 9cm

leve: 8-9 cm
Moderada: 7-8 cm
Severa: < 6 cm

Distocia de tipo morfolgico

Pelvis anillada:
Solo si existe
estenosis del estrecho superior. El
feto luego de sortear la resistencia a
este
nivel
ya
no
encuentra
dificultades durante el parto.

DISTOCIA POR
GRADO DE
INCLINACION

CLASIFICACION

Pelvis canaliculada: Existe estenosis

en los 3 estrechos plvicos. El feto
encuentra dificultad para su paso a todo
lo largo del parto.

Pelvis infundibuliforme: Solo existe

estenosis del estrecho inferior. El feto
encuentra > resistencia a medida que
progresa en su descenso. Antropoide

ESTENOSIS DEL ESTRECHO SUPERIOR.

Se

diagnostica cuando:
Dimetro A-P es < o = 10 cm
Dimetro transverso < o = 12 cm.
Conjugado obsttrico < o =12 cm
Conjugado diagonal < 11,5 cm

Presentacin mvil, no encajada, en

una primigesta con embarazo a
trmino.

Dilatacin
que
progresa
lentamente y que no suele ser
mayor
de
5
cm,
y
moldeamiento de la cabeza
fetal con una gran bolsa Ruptura
prematura
de
serosangunea.
membranas, inefectividad de
las contracciones.
En casos severos que se dejan
evolucionar
puede
haber
ruptura uterina, produccin de
fistulas, infeccin intraparto,
trauma fetal y prolapso del
cordn.
Se suele dar hiperdinamia o
disdinamias.

el
pronstico
est
influenciado
por
las
variables que se sealan a
continuacin.
o
o
o
o

Tipo de presentacin.
Tamao y peso fetal.
Configuracin
de
la
pelvis.
Frecuencia e intensidad
de las contracciones
uterinas.
Modificacin
cervical
durante el trabajo de
parto.
Caractersticas
del
trabajo
de
parto

REDUCCIN DE LOS DIMETROS DEL ESTRECHO

SUPERIOR.

TRATAMIENTO:

administracin
de Oxitocina
en cualquier
reduccin
plvica

A no ser que la
cabeza fetal haya
sobrepasado el
punto de
obstruccin puede
ser fatal para el
feto y puede
romper el tero de
la madre.

ESTENOSIS DEL ESTRECHO MEDIO.

Dimetro transverso menor de 9cm
Espinas citicas muy prominentes.
Dimetro anteroposterior menor de 10 cm
Alteraciones en la concavidad del sacro.
Perdida de su incurvacin
Cuando la cabeza est en occpitoposterior, se puede intentar la rotacin digital para
colocar la cabeza fetal en un dimetro ms favorable para el descenso >> Cesrea
slo mediante un tacto vaginal hecho a trmino se pueden notar unas espinas
citicas prominentes. Durante el parto la distocia se manifiesta por detencin del
mvil a nivel del segundo plano de Hodge y al tacto se palpa una cabeza forrada
por las paredes vaginales.
Existencia de un segundo promontorio o falso promontorio, que ocasiona
irregularidades en la concavidad del sacro, lo que limita el dimetro A-P plvico
(pelvis en estante)
Aumento de su altura, por sacralizacin de la ltima vrtebra lumbar, que se
fusiona con el sacro, lo que alarga la parte posterior del estrecho medio, con
prdida de la incurvacin del sacro (pelvis de asimilacin).

ESTENOSIS DEL ESTRECHO INFERIOR.

Alteracin del dimetro anterior:

Dimetro bi-isquiatico menor de 8 cm, lo que por lo general se
acompaa de disminucin del ngulo subpubico.
Angulo subpubico menor de 90
ndice de Thoms menor de 15 cm (d. bituberoso mas d. sagital
superior)

Alteracin del tringulo posterior

Por anquilosis o fractura en ngulo recto de la articulacin
sacrocoxgea (coxis en anzuelo), lo que reduce el dimetro
anteroposterior del estrecho inferior.
Por proyeccin de la punta del sacro hacia arriba y adelante
(pelvis cifotica infundibuliforme), lo que disminuye el dimetro
anteroposterior y sagital del estrecho inferior.

DISTOCIAS MORFOLOGICAS ASIMETRICAS

Estos tipos de distocias e subclasifican segn la

distancia sacrocotiloidea, cuya dimensin
normal e 9 cm. Se habla, entonces de 3 tipos de
asimetra.

Asimetra leve: distancia

sacrocotiloidea=8-9 cm

Asimetra Moderada: distancia

sacrocotiloidea=7-8 cm

Asimetra Severa: distancia sacrocotiloidea

menor de 6 cm.

DISTOCIAS POR EL GRADO DE INCLINACION

Se evidencia por una pelvis infundibuliforme,
en la cual:
El estrecho superior es oval.
El dimetro promontopubiano esta
aumentado
El estrecho medio esta disminuido
El estrecho inferior es el ms reducido

Pelvis
ciftica

Por luxacin congnita de

cadera
Por anomala del hueso
iliaco.

Pelvis
lordtica

Pelvis
iliofemoral
doble

Se evidencia por una pelvis anillada,

en la cual:
El conjugado obsttrico esta
disminuido
El estrecho inferior esta
aumentado.

Pelvis cifotica

Pelvis
lordtica

ANOMALAS DE LA COLUMNA.

Las anomalas de la columna tipo hiperlordosis, hipercifosis y escoliosis

que aparecen al momento del nacimiento o se desarrollan durante el
crecimiento, tienden a producir deformidades secundarias de la pelvis

Son posibles pelvis lordticas, cifticas, escoliticas y combinaciones de

las mismas: cifoescoliticas, cifolordticas, etc.

Slo cuando estos cambios son pronunciados es que son capaces de

producir anomalas de la pelvis que ocasionen distocia.

Cuando uno de los Dimetros Oblicuos tienen

una diferencia de 1 cm o mas.

 Anamnesis
Inspeccin
De pie
acostada

Diagnstico Durante el
Embarazo
Examen de pelvis y canal del
parto:
a) Pelvimetria externa. Para
medir el conjugado externo de
Baudeloque

La apfisis espinosa de la 5 vrtebra

lumbar como vrtice superior, el punto
superior del surco interglteo como vrtice
inferior
y
las
espinas
ilacas
posterosuperiores o fosita naviculare como
vrtices laterales

b) Pelvimetria interna. se
recurre al clculo mediante el
conjugado diagonal, restndole
a ste 1,5 o 2cm en funcin de
la inclinacin de la snfisis del
pubis.
Si el conjugado obsttrico es
mayor de 10cm podemos
suponer que el estrecho
superior tiene un tamao
adecuado para un parto por va
vaginal.

Distancia entre la apfisis espinosa de la 5

vrtebra lumbar y el borde superior de la
snfisis del pubis. La media de esta distancia
est entre los 20 y los 22cm, y cuando es
inferior a 18cm debe sospecharse la existencia

Diagnstico Durante el
Embarazo
c) Pelvigrafa. Haciendo tacto para sentir la
concavidad del sacro, cara posterior del pubis. El
modelado de Sellheim para medir el ngulo
subpubiano.
Si se estima que ste es inferior a los 90 puede
orientarnos hacia una pelvis estrecha.

d) Radiografa pelviana. Que no se utiliza

mucho ahora.

Diagnstico Durante
el Trabajo de Parto
Lo ms importante es ver la presentacin mvil,
se determinamos que no va a encajar el
producto estamos haciendo el diagnostico de
desproporcin cfalo-plvica, utilizamos las
maniobras de Pinard y Muller
Palpacin (maniobra mensuradora de Pinard). es
til para evaluar el grado de compatibilidad
entre la cabeza fetal y el estrecho superior de
la pelvis materna (aplicable solo en
presentacin ceflica).

Para realizarla se aplican los dedos ndice y

medio de una mano sobre el borde superior
del pubis, mientras que con la otra se ejerce
presin desde el abdomen tratando de
introducir la cabeza fetal en la pelvis.

Leve cuando toca al pubis

Moderada

Severa cuando la cabeza choca con el

pubis

Grados de Desproporcin
Cefalo-pelvica
Palpacin mensuradora de Pinard

Tacto impresor de Mller: Con una mano

ubicada en el abdomen se trata de impulsar la
presentacin en el sentido del eje del canal,
comprobando con la otra mano mediante tacto
vaginal se identifique que la sututra sagital de la
cabeza fetal transponga el plano e ingrese al
estrecho superior.

PRONOSTICO

ESTRECHO SUPERIOR
Conjugado Obsttrico.
Grado I: 9,5 y 10 cm.
(viable)
Grado II: 8,5 y 9,5cm.
(cesrea)
Grado III: Menor a
8,5cm, pelvis
quirrgicas. (cesrea)

ESTRECHO MEDIO
Ms frecuentes en
comparacin con las
anteriores.
Frceps o Cesrea.
Causa ms frecuente de
detencin de cabeza
fetal en transversa.

ESTRECHO INFERIOR
Suele acompaarse de
la del plano medio.
Episiotoma
mediolateral.
Dimensiones del
triangulo posterior y
dimetro
intertuberositario.

MANEJO
Sea cual fue la conducta, en todos los casos es imprescindible la presencia del
neonatlogo en la sala de partos:
Cesrea: En general, cuando existe diagnstico confirmado de DFP
(desproporcin-feto plvica) absoluta, el tratamiento de eleccin es la cesrea:

Si el diagnostico de DFP absoluta se realiza durante el CPN se procede a la

cesrea programada, hospitalizando a la gestante 1-2 semanas antes de la
FPP para reunir todos los requisitos preoperatorios.

El diagnstico de DFP se realiza durante el parto, debe procederse a la

cesrea de urgencia.

Parto de prueba: Slo est indicado en casos de pelvis lmite, con feto
promedio en buena presentacin (ceflica) y buena dinmica uterina.

DISTOCIAS DE LA
CONTRACCION UTERINA

Es toda alteracin del curso del parto provocada

por anomalas en las caractersticas de la
contraccin uterina, lo que complica la evolucin y
el pronstico del parto, as como la vitalidad fetal.

CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS DE LA

DISTOCIAS UTERINAS

Distocias cuantitativas: se denomina as,

cuando se alteran los parmetros medibles
o cuantificables de la contraccin uterina.

Distocias cualitativas: se denomina as,

cuando hay una alteracin del T.G.D u
origen de la onda contrctil.

DISTOCIAS DINMICAS
DISTOCIAS CUANTITATIVAS
Afectan la frecuencia, la intensidad o el
tono uterino.
PARAMETROS CUANTITATIVOS DE LA CONTRACTILIDAD
UTERINA Y SUS ALTERACIONES EN EL TRABAJO DE
PARTO
PARAMETRO
VALOR
CUATITATIV
O

NORMAL

AUMENTO

DIMINUCIN

Frecuencia
(10 minutos)

3a5

Taquisistolia

Bradisistolia

Intensidad
(en mm Hg)

30 a 50

Hipersistolia

Hiposistolia

Duracin

40-60 seg.

Hipercronosia

Hipocronosia

Tono
(mm Hg)

8 a 12

Hipertona

Hipotona

Actividad

120 a 250

DISTOCIAS CUANTITATIVAS

HIPODINAMIA
Es la asociacin de hiposistolia con bradisistolia
Intensidad de contracciones < 25 mm Hg.
Frecuencia < 2 en 10 minutos.
Actividad uterina < 90 UM.
HIPODINAMIA PRIMARIA
Desde comienzo del trabajo de parto.
HIPODINAMIA SECUNDARIA
Aparecen luego de un periodo de contracciones
uterinas normales o exageradas

DISTOCIAS CUANTITATIVAS
HIPODINAMIA PRIMARIA

DX: Clnica + Tp
Disminuye la excitabilidad y contractilidad del miometrio. excesivamente largo y
lento.
Retrasa el inicio del parto.
Manejo:
Mantener desocupada vejiga y
Causa:
Factores funcionales:
recto
Inhibicin psicgena (temor,
ansiedad), por aumento de la
secrecin de noradrenalina que
inhibe la dinmica uterina.
Inhibicin refleja ( debido a replecin
vesical o rectal)
Cuello inmaduro
Intervalo intergensico muy corto.
Factores Mecnicos:

Desarrollo atpico de la musculatura

uterina

Lesiones uterinas ( leiomiomas,

adenomiosis, etc.)

Sobredistensin Uterina
(polihidramnios, gestacin mltiple)

Induccin endovenosa con

oxitocina
mediante bomba de infusin
continua, iniciando tratamiento
con dosis bajas(0.5-1mu/min. con
incrementos en proyeccin
aritmtica cada 20-30 min. dosis
respuesta

Que la paciente adquiera

posicin decbito lateral

DISTOCIAS CUANTITATIVAS
HIPODINAMIA SECUNDARIA
DEFINICIN

ETIOLOGIA

MANEJO

cansancio muscular uso de oxitocina, si no se encuentra

Son
frecuentes
en con agotamiento de un factor obstructivo
partos
difciles
y fibra muscular .
Descartar que exista desproporcin
prolongados y suelen obstculo por debajo
plvico fetal
aparecer al final del del segmento uterino ,
periodo de dilatacin o como masas.
El tratamiento es etiolgico.
en el expulsivo (por
Se identifica la causa para corregirlo:
si es por obstruccin se debe realizar
agotamiento
cesrea, si es por administracin
muscular).
inadecuada de oxitocina se deben
suprimir y colocar a a la paciente en
Mal presentacin fetal decbito lateral.
no diagnosticada
rehidratacin y administracin de
soluciones antes de volver a
perfundir oxitocina.
de
origen
Distocia
plvico
Rigidez de crvix

Cansancio muscular
o
b
s
t

c
u
l
o
s

Mal presentacin fetal

DISTOCIAS CUANTITATIVAS

HIPERDINAMIA
Se caracteriza por contracciones muy intensas
hipersistolia con taquisistolia y/o hipertona.
Intensidad de contracciones > 50 mm Hg.
Frecuencia > 5 en 10 minutos.
Actividad uterina > 250 UM.
Tono uterino > 12 mm Hg.

HIPERDINAMIA PRIMARIA
Desde comienzo del trabajo de parto.
HIPERDINAMIA SECUNDARIA
Despus de haber empezado un trabajo de
parto normal.

DISTOCIAS CUANTITATIVAS
HIPERDINAMIA PRIMARIA:
DEFINICIN

Se presenta desde
el inicio del
trabajo de parto

ETIOLOGIA

MANEJO

Excitabilidad
aumentada
de
los
centros nerviosos del
tero.

decbito lateral (el

tono uterino disminuye
y las contracciones se
hacen
menos
frecuentes )

Aumento
de
secreciones
neuroendocrinas
oxitocina

las tero espasmolticos

de tero paralizantes

Contextura vigorosa
del musculo uterino

Aumento de
secrecin de
oxitocina

Aumento en la
intensidad y
frecuencia de las
contracciones

Si
es
iatrogenia
disminuir
o
interrumpir
la
administracin
del
frmaco responsable

Dx.
Sucesin de
contracciones casi sin
reposo y sin relajacin=
Precipitacin del parto

Complicacin:
Hipoxia, Anoxia fetal,
Atona uterina con la
consecuente hemorragia

HIPERDINAMIA SECUNDARIA:
DEFINICIN
Se
presenta
despus del inicio
adecuado de parto
con
posterior
hipoactividad
uterina.

ETIOLOGIA

MANEJO

Obstculos mecnicos
que se oponen al paso
del feto: presentaciones
anormales,
malposiciones
tumor
previo.

descartar patologas
concomitantes
(desproporcin plvico
fetal,
desprendimiento
prematuro de placenta,
cesrea
en
ambos
casos)

Iatrognica

la administracin de cambio de posicin de

dosis inadecuada de la parturienta a decbito
oxitocina
o lateral
prostaglandinas.
Retirar la oxitocina si
existe sobredosis.
tero inhibicin con
beta
simpaticomimticos, el
mas
usado
es
la

Factores
obstructivos

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE (TGD)

Es la onda contrctil normal, se

caracteriza por tener como su
nombre lo indica un TGD, consta
de tres componentes:

1. Propagacin descendente

2. Duracin mayor en el fondo

3. intensidad mayor en las partes

altas del tero

DISTOCIAS DINMICAS
DISTOCIAS CUALITATIVAS
Afectan el TGD o el origen de la onda
contrctil.

PARAMETROS CUALITATIVOS DE LA CONTRACTILIDAD

UTERINA Y SUS ALTERACIONES EN EL TRABAJO DE
PARTO
PARAMETRO
T.G.D.
ALTERACIONES
CUALITATIVO
Intensidad

De Fondo Uterino
hacia

Parcial
Incoordinacin Uterina

Propagacin
Duracin

Inversin del T.G.D.

Total

Segmento

De 1er. Grado (2
marcapasos)
De 2. Grado (3 o ms marcapasos)

Inversin total de
gradientes

Inversin de la gradiente
de intensidad

Las ondas contrctiles

comienzan y son mas
intensas y duraderas en
la parte inferior del
tero, propagndose en
forma ascendente al
resto del tero.

Las gradientes de
duracin y propagacin
son normales, pero no la
de intensidad, que es
mas frecuente en el
segmento inferior, por lo
que al contraerse tiende
a distender al cuerpo
uterino y a cerrar el
crvix, por lo que el
parto se prolonga

% la dilatacin no
progresa y el parto se
prolonga

Inversin de gradientes
de propagacin y
duracin
Las ondas se inician en
la zona inferior del tero
(onda ascendente) y
duran mas en el
segmento inferior del
cuerpo. En cambio la
gradiente de intensidad
se conserva normal con
sentido descendente.
Debe sospecharse
cuando el parto no
progresa de una
dinmica normal.

INVERSION DE GRADIENTES

INCOORDINACION UTERINA
1. Incoordinacin de primer

grado
Intervienen solo dos marcapasos del
tero
Funcionan independientemente
Cada marcapaso tiene ritmo diferente
Las contracciones son asincrnicas

INCOORDINACION UTERINA
2. Incoordinacin de 2 grado o

Fibrilacin uterina

Adems de los dos marcapasos

normales funcionan nuevos
marcapasos que originan ondas que se
activan en forma desordenada y
asincrnica.
Ineficaz para dilatar el cuello,
conllevando a la prolongacin del parto
Colicky Uterus Contracciones
espasmdicas

ANILLOS DE CONTRACCION UTERINA

Zonas anulares del tero que

se contraen fijando al feto e
impidiendo su desplazamiento
mientras que el segmento y el
cuello se mantienen flcidos
por debajo del anillo.

El parto se prolonga pues la

dilatacin cervical se hace
mas lenta y el feto no
progresa, siendo la cesrea la
nica solucin posible.

DISTOCIAS DINMICAS
Cualitativas

DIAGNSTICO CLNICO DIFCIL:

Monitorizacin del parto con Tocodinammetro.
Sospecha la Inversin del TGD o distocia cervical

activa, al practicar el tacto vaginal durante una

contraccin, no se experimenta la sensacin de
abombamiento de las bolsas o el apoyo de la
presentacin sobre el cervix.
Sospecha de Incoordinacin ante la taquisistolia con

contracciones de distinta duracin e intensidad.

COMPLICACIONES DE LA
CONTRACTILIDAD UTERINA

Trabajo de parto estacionario o

prolongado

Trabajo de parto acelerado

Ruptura uterina

Sufrimiento fetal

DISTOCIAS DE POSICIN,
SITUACIN, Y
PRESENTACIN FETAL

TOCIAS DE POSICIN, PRESENTACIN Y SITUACIN FE

Clasificacin:
Distocias de posicin de la cabeza fetal
(posiciones anormales):
-Occpito-transversa persistente.
-Occpito-posterior persistente.
-Occpito-sacra persistente.
-Occpito-anterior o posterior altas.
Situaciones anormales:
-Situacin transversa.
-Situacin oblicua.
Presentaciones anormales:
- Presentaciones ceflicas deflexionadas :
De cara
De frente.
De bregma.
- Presentacin podlica.

DISTOCIAS DE POSICIN DE LA CABEZA

FETAL
NOMENCLATURA

1.

OCCPITO-TRANSVERSA PERSISTENTE
Occpito-Ilaca-Transversa detenida o
Detencin en transversa

En el curso del parto de una

presentacin ceflica de vrtice, no se
produce la rotacin interna, de
modo que la cabeza fetal alcanza el
estrecho medio en posicin transversa.

La presentacin no desciende y queda

detenida a una altura de C-0 C-1 (II o
III plano de Hodge), con lo cual el parto
se detiene con la dilatacin cervical
completa.

P.R es el occipital fetal (Occpito-llaca = OI), siendo

posibles 2 variedades, de posicin. OIIT (O-3) y OIDT
(O-9).

MANEJO
ETIOLOGA
- Desproporcin Cfalo
Plvica (DCP)
- Disfuncin o Inercia Uterina.
- Pelvis androide o
platipeloide.
-RPM

DIAGNSTICO
sospecha : TdP prolongado por falta
de descenso de la cabeza fetal.
TV :se perciben ambas fontanelas , y
la sutura sagital coincidente con el
dimetro transverso de la pelvis.

Reevaluacin plvica y fetal

El manejo depende del motivo de la
detencin:
- Si existe DCP o pelvis anormal:
cesrea.
- Si la pelvis es normal y existe
disfuncin uterina: oxitocina, que
mejora la dinmica uterina y
favorece la rotacin y el descenso.
Si corregida la causa no progresa en
dos horas actualmente se prefiere la
cesrea.

NOMENCLATURA

2. OCCPITO-POSTERIOR PERSISTENTE
Occpito-Ilaca-Posterior persistente
El occipital, en lugar de rotar hacia
delante
(rotacin interna), lo hace hacia
atrs.

el occipital y el dorso fetal quedan en

posicin posterior, prolongndose la
fase de desaceleracin y el perodo
expulsivo.
Incidencia: 5-10%

P.R es el occipital fetal (Occpito-llaca = OI),

posible 2 variedades, de posicin: OIIP (O-5) y
OIDP (O-7) .

ETIOLOGA
Estrechamiento del plano
medio de la pelvis, con
paredes convergentes
(pelvis antropoide, androide
y platipeloide)
Multparas con partes
blandas flcidas.
Fetos pequeos.
DCP.

DIAGNSTICO
Sospecha: Existe un TdP
prolongado.
TV : perciben ambas
fontanelas, con la fontanela
mayor dirigida hacia delante
y la sutura sagital
coincidente con uno de los
dimetros oblicuos de la
pelvis materna.

MANEJO
Reevaluacin plvica y fetal:
- Si no existe DCP. expectacin. Evaluar TdP. Si
evoluciona hasta dilatacin completa existen 2
posibilidades:
El occipital fetal rota hacia delante (50%),
quedando convertida en OIA, con lo cual el parto
evoluciona espontneamente.

El occipital fetal rota hacia atrs, hasta colocarse

en OIP. Entonces, el perodo expulsivo se prolonga
(peligro para el feto) y la cabeza fetal se
desprende "mirando al techo", dilatando
enormemente al perin, lo que hace necesario una
episiotoma amplia.

Si el TdP no progresa o hay dificultades:

cesrea.

PRESENTACIONES CEFLICAS DEFLEXIONADAS

Ocurren cuando la cabeza fetal ingresa al canal del parto adoptando una actitud anormal.

Las presentaciones deflexionadas ocurren cuando falla el movimiento de flexin, de modo

que la cabeza fetal ingresa al canal del parto en una actitud de mayor o menor extensin
("deflexin"), con lo cual el mentn se aleja de pecho en mayor o menor proporcin.

Segn el grado de deflexin se consideran 3 variedades de presentacin deflexionada:

Presentacin de bregma: deflexin mnima o

de I grado
Presentacin de frente: deflexin parcial o de
II grado
Presentacin de cara: deflexin mxima o de
III grado.

CARACTERSTICAS GENERALES (EN COMN)

La cabeza fetal adopta una actitud de deflexin (extensin) ms o menos notable

(anomala de actitud).
En la mayora de casos el dorso fetal se halla hacia atrs, es decir, son
dorsoposteriores (anomala de posicin). Durante el desprendimiento la cabeza del
feto sale "mirando al techo".
Trae consigo una serie de riesgos matemos y fetales, por lo que en algunos casos
puede estar indicada la cesrea.

COMPLICACIONES

Cualquier tipo de presentacin deflexionada puede ocasionar los siguientes efectos:

Efectos
sobre la
madre:

TdP prolongado.
Dilatacin incompleta
Inminencia de ruptura uterina:
anillo de BandI
Ruptura uterina
Agotamiento materno
RPM
Distocias del cordn.

Efectos
sobre el
feto:
Falta de descenso del polo de presentacin.
- Mala actitud de presentacin.
- Fenmenos plsticos (deformacin de la cabeza
fetal)
Deformaciones varias.
Caput succedaneum.
Cefalohematoma.
Trauma obsttrico.
Hemorragia intracraneal.
SFA, hipoxia cerebral, depresin del SNC.
Sndrome de aspiracin de lquido amnitico.

PRESENTACIN DE BREGMA
Presentacin militar, indiferente o sincipital.

Frecuencia: 0,01 % (muy rara)

ETIOLOGA
Ms frecuentes
las causas fetales
(85%): feto
macrosmico,
braquicefalia,
alteraciones y tumores
de la columna cervical

la cabeza fetal aborda el canal del parto en actitud neutra (deflexin de I grado), con lo cual:
- La parte ms adelantada de la presentacin es la fontanela bregmtica.
- El occipucio y la frente fetal se encuentran a un mismo nivel en la pelvis materna.
- La cabeza fetal se desplaza por el canal plvico ofreciendo su dimetro occpito-frontal (que
mide 12 cm), cuya circunferencia mide 34 cm.

NOMENCLATURA

DIAGNSTICO

TdP prolongado, patrn de

contracciones intensas y frecuentes
P.R es la fontanela bregmtica o mayor
(Bregmo-Ilaca = BI). Tericamente son
SOSPECH (hiperdinamia). O cuando la
presentacin no desciende
A
posibles todas las variedades de posicin
normalmente.
que, en orden decreciente de frecuencia son:
BIIA, BIDA, BIIT, BIDT y BIP (todas
dorsoposteriores).
Las variedades dorsoanteriores muy raras.

se identifica la fontanela bregmtica, en

la cual convergen la sutura metpica (hacia
delante), la sutura sagital (hacia atrs) y
TV las suturas frontoparietales (hacia los
lados). Es decir, las suturas convergen en
forma de cruz hacia la fontanela mayor.

no aporta
mayores datos.
EX.
ABDO En caso de
M
duda: ecografa

MECANISMO DE
TdP
-Acomodacin al
estrecho superior:
deflexin y modelaje.
-Descenso y encaje:
progresin a frente o
vrtice.
-Acomodacin a
estrecho inferior: rota a
frontopbica.
-Hipomoclio: glabela.

FENMENOS
PLSTICOS

Compresin y
deformacin en
torre.

MANEJO
Reevaluacin plvica y fetal:
- Si existe DCP u otro factor que impida el parto
vaginal: cesrea.
- En caso contrario: prueba de TdP bajo
expectacin armada (buscando signos precoces
de SFA o inminencia de ruptura uterina), con
episiotoma amplia pues en la mayora de casos
la cabeza se flexiona en forma espontnea y
termina como una presentacin de vrtice.
- Si persiste, el parto puede transcurrir
normalmente y el desprendimiento de la cabeza
se produce como en las occpito-posteriores.
Pronstico

y complicaciones:
- Trabajo de parto ms prolongado que de vrtice.
- Intervencionismo (en el 15% por
agotamiento materno)
- Mortalidad fetal: 8-15%.

PRESENTACIN DE FRENTE
Ocurre cuando la cabeza fetal aborda el canal del parto
en una actitud de deflexin parcial (II grado), con lo
cual:
- La parte ms adelantada de la presentacin es la
frente fetal.
- La cabeza del feto se desplaza por el canal plvico
ofreciendo su dimetro mayor, que es el occpitomentoniano (13.5 cm), cuya circunferencia mide
36 cm.

Sinonimia: presentacin semideflexionada.

Incidencia: 0.03-0.05% (muy rara y distcica).

Etiologa
- Causas maternas:
multiparidad (75%), vicios
plvicos(20%)
- Causas fetales: macrosoma,
DFP.
- Causas ovulares: PP. distocia
de lquido amnitico.
Nomenclatura:
P.R es pirmide de
la nariz fetal
(Naso-Iaca=NI).
Son posibles las
siguientes
variedades de
posicin: NIA,
NIIA, NIIT, NIDA,
NIDT, NIDP y NIP.

Diagnstico:
-Examen abdominal: similares a los
descritos para la presentacin de cara,
pero menos prominentes. La tercera
maniobra revela una prominencia no
tan exagerada.
-TV: se pueden palpar la fontanela
mayor, sutura metpica (frontal),
cejas y nariz.
Diagnstico diferencial: Para
diferenciacin de las otras
presentaciones deflexionadas se
comprobar que es imposible palpar
la fontanela menor (presentacin de
bregma) o alcanzar el mentn
(presentacin de cara).

Manejo: Reevaluacin plvica y fetal:

- Si existe DCP u otro factor que imposibilite la va
vaginal: cesrea
-En caso contrario: expectacin pues en un 50%
de casos la presentacin de frente se convertir
en una de vrtice (por flexin de la cabeza fetal),
o en una de cara (por extensin), que se
manejarn de acuerdo a lo establecido.

PRESENTACIN DE CARA

Constituye el grado mximo de las

presentaciones deflexionadas.
Incidencia: 0,19% .
Predominan las que se presentan en la
evolucin del TdP.
El feto aborda el canal del parto con la
cabeza en actitud de extensin mxima
(deflexin de III grado) :
- La parte ms adelantada de la
presentacin es la cara del feto.

- La cabeza fetal se desplaza por el canal plvico ofreciendo su dimetro

submentobregmtico (9,5 cm).
- El permetro de la presentacin mide 34 cm.
- Hipomoclio: Regin Submentoniana.

PRESENTACIN DE CARA
Etiologa: predomina la DCP.
Nomenclatura: P.R es el mentn
fetal (Mento-Ilaca = MI). Las
variedades de posicin, en orden
decreciente de frecuencia son:
MIDP, MIIA, MIDA y MIIP

DIAGNSTICO
-Exploracin abdominal: se constatan tres
signos caractersticos:
Occipucio fetal muy
prominente al mismo
lado del dorso fetal.
Signo del hachazo
de Tarnier:
escotadura palpable
entre el dorso y el
occipital fetal.
Los LCF se perciben
con mayor claridad
en la zona opuesta al
dorso fetal.
-TV: con dilatacin suficiente puede identificarse el
mentn, boca, nariz, mejillas y rbitas.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

Presentacin podlica: La
posibilidad de confundir la
boca con el ano fetal se
evita teniendo en cuenta
que el dedo pueden
introducirse en la boca,
donde se tactan las
crestas dentarias y la
lengua (a veces se
perciben los movimientos
de succin fetal). En
cambio, no es fcil
introducir el dedo en el
ano fetal.
Fenmenos plsticos: Aspecto
cara y dolicocefalia transitoria.

MECANISMO DEL
PARTO
Acomodacin al estrecho
superior: cabeza se
deflexiona de 13,5 a 9,5
cm.
Descenso y encaje: lento
y dificultoso.
Acomodacin al estrecho
inferior: rota a
mentopbica en anterior
Desprendimiento:
mediante movimiento de
flexin.
horrible de la

MANEJO

Reevaluacin plvica y
fetal. El diagnstico
debe ser precoz y
preciso:
- Si existe DCP u otro
factor que imposibilite
la va vaginal: cesrea
- En caso contrario:
manejo expectante, con
monitorizacin estricta.
Evitar maniobras
correctoras.
La conducta depende
de cmo evoluciona
la variedad de
posicin:

Va vaginal (80%)
cuando es mentoanterior y se renen las
siguientes condiciones:
Pelvis ginecoide
Ponderado fetal: 2.5003.000 g.
Feto en buenas
condiciones
Dinmica adecuada
Cesrea (20%): en las siguientes condiciones:
Mento-posterior (parto vaginal es imposible)
TdP disfuncional
Incompatibilidad cfalo-plvica
Sufrimiento fetal agudo.
Cesareada anterior.

PRESENTACIN PODLICA
Presentacin de nalgas o pelviana: el feto, en situacin
longitudinal, pone su polo podlico en relacin con el estrecho
superior de la pelvis materna, de modo tal que se desplaza
por el canal del parto ofreciendo su dimetro bitrocantreo
(que mide 9,5 cm)

Incidencia: 3-4% del total de gestaciones a trmino. Es la

presentacin anormal ms frecuente y la segunda en
frecuencia luego de la presentacin ceflica de vrtice.

Predomina en multparas. La incidencia se

incrementa con la prematuridad y disminuye a medida
que aumenta la EG.

VARIEDADES
Segn la actitud que adoptan los miembros
inferiores del feto:

Podlica completa o pies ms

nalgas (5-10%): el feto se halla en
actitud de flexin universal.

El feto est "sentado en cuclillas sobre

el estrecho superior), de tal forma que
las nalgas y los pies ocupan estrecho
superior.

Podlica incompleta (90-95%):

puede adoptar varias modalidades,
dependiendo del elemento que se
ofrece al estrecho superior de la
pelvis.

Podlica incompleta (90-95%):

Modalidades:

Doble
pie

Doble
rodilla

FACTORES DE RIESGO
Causas maternas:
- Pelvis estrecha o
asimtrica.
- Multiparidad (flacidez
tero-abdominal).
- Tumor previo (uterino o
yuxtauterino).
- tero anormal: arcuato,
septado, unicome, etc.

Causas Fetales
-- Prematuridad.
Embarazo mltiple.
Hidrocefalia,
anencefalia.
Macrosoma fetal
Feto pequeo
Feto muerto

NOMENCLATURA
El punto de referencia es el sacro fetal (Sacro Ilaca=SI). Son posibles 8 variedades de posicin:
Posiciones derechas: SIDA. SIDP, SIDT
- Posiciones izquierdas: SIIA. SIIP, SIIT.
Posiciones directas: SIA, SIP.
Las variedades de presentacin podlica ms
frecuentes son SIIA y SIDP.

Causas Ovulares
- Placenta previa.
- Polihidramnios.
- Distocias del cordn.

DIAGNSTICO
El diagnstico definitivo se establece al comienzo del TdP.

Examen abdominal: palpacin mediante las maniobras de Leopold

revelar:

1 maniobra: el F.U. est ocupado por el polo ceflico: duro, liso y

pelotea.

2 maniobra: confirma la situacin y posicin fetal(1).

3a maniobra: la regin hipogstrica materna est ocupada por el

polo pelviano: voluminoso, irregular, blando y poco mvil (2).

4" maniobra: confirma la presencia del polo pelviano y su altura de

presentacin.

Mediante auscultacin :los LCF con mayor claridad en la

zona supraumbilical materna (3).

TV: si existe TdP y dilatacin suficiente, es posible palpar el polo

de presentacin, cuyos componentes varan segn el tipo de
podlica:

-En la podlica completa se palpa un polo de presentacin blando,

constituido por las nalgas, el sacro irregular con sus apfisis
espinosas, el surco interglteo, ano, genitales externos y pies del
feto.

Exmenes
auxiliares: la
ecografa
fetal confirma
la
presentacin
podlica.

COMPLICACIONES
Enervamiento de los hombros
(tratamiento: maniobra del sube y
baja).
Extensin de los brazos hacia
arriba (tratamiento: maniobras de
rotacin)
Retencin de la cabeza ltima (lo
ms frecuente y peligroso;
tratamiento: maniobra de Bracht,
Mauriceau, Rodamiento, Frceps
Piper).
Escape de los miembros inferiores
(tratamiento: tratar de retenerlo en la
vagina hasta completar la dilatacin).

MANEJO PRENATAL
Hasta las 32-34 semanas la presentacin
podlica se considera todava fisiolgica.
Luego, su existencia obliga a investigar su
posible causa a fin de establecer precozmente
el manejo y pronstico. Toda gestante con
podlica persistente en 3 o ms controles
deber ser hospitalizada a las 38 semanas.

MANEJO
Cesrea:
En el momento actual, la va de eleccin para la
atencin de todos los partos podlicos es la
cesrea, a menos que se encuentre en perodo
expulsivo.
"La evidencia demuestra que la operacin cesrea,
en el podlico a trmino, es un mtodo que reduce
significativamente la mortalidad y morbilidad
perinatal".

PRONSTICO
Pronstico materno: generalmente es bueno, siempre y cuando:
La intervencin se realice en ambiente quirrgico.
Las condiciones se cumplan y transcurran en forma irreprochable.
Pronstico fetal:
La mortalidad fetal global de 25%, en comparacin con el 2,6% de las
otras presentaciones.
La tasa de mortalidad perinatal es por lo menos 5 veces mayor que el
parto de vrtice.
Las principales causas de muerte son:

Asfixia.
Traumatismo craneal (13,7%).
Muerte sbita por inhibicin cardaca (estiramiento brusco del
cordn).
Las lesiones en rdenes de frecuencia son:
Hemorragia traumtica: 43,4%
Lesionesmedulares y vertebrales:20,6%(cabeza de hiperextensin)
Osteodiastasis occipital (por presin de
cabeza)
- la En
general, el riesgo aumenta cuanto menor
Parlisis: Erb y nervio facial.
tamao y peso, y con la nuliparidad, y con las
Traumatismos musculares y/o rganos.presentaciones de pies.

SITUACIN TRANSVERSA Y OBLICUA

Situacin transversa :el eje

mayor del feto es perpendicular
al eje longitudinal de la madre.

Situacin oblicua :el eje mayor

del feto forma un ngulo de unos
45 en relacin al eje
longitudinal de la madre. La
situacin oblicua es inestable y
por lo general se convierte en
transversa en el transcurso del
parto.

En ambos casos la cabeza del feto es la que determina la posicin (derecha

o izquierda).
En ambas situaciones, la parte del feto que se relaciona con el estrecho
superior de la pelvis materna es el hombro, razn por la cual tambin se le
conoce como "presentacin de hombro" o "presentacin de acromion".
Ambas situaciones son distcicas por excelencia, pues no pueden cumplir
con el proceso de acomodacin para el parto, imposibilitndose el parto por va
vaginal.
Incidencia: 0,3-0,5% del total de partos a trmino (2% a las 32 semanas).

NOMENCLATURA

El punto de referencia es el acromion fetal

(Acromio-Ilaca = AI), en tanto que la cabeza
fetal es el elemento que determina la posicin:

- Son posibles dos posiciones: derecha (AID) e

izquierda (AII) segn en que flanco de la madre se
halle la cabeza fetal.
- Para cada posicin son posibles 4 variedades,
que se definen solas:

Dorsoanterior (DA), es la ms frecuente,

Dorsoposterior (DP).

Dorsosuperior (DS).

Dorsoinferior (DI).

En consecuencia, son posibles 8 variedades de

posicin:
Izquierdas: AIIDA, AIIIDP, AIIDS. AUDI,
Derechas: AIDDA, AIDDP, AIDDS, AIDDI.

DIAGNSTICO
Examen abdominal: inspeccin
llama la atencin la forma del
abdomen materno, cuyo eje
transverso es muy pronunciado.
Maniobras de Leopold se
encuentra:
- 1maniobra: AU menor que la
EG y ausencia de polo fetal en el
fondo uterino.
-2 maniobra: se perciben los dos
polos fetales, uno en cada flanco
materno.
- 3 y 4 maniobras: ausencia de
polo fetal.

Manejo del Parto

El parto vaginal en situacin transversa es
imposible.
La conducta indicada en todas las gestaciones con
feto nico en transversa es la cesrea
programada en fecha cercana a la FPP, o por
cesrea de emergencia en los casos en que se
ha iniciado el TdP.

Pronstico
- No permitir el TdP pues e|
riesgo materno aumenta
considerablemente.
-Si se abandona el caso: ruptura
uterina
- Aumento de la tasa de
morbimortalidad matemoperinatal.

DISTOCIA
DE
ANEXOS
DEL CORDN
DE PLACENTA
DEL AMNIOS

1. DISTOCIA FUNICULAR O DEL CORDN

Toda situacin anatmica y/o posicional que conlleva riesgo de

trastorno de flujo sanguneo de los vasos umbilicales.

PROLAPSO DE CORDN

Procbito de cordn

Prolapso de cordn

Procidencia de cordn

ETIOLOGA
Factores maternos
Desproporcin feto placentaria
Tumores de crvix uterino
Multiparidad

Factores fetales
Prematuridad
Gestacin mltiple
Presentaciones y situaciones anormales.

Factores anexiales
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
Ruptura prematura de membranas
Polihidramnios
Cordn largo

DIAGNSTICO
Se sospecha de toda gestante que
presente alguno de los factores
etiolgicos.

TV: Se percibe el cordn delante de la

presentacin con membranas integras
o rotas.

LCF: en todos los casos es importante

auscultar los latidos cardiofetales, para
confirmar la vitalidad del feto.

Prolapso de Cordn - Manejo

3)
2) Disponer
Evitar
la compresin
de un equipo
del
decordn
Cesarea
hasta
de que
1) Determinar:
Madurez
Urgencia
ocurra
el parto
por cesarea:
fetal
Viabilidad
Elevacin
con fetal
los dedos de parte fetal
Anomalas
fetales
Elevacin
4)
Realizar
ladecesarea
laanatmicas
pelvisdematerna
emergencia
Llenado de la vejiga materna
5) Tiempo de resolucin : < 20 minutos

CIRCULAR DE CORDN
FACTORES DE RIESGO
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO

CIRCULAR SIMPLE: se procede a

rechazar el cordn por encima de los
o por delante
de la cabeza,
hombros
EXCESIVA
MOVILIDAD
DEL
sosteniendo
FETO la presentacin para evitar
Por
lo desprenda
general seviolentamente
diagnosticay
que se
ajuste el cordn.
durante
el parto, luego del

EXAGERADA LONGITUD DEL

desprendimiento de la cabeza
EnCORDN
caso de CIRCULAR AJUSTADO,
fetal.
que se dificulte esta maniobra, o de
doble o triple, se procede a la
circular
POLIHIDRAMNIOS
seccin del cordn entre dos pinzas,
terminando rpidamente el expulsivo.

ANOMALAS DE LA LONGITUD
Longitud normal: 40 60 cm.
Cordn corto: (<20 cm) limita el
descenso de la presentacin fetal
durante el expulsivo, condicionando
alteraciones de la frecuencia
cardiofetal por el estimulo vagal

Cordn largo: (> 80 cm) no implica

mayor patologa, excepto el riesgo
elevado de circulares, nudos o
prolapsos.
Pelvis

NUDOS DEL CORDN

NUDO FALSO

Feto varn

NUDO VERDADERO
FACTORES DE RIESGO

Diabetes mellitus
Polihidramnios

TORCIN DEL CORDN

ANOMALAS EN LA INSERCIN DEL CORDN UMBILICAL

Insercin marginal

Placenta en raqueta o
de Battledore
2-6% placentas a trmino

Insercin velamentosa
Insercin en las membranas
proteccin (Gelatina de Warton).
1 %
Placenta previa
Gestaciones mltiples

Llega a la placenta sin

Vasa Praevia
Hemorragia
Anemia fetal aguda
Diagnstico

Muerte

Ecografa Doppler
Amnioscopia
Tacto vaginal durante el parto

ANOMALIAS DE INSERCIN

2. PLACENTA

En el lado fetal, la
placenta est rodeada
por la lmina
corinica.

En el lado materno, la
placenta est rodeada
por la DESIDUA
BASAL.

PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA - CLASIFICACIN

GRADO IV

GRADO III

GRADO II

GRADO I

PLACENTA PREVIA - MANEJO

Manejo hospitalario durante la
gestacin:

Reposo absoluto
Evitar tactos vaginales innecesarios
Controles analticos
Control bienestar fetal
Tto APP Maduracin pulmonar

Manejo del parto:

PP sintomtica y tto conservador

Fin gestacin (semana 37)

PP asintomtica

Oclusiva

Hemorragia
masiva

Cesrea
(37 sem)

No oclusiva
Esperar inicio de parto
y decidir la va

IMPLANTACIN ANORMAL DE LA PLACENTA

Insercin en zonas de cicatrices o miomas

submucosos 1/2000-11000 partos
Acretismo placentario de forma parcial
Diagnstico en el alumbramiento
Tto: Extraccin manual y/o legrado
Histerectoma

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

Es la separacin total o parcial

que
sufre
la
placenta
normalmente implantada en su
lugar de implantacin que ocurre
despus de las 22 semanas de
gestacin y antes del tercer
periodo del parto.

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO - CLASIFICACION

GRADO I: Asintomtica. < 1/6 de Superficie
placentaria.
GRADO II: Hemorragia externa e hipertona
leve. 1/3 1/6
GRADO III: Hemorragia interna y/o externa,
hipertona severa.. >1/3.
GRADO IV: Shock materno, hemorragia
externa e interna. Muerte fetal. CID.

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO - CLASIFICACION

(20%) DPP con

hemorragia oculta.

(80%) DPP con

hemorragia
externa.

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO - DIAGNSTICO

Hemorragia
vaginal

Hipertona
uterina

Dolor

ECOGRAFA: til para descartar

PP.

MONITORIZACIN FETAL:
Dinmica irregular con tono y
amplitud, frecuencia aumentados.

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO - TRATAMIENTO

El tratamiento estar orientado a levantar el estado general, prevenir el shock
y diagnosticar y tratar las complicaciones.

- Reposo
- CFV
- Infusin EV
TRATAMIENTO
- Control
de Diuresis
- CONSERVADOR
Cardiotocograma
- Ecografia c/12 horas
- Maduracin pulmonar

Terminar la gestacin
- Cesrea
TRATAMIENTO ACTIVO
- Parto vaginal: en caso de
no haber compromiso vital
para la madre.

3. DEL AMNIOS - POLIHIDRAMNIOS

Incidencia : 1-3%
cesreas por asociacin con
macrosoma

Tradicionalmente
2000 ml.
Gest. Mltiple: PVM: > 8 cm.
Gestacin nica: ILA 24 cm.

Clnica:
Tamao tero
Palpacin fetal difcil
Intensidad tonos
cardiacos

Idioptico (65%)
DM
Gestaciones
Mltiples

P. Agudo:
Dolor
Disnea
Cianosis

Malformaciones fetales:
SNC : anencefalia
GI: atresia esofgica,
duodenal
CV
Genitourinarias

P. Crnico:
Ortopnea
Edemas
Naseas
Vmitos

Complicaciones
Parto prematuro
RPM y prolapso cordn umbilical
Presentaciones anmalas

DIAGNSTI
CO:
Clnica
Examen
Fsico

DPPNI
Distocias dinmicas
Atona uterina y hemorragia postparto

TRATAMIENTO
Etiolgico: Identificar la causa y tratar la misma.
Sintomtico: Cuando no se identifica la causa o esta
no es tratable.
- Indometacina: 25 mg c/6h VO
- Amniocentesis evacuadora: 500/700 ml/hora hasta
lograr el alivio

OLIGOHIDRAMNIOS
ILA 5cm.
PVM: 2-3 cm.

3-5% gestaciones
Asociacin con

RPM
Malformaciones (renales)
Alteraciones cromosmicas
Muerte fetal

n cesreas (RPBF)
Apgar (5 min)

Hipertensin, preeclampsia
-feto proteina (2T)
Insuf. Placentaria (RCIU)

Complicaciones

Compresin cordn
meconio
Hipoplasia pulmonar (16-28 sem)
Adherencias
Depresin neonatal
SF crnico
Distocias partos
cesreas

Muerte

OLIGOHIDRAMNIOS

Diagnstico
Sospechar si
Ecografa

altura fondo uterino

movimientos fetales

ILA 5cm.
PVM: 2-3 cm.

TRATAMIENTO
Descartar malformaciones
fetales
(renales)
Valorar estado fetal
Si compromiso fetal
Fin
gestacin
Maduracin pulmonar

Amnioinfusin
Infusin amnitica profilctica y terapetica si:
desaceleraciones de la FCF
meconio espeso en LA

GRACIAS..