Hepatitis Alcohlica

Katty Villarreal Chau

R1 Medicina Interna

Hepatitis Alcohlica
Es una manifestacin de la enfermedad heptica alcohlica que
se caracteriza por ictericia y el fracaso heptico 1.
En los pacientes con hepatitis alcohlica grave, las tasas de
mortalidad a corto plazo son altos (aprox 25 a 35 % en un mes).
La cantidad de alcohol que se relaciona con el desarrollo de
lesin heptica se estima en 1 :
- 60 g/d en los varones
- 40/d en las mujeres (> suceptibilidad)
Alcoholic hepatitis: Natural history and management. Uptodate 2015

Fisiopatologa
El etanol y su metabolito acetaldehdo, daan las
membranas celulares hepticas de la siguiente
manera:

- Alteran la fluidez de las mb celulares,

alterando la actividad de las enzimas y
protenas de transporte.
- Pueden ser responsables de las
megamitocondrias observadas
enMay
estos
World J Hepatol. 2011
27; 3(5): 114117
pacientes .

Fisiopatologa
El sitio principal de metabolismo del etanol es
el hgado.
El mismo presenta 3 sistemas:
Sistema de enzima deshidrogenasa citoslica
de alcohol (ADH).
Sistema microsomal etanol-oxidante (MEOS).
Sistema catalasa peroxisomal.
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Fisiopatologa
El producto de las 3 reacciones es el
Acetaldehdo, que es metabolizado en
acetato de acetaldehdo deshidrogenasa
(ALDH).
El acetaldehdo es un metabolito reactivo
que puede producir dao de varias
maneras.
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Fisiopatologa
La acumulacin de grasa en los hepatocitos puede
ocurrir a los pocos das de la ingestin de alcohol y con
la abstinencia, el lpido se moviliza, y se resuelve la
esteatosis.
Esta es una condicin benigna y reversible, pero la
rotura de hepatocitos cargados de lpidos puede dar
lugar a la inflamacin local, formacin de granulomas y
fibrosis, y as contribuir a la lesin heptica progresiva.
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Fisiopatologa
Hepatitis alcohlica activa persiste durante meses luego
de la cesacin del consumo de alcohol.
Puede empeorar en las primeras semanas de
abstinencia, esto sugiere un mecanismo inmunolgico
responsable de la perpetuacin de la lesin.
Ig sricas especialmente la A se incrementan en estos
pacientes.
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Fisiopatologa
El TNF- puede inducir la apoptosis en las clulas
hepticas.
Se vieron niveles altos de TNF y varias citoquinas como
interleucina (IL-1, IL-6 e IL-8) en el suero de pacientes
con HA.
Las citocinas tienen un papel importante en la
modulacin de las complicaciones metablicas y tienen
probablemente un papel decisivo en la lesin heptica
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de la HA y cirrosis.

PRESENTACIN CLNICA
Fiebre
Ictericia
Hepatomegalia
Ascitis y / o
Encefalopata
heptica.
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PRESENTACIN CLNICA
La signo cardinal de AH es la rpida aparicin de ictericia.
Al examen fsico por lo general: paciente desnutrido con
fiebre, hipotenso y taquicrdico.
Ictericia y ascitis son signos predominantes
Un nmero significativo de pacientes tienen la encefalopata
heptica.
Puede haber hepatomegalia.
Muy raro se ausculta un soplo en el cuadrante superior
derecho, que se cree es debido al aumento del flujo
sanguneo en la arteria heptica.
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Hallazgos de Laboratorio
Se revelan niveles sricos de (AST) ms de dos veces el
lmite superior del rango normal. Rara vez por encima
de 300 UI por mililitro,
Los niveles sricos de (ALT) son ms bajos.
La relacin AST/ALT es normalmente mayor que 2,
aunque ste hallazgo no es especfico ni sensible.
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Hepatitis Alcohlica
Se han propuesto Varios modelos de pronstico para
determinar la gravedad de la hepatitis alcohlica de un
paciente.
- La funcin Maddrey discriminante (DF) y el Modelo para
la enfermedad heptica en etapa terminal (MELD) son los
ms utilizados para identificar a los pacientes con
hepatitis alcohlica grave (DF 32) que tienen ms
probabilidades de beneficiarse de la terapia
farmacolgica.

Uptodate 2015

Clculo de severidad
La severidad de la hepatitis alcohlica es convencionalmente definido por la
Funcin discriminante de Maddrey (FD)

FD = (4.6 x [Tiempo de protrombina (1er seg) control TP (2do seg)]) + (Bilirrubina srica)
Un valor de > = 32 indica hepatitis alcohlica grave que lleva a un
pronstico adverso, con mortalidad de 20 a 30% al plazo de 1 mes despus de
la presentacin y el 30 de 40% dentro de los 6 meses despus de
presentacin.
S y E: 86% y 48% respectivamente.
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Clculo de severidad
El Modelo de Etapa Terminal Enfermedad hptica (MELD): modelo
estadstico para predecir supervivencia en pacientes con cirrosis;
tambin para predecir mortalidad en pacientes hospitalizados por
hepatitis alcohlica.
MELDScore = 10 * ((0.957 * ln(Creatinine)) + (0.378 * ln(Bilirubin))
+ (1.12 * ln(INR))) + 6.43

Una puntuacin MELD> 11 prediccin de mortalidad a los 30 das.

La S y E del MELD para predecir la mortalidad de 30 das fueron 86 y
81 % respectivamente.
En un segundo estudio, una puntuacin MELD de 21 tuvo una S y E
del 75% y 75% respectivamente para predecir la mortalidad a los 90
das.

Hepatitis Alcohlica
Los pacientes con hepatitis alcohlica requieren atencin de apoyo
general, incluyendo:
1. La abstinencia del alcohol
2. Prevencin y tratamiento de la abstinencia de alcohol
3. Manejo de Fluidos
4. Apoyo nutricional (tiamina, folato, piridoxina, Mg, P)
5. Vigilancia de Infecciones (cultivos)
6. Profilaxis contra el sangrado de la mucosa gstrica (IBP, bloq H2,
sucralfato)
Uptodate 2015

Hepatitis Alcohlica
En pacientes con insuficiencia heptica leve a moderada
hepatitis alcohlica (DF <32), se recomienda contra la
terapia farmacolgica con prednisolona (Grado 1B).
La pentoxifilina no se ha estudiado en esta poblacin, y su
eficacia en pacientes con hepatitis alcohlica ms grave no
est claro.
La base del tratamiento para hepatitis alcohlica leve a
moderada es la abstinencia de alcohol y la atencin de
Uptodate 2015
apoyo.

Hepatitis Alcohlica
En los pacientes con hepatitis alcohlica grave (DF 32), se recomienda el
tratamiento farmacolgico ms la atencin de apoyo en lugar de atencin
de apoyo sola (Grado 1B).
Los corticosteroides son el pilar del tratamiento para ASH grave.
Cuando corticosteroides estn contraindicados, la pentoxifilina puede ser
usado alternativamente.
Los estudios futuros para pacientes con ASH severa debe centrarse en la
supresin de inflamacin basado en los perfiles de citoquinas, hepatocelular
equilibrar muerte y la regeneracin, lo que limita la activacin de la
respuesta inmune innata, y mantener la integridad de la mucosa intestinal.

Hepatitis Alcohlica
Entre los pacientes que reciben tratamiento
farmacolgico, se recomienda el tratamiento con
prednisolona en lugar de la pentoxifilina, siempre que
no existan contraindicaciones para glucocorticoides
(Grado 1B).
Prednisolona (40 mg al da durante 28 das).
Despus del curso de 28 das de la terapia se completa
por 16 das ms.

Hepatitis Alcohlica
Sin embargo, los esteroides deben utilizarse con
precaucin, especialmente en pacientes que tienen
pocas probabilidades de volver para el seguimiento
despus del alta del hospital.
La pentoxifilina se da como 400 mg tres veces al da
durante 28 das (una vez al da durante 28 das en
pacientes con un aclaramiento de creatinina <30 ml /
minuto).
Pentoxifilina tiene menos evidencia para apoyar su uso,
pero puede ser de eleccin para los pacientes que estn
en riesgo de sepsis y para aquellos en situacin de
riesgo por no poder seguirlos despus del alta.

Hepatitis Alcohlica
En los pacientes en tratamiento con prednisolona o
pentoxifilina, sugerimos suspender el medicamento si no hay
seales de mejora (bilirrubina disminuye o DF) despus de una
semana de tratamiento (Grado 2C).
La reduccin de la Bb al 7 da de tratamiento es un predictor
de sobrevida.
La puntuacin Lille incorpora una disminucin de la bilirrubina
en respuesta a los esteroides, tambin puede ser usado para
determinar si se debe continuar esteroides.

TRATAMIENTO
Score de lille: que evala edad, IR, Alb,
TP, Bb basal y al 7 da.
Valores > 0.45 indica los no
respondedores a corticoides (40%),
con una pobre sobrevida a los 6 meses
del 25%.
AASLD Practice Guidelines 2010

TRATAMIENTO
Pentoxifilina es un inhibidor de
fosfodiesterasas y de TNF-alfa.
TNF puede provocar injuria directa
unindose al receptor de citocinas o por
atraccin y activacin de Neutrfilos.
PTF:
Antiinflamatorio ya que disminuye el TNF
Mejora la microcirculacin
Estimula la fibrinlisis
Disminuye la agregacin plaquetaria
.
AASLD Practice Guidelines 2010

Hepatitis Alcohlica
Los pacientes que no responden a la terapia mdica
pueden requerir un trasplante de hgado antes de un
perodo de espera de seis meses.
Sin embargo, estos pacientes deben ser
cuidadosamente seleccionados para garantizar un
mnimo riesgo de reincidencia despus del trasplante.

n engl j med 372;17 nejm.org April 23, 2015

Revisiones previas
En el mayor estudio controlado que compar
prednisolona con placebo que incluy 90 pctes no fue
relevante porque incluyeron a hepatitis alcohlica
moderada y severa y a cirrosis relacionados con alcohol.
Otro estudio que fue el nico que utiliz biopsias
hepticas, la Prednisolona se asoci con beneficio a
corto plazo sin embargo no se vi hasta despus de 2
aos.

Revisiones previas
De 4 ensayos aleatorizados slo 1 mostr a pentoxifilina vs
placebo beneficioso para disminuir mortalidad a corto plazo.
Pero los otros 3 no.
La revisin sistemtica del grupo Cochrane grupo revel una
tendencia hacia un beneficio con glucocorticoides pero no fue
estadsticamente significativo.
En un ensayo publicado en 2011, la adicin de N-acetilcistena a
la prednisolona se asoci con una reduccin de la tasa de
infeccin.

Prednisolona o Pentoxifilina
Estudio multicntrico, ensayo aleatorizado, doble ciego,
El objetivo fue determinar si prednisolona o pentoxifilina
administrada por un perodo de 28 das reduce a corto
plazo y la mortalidad a medio plazo entre los pacientes
ingresados a un hospital con hepatitis alcohlica severa.
Los pacientes fueron reclutados a partir de enero de
2011 febrero del 2014 en 65 hospitales de todo el
Reino Unido con dx clnico de hepatitis alcohlica
severa.
Se reclut 1026 pacientes en 4 grupos

Resultados
- La mayor tasa de infeccin entre los pacientes tratados
con prednisolona se esperaba, pero la mortalidad
atribuida a la infeccin fue similar en todos los grupos
independientemente de si se administr prednisolona.
Los resultados de este ensayo mostraron que despus
de 28 das, ni prednisolona ni pentoxifilina influencian
en la mortalidad.

Conclusin
Pentoxifilina no mejor los resultados en pacientes con
hepatitis alcohlica.
Los hallazgos sugieren que la adicin de Prednisolona
de 40 mg al da a Pentoxifilina durante 1 mes puede
tener un efecto beneficioso en corto plazo de
mortalidad, pero no en resultados a medio o a largo
plazo de la hepatitis alcohlica.

GRACIAS