ADENOCARCINOMA DA PRSTATA

Introduo
Maior causa de morbidade e mortalidade no
homem (mundial)
2 causa de morte (EUA)
Fatores de risco:
- idade
- raa
- pas de origem
- fatores nutricionais
- fatores ambientais
- hormnios

Stanford et al., Epidemiology of Prostate Cancer, 1999.

Adenocarcinoma
Incidncia:
Homens acima de 50 anos de idade (Probabilidade
20%);
Entre de 70 e 80 anos 70%;
Atinge mais frequentemente indivduos negros;
A chance de desenvolver CAP clnico em toda vida
de 16%

Adenocarcinoma
Etiologia:
Incidncia aumenta ( genticos e familiares ):
2x = 1 parente / 5x = 2 parentes / 10x = 3
parentes de primeiro grau (pai ou irmos)
Oito genes ligados ao ca. de prstata (polignico)
Dieta : aumento do consumo de gordura animal e
vitaminaA animal
Obesidade mrbida associado a tumores de alto
grau
Raramente ocorre antes dos 40 anos de vida

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Epidemiologia
Taxas de incidncia
Taxas de mortalidade
Variam de pas para pas
Grupos tnico / raciais

Raa
Afro-americano
Escandinavo

Alta
Intermdia
baixa

Atributos de um marcador tumoral

Ideal
Alta sensibilidade
Alta especificidade
Dosagem fcil
Baixo custo
Utilidade no diagnstico, estadiamento, monitorizao
do tratamento

II Consenso Brasileiro: Cncer de prstata. SBU 2004

PSA
Deteco precoce do cncer de prstata
Monitorizao do tratamento
Indicao:

Homens de 50 anos ou mais,

assintomticos, sem histria familiar
Homens de 40 anos ou mais, que possuam
histria familiar ou negros

PSA
Origem:
Cl. epiteliais ducto prosttico
Glndulas periuretrais
Ao : liqefao do cogulo seminal
Lquido seminal:
1.000.000 ng/ml

Polascik et al. J Urol 1999;162:293

PSA / PRSTATA / HISTOLOGIA

Clula epitelial
prosttica
Lmen Glndula
Prosttica

PSA

Vaso sangneo

Clula da Membrana
basal
Membrana basal

PSA

Prostate Specific Antigen, Michael K Brawer & Roger Kirby Health Press - 1998

HBP

Ca-Prstata
PSA Conjugado
PSA livre
Membrana Basal
Estroma
Parede Capilar
Capilar

Prostate Specific Antigen, Michael K Brawer & Roger Kirby Health Press - 1998

PSA
1 gr HPB

1 gr Ca

0,3 ng/ml

3,0 ng/ml

MEIA VIDA: 2,2 a 3,2 DIAS

Possveis causas de alterao dos

nveis sricos de PSA
Comprovadas
Cncer de prstata
Hiperplasia benigna
Prostatites
Isquemias
Infartos prostticos
Manipulao:
Bipsia prostticas(21 dias)
RTU, cistoscopia

Inibidores da 5 - redutase e antiandrognios

Finasterida { (-) testost DHT} reduz PSA em 50%

Possveis causas de alterao dos

nveis sricos de PSA
Discutidas
Toque retal
Ejaculao
Exerccios (ciclismo)
Neoplasia prosttica
intraepitelial (PIN)

II Consenso Brasileiro: Cncer de prstata. SBU 2004

PSA
O exame de toque retal aparentemente no interfere
de modo significativo nos nveis sricos de PSA
(elevaes muito discretas)
Alguns estudos recomendam sua coleta somente aps
48h do exame retal

NE 2
II Consenso Brasileiro: Cncer de prstata. SBU 2004

PSA - Perodo de Normalizao

Meia vida:
Ejaculao:

2,2 a 3,2 dias

Reteno urinria:

24 a 48 horas

Bipsia prosttica:

14 a 17 dias

Prostatite aguda:

48 horas

6 a 8 semanas

Conduta: aguardar 4 a 6 semanas p/ nova dosagem

(evento traumtico)

Estratgias para incrementar a

acurcia do PSA
Velocidade do PSA
Densidade do PSA
PSA ajustado idade
Reduo do ponto corte do PSA
Determinao da frao livre/total do PSA

Densidade do PSA (PSAD)

Bipsias positivas (%)

100
80
60

PSA srico (ng/ml)

peso ou volume cc

ponto de corte

40
20
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 PSAD

0. 15

PSA Srico - Estratificado por idade

FAIXA ETRIA
(ANOS)

PSA
( ng/ml)

40 49
50 59
60 69
70 - 79

0.0 2,5
0.0 3,5
0.0 4,5
0.0 6,5
Oesterling et al. JAMA 1993;270:860
Polascik et al. J Urol 1999;162:293
II Consenso Brasileiro: Cncer de prstata. SBU 2004

PSA
Indicaes para bipsia prosttica
PSA

4.0 ng/mL

Elevao anual

> 0,75 ng/mL ou 20%

Sensibilidade entre

70 e 90%

Toque retal alterado

REDUO DO PONTO DE CORTE
Prostate Cancer Course, AUA - 2008

Concluses
PSA um marcador bioqumico para o Cncer de
prstata / sobrevive ao crivo do tempo
Continua sendo adequado para indicao de bipsias, o
diagnstico, acompanhamento e deteco de
recorrncia aps prostatectomia radical e aps
radioterapia
Necessidade de novos marcadores que reflitam melhor
os principais fatores determinantes da cura e da
recidiva tumoral

Antgeno Prosttico Especfico (PSA)

Marcador
Wang 1979
Molcula glicoproteica PM = 34.000 daltons.
S encontrada nas clulas acinares e epitlio ductal da
prstata.
Grande especificidade.

Srougi

22

Antgeno Prosttico Especfico (PSA)

1. Os nveis sricos do PSA podem ser avaliados com
preciso atravs de tcnicas de radioimunoensaio.
Um dos mtodos comerciais o Tandren-R PSA cujo
valor normal oscila entre 0 e 4 ng/ml.

Srougi

23

Antgeno Prosttico Especfico (PSA)

2. No cncer da prstata-especfico, mas tecido
prosttico especfico.
Significa que no encontrado em outros tecidos ou
rgos.
Pode estar elevado no cncer da prstata quanto na HPB.
Entre 81 e 97% (63 a 88%)* dos pacientes com
adenocarcinoma prosttico e cerca de 50% (20%)* dos
pacientes com HPB apresentam nveis elevados de PSA.

Srougi *dados diferentes mesmo autor

24

Antgeno Prosttico Especfico (PSA)

3. Os nveis de PSA sangneo dependem diretamente do
volume de tecido prosttico benigno ou maligno existente.
Em HPB, cada grama de tecido eleva os nveis sricos de
PSA de 0,31 ng/ml.
Em conseqncia 18 a 47% destes pacientes tem PSA > 4
ng/ml e 2 a 10% PSA > 10 ng/ml.
Em Cncer cada grama tecido eleva o PSA 3,5ng/ml, o
que indica que quanto maior os valores de PSA, maior o
volume de tumor existente.

Srougi

25

Antgeno Prosttico Especfico (PSA)

4. A produo do PSA desvinculada da produo de
fosfatase cida.
Comportam-se de modo diferente em cncer da prstata.
Nos casos de progresso da doena como da recorrncia
aps a prostatectomia radical, elevao dos nveis de PSA
2 x mais freqente que alteraes da fosfatase cida.

Srougi

26

Antgeno Prosttico Especfico (PSA)

5. Por estarem elevados em cerca de 50% dos casos de
HPB, precria sua utilizao para deteco precoce do
cncer da prstata.

Srougi

27

Antgeno Prosttico Especfico (PSA)

6. Ao contrrio da fosfatase cida, que costuma ser
normal nas neoplasias intra-prostticas, o PSA
apresenta-se elevado em um n. significativo de pacientes
no estdios A e B
Desta forma, medidas de PSA no auxiliam na
discriminao entre doena localizada e disseminada.

Srougi

28

Antgeno Prosttico Especfico (PSA)

7. Aps a prostatectomia radical e erradicao completa da doena,
os nveis de PSA tornam-se indetectveis (PSA < 0,4 ng/ml) em 85
a 91% dos pacientes.
Este comportamento tem grande valor prognstico, j que a
recorrncia posterior da neoplasia ocorre em apenas 9% destes
pacientes.
A persistncia do PSA em nveis acima de 0,4 ng/ml acompanha-se
de recorrncia na maior parte dos pacientes.
O PSA desaparece do sangue aps prostatectomia radical em 2 a 3
semanas.

Srougi

29

Antgeno Prosttico Especfico (PSA)

8. Aps radioterapia exclusiva em pacientes com tumor
localizado, os nveis tornam-se indetectveis (PSA < 0,4
ng/ml) em 11 a 56% dos casos.
A queda no abrupta, podem levar at um ano,
tornando-se impossvel definir o prognstico neste
perodo.
Depois deste intervalo, a persistncia de valores elevados
indicam falncia teraputica e risco elevado de progresso
da neoplasia.
Srougi

30

Antgeno Prosttico Especfico (PSA)

9. Aps teraputica endcrina em casos de doena
disseminada, os nveis de PSA tornam-se indetectveis
em apenas 9% dos pacientes.
A queda pode se prolongar por seis meses, portanto, o
prognstico do paciente s pode ser definido aps este
perodo, observando-se uma correlao direta entre o
valor de estabilizao do PSA e o prognstico do paciente.

Srougi

31

Antgeno Prosttico Especfico (PSA)

10. Nos casos de progresso da neoplasia, a elevao dos
nveis de PSA pode preceder de 6 a 23 meses (mdia 12
meses) a deteco de metstase ssea ou aumento da
fosfatase cida, o que torna o PSA um marcador precoce
de progresso da doena.

Srougi

32

Antgeno Prosttico Especfico (PSA)

11. Os nveis de PSA elevam-se aps reteno urinria,
toque prosttico, resseco transuretral ou bipsia da
prstata , cistoscopia, prostatite aguda ou infarto
prosttico.
Os valores sricos do PSA podem:
Duplicar aps toque prosttico,
Quadruplicar aps cistoscopia,
Aumentar at 50x aps RTU ou bipsia prosttica.

T do PSA de 2,2 dias.

Srougi

33

Antgeno Prosttico Especfico (PSA)

11. Avaliaes do PSA s devem ser realizadas:
3 dias aps toque prosttico.
7 dias aps cistoscopia.
20 (60)* dias aps RTU ou bipsia da prstata.

Srougi * dados diferentes mesmo autor

34

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Rastreamento para
CAP

Prs
. Cncer da prstata : problema importante de sade
pblica
. Testes disponveis so os melhores em medicina
. Cncer avanado no pode ser curado, cncer
localizado pode
. Na doena localizada a mortalidade baixa e a
sobrevida alta
Denis L et al, 2nd Intern Cons Prost Cancer, 1999.

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Rastreamento para
CAP

Contras
. Teste disponvel superdiagnostica CAP
. No h consenso quanto ao benefcio do
tratamento da doena inicial
. Morbidade do tratamento alta em
relao ao benefcio
. No est confirmada a reduo da
mortalidade pelo rastreamento
Denis L et al, 2nd Intern Cons Prost Cancer, 1999.

American Cancer Society (ACS) RecomendaesPSA/ExameRetal

Anual para homens50 anos e expectativade vida>10 anos
Alto risco
Afro descendente(screening a partir dos 45)
Parente de 1grau(screening a partirdos 45)
Mltiplosparentes1grau
(incioaos40)
Jemal A, et al. CA Cancer J Clin. 2002;52:2

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA

Populacional => ?

Rastreamento para
CAP

Voluntrio
. Homens > 45 anos
. Boa expectativa de vida
. Toque retal(positivo 50-60% ao diagnstico) e
PSA(positivo 90% ao diagnstico e confinado a prstata
em 2\3)

 Doena localizada
Geralmente assintomtica!!!
Sintomas miccionais irritativos ocasionais
Possibilidade de cura

 Doena localmente avanada

Sintomas irritativos e obstrutivos
Hemospermia
Hematria
Obstruo uretral

 Doena Metasttica
Dor ssea
Compresso medular
Fraturas
Astenia , emagrecimento

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Patologia : Implicaes clnicas

Localizao
. Tumores localizados :
- T1c (elevao do PSA)
- T2 (palpvel)
. Maioria perifrica
. 70% dos tumores palpveis em 1 lobo so bilaterais
. Multifocalidade em 85% dos casos
. Outros tumores : pequenos, baixo grau e
clinicamente insignificantes
Epstein et al, J Urol, 1994.
Byar et al, Cancer, 1972.

Patologia
95% ADENOCARCINOMAS
Origem nos cinos
70% zona perifrica
20% zona transio
10% zonas central e
anterior
44

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Patologia :Disseminao tumoral
Penetrao capsular
Extenso para fora da prstata, dentro do
tecido frouxo
Invaso perineural
Representa meramente extenso do tumor
ao longo de um plano de menor resistncia
No significa invaso de linfticos
Hassan & Maksen, Am J Surg Pathol, 1980.

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Patologia :Disseminao tumoral
Invaso da vescula seminal
Via mais comum : atravs da cpsula
prosttica e da base da prstata
Via menos comum : extenso direta
atravs do tbulos
Rara : metstase isolada (melhor
prognstico)
Ohori et al, Am J Surg Pathol, 1993.

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Disseminao tumoral
Linfonodos
(obturadores)
ssea
Linfonodos
supra-diafragmticos
Pulmonar
Bexiga
Fgado
Supra-renal
Testculos
Pnis
Uarkanakes et al, Urology, 1974

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA

Grau
Graduao de Gleason :
- 2 a 4 : bom prognstico
- 8 a 10 : mau prognstico
- 5 a 7 : intermedirio
Qual o percentual de grau 4 ou 5 ?
Epstein et al, Am J Surg Pathol, 1996.

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Diagnstico
. Fase inicial : assintomticos

. Suspeita :
- PSA elevado
- Toque retal anormal
. Doena avanada :
- Sintomas obstrutivos
- Metstases
. Diagnstico histolgico : bipsia
. Programas de rastreamento : aumenta doena
assintomtica
Gilliland et al, Cancer Epidemiol Biol Prev, 1994.

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Diagnstico da doena localmente
avanada e metasttica
. Toque retal
. PSA
. Ultrassonografia transretal
. Cintilografia ssea(PSA > 20,gleason >7 e estdio T3 e
4)
. Radiografia do trax e do esqueleto
. Tomografia computadorizada(linfonodos > 2 cm)
RNM (Endorretal) e TC bom para avaliao local e de metstase
ganglionar
Kirby et al, 2nd Intern Cons Prost Cancer, 1999.

Patologia
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
PROSTTICA - PIN
PIN alto grau = Carcinoma no
invasor
Bipsia na periferia do tumor ?
Evolir para CaP ?
Considerar repetir BxP em 1 a.
51

Importante !!!
ASAP chance de 60% de CA na re-biopsia
PIN 25% de neoplasia em re-biopsia
IH indicada quando h uma suspeita forte de cancer

Curiosidades - Biopsia
PIN predomina na zona perifrica
Corpo Amilacea predomina na na zona perifrica e
na zona central
Leses hipoecognicas no US podem corresponder:
tecido normal, ndulo benigno ou maligno e tecido
inflamatrio
Aspirao prosttica: mais barata, menos
complicada, porm com menor acurcia que a
biopsia
Hematoespermia ps-biopsia pode persistir por 4-6
semanas

Curiosidades
Tumores prostticos diagnostificados aps mltiplas biopsias tendem ser
de mais baixo grau e estgio
Se o TR anormal em um lado, ele ser T2A, mesmo que a biopsia mostre
acometimento dos dois lados
Se o US mostra anormalidade em um lobo e a biopsia confirma doena
neste local, o paciente ser T2A

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Problemas com o estadiamento
Estadiamento clnico
. Exame digital da prstata
. Marcadores tumorais
. Grau tumoral
. Estudo com imagens
Estadio patolgico
. Pea cirrgica (prstata e vesculas
seminais)

T1 Tumor no palpvel e no visvel por imagem

T1a Tumor incidental em 5% ou menos do tecido ressecado
T1b Tumor incidental em mais de 5% do tecido ressecado
T1c Tumor descoberto em bipsia por agulha (PSA alterado), com TR e PSA elevado
T2 Tumor confinado prstata (palpvel ou visvel por imagem)
T2a Tumor envolve um lobo
T2b Tumor envolve os dois lobos
T3 Tumor com extenso extracapsular
T3a Extenso extracapsular uni ou bilateral
T3b Invaso das vesculas seminais
T4 Tumor fixo ou invadindo estruturas adjacentes: colo vesical, esfncter externo, reto,
msculo elevador ou parede plvica

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Estadiamento patolgico

Margem cirrgica

. Doena extra-capsular
. Invaso da vescula seminal
. Linfonodos plvicos

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Tratamento

Tumores localizados

. Bsicos
- Prostatectomia radical
- Radioterapia externa
. Opcionais
- Vigilncia (baixo grau , pequeno volume)
- Endcrino (idade avanada, comorbidade)
- Braquiterapia (baixo grau, pequeno volume)
- Hormnioterapia neoadjuvante + RT externa
. Experimentais
- Braquiterapia com altas doses
- Crioterapia
- HIFU
Srougi & Dzik, Manual de Normatizao em Cncer Urolgico,
2000.

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Tratamento

Tumores localizados (T1-T2, N0, M0)

.

Padro Ouro
- Prostatectomia radical retropbica
- Outras :
. Prostatectomia radical perineal
. Prostatectomia radical videolaparoscpica

Adolfsson J et al, 2nd Intern Consult on Prostate Cancer,

1999.

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Tratamento

Prostatectomia Radical
Vantagens
.

Desvantagens

Possibilidade de cura

. Morbidade aguda

. Recorrncia fcil de detectar

e tratar

. Disfuno sexual e urinria

transitria ou permanente

. Baixa morbidade (Tc. Walsh)

trabalho

. Afastamento do

. Incontinncia urinria
. Disfuno ertil tratveis
Adolfsson J et al, 2nd Int Cons Prost Cancer, 1999.

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Prostatectomia Radical
Complicaes Tardias
. Continente : 92% (1 ano) 95% (2 anos)
. Incontinente : 5 a 8%
. Estreitamento da anastomose : 0,5 9%
. Impotncia : 40 60 %
(idade, ereo prvia, preservao do feixe
vsculo-nervoso)
Teillac P et al, 2nd Int Cons Prost Cancer, 1999.

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Margens Positivas
Incidncia e significado
Stios :
- Regio apical (mais freqente)
- Regio pstero-lateral
- Regio posterior
- Colo vesical
Epstein JI, Urol Cl Nort Am, 1996.

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Elevao do PSA ps-prostatectomia
radical
Significado
- Metstases no diagnosticadas (< 1
ano)
- Progresso tumoral
- Recidiva local (> 1 ano)
30% desenvolvem recidiva bioqumica
aps cirurgia

Seguimento ps Prostatectomia radical

Margens Negativas
Seguimento com PSA
Margens Positivas
Seguimento c/PSA
Doena de alto risco - Regaste precoce c/RXT

Recada bioqumica do PSA:

> 0,2 - 0,5ng/ml ou 3 dosagens ascendentes
Recada aps 1 ano RXT no leito prosttico
(leito)
Recada antes 1 ano Hormonioterapia

64

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Elevao do PSA ps-prostatectomia
radical
Opes de tratamento
- Vigilncia
- Radioterapia
- Supresso hormonal
Individualizado
Malkowicz GS, Urol Cl Nort Am, 1996.

Cirurgia
Suplemento arterial da prstata a vesical inferior
Os vasos localizados nos feixes so as a e v capsulares
Os feixes neurovasculares localizam-se dentro da fscia prosttica e da fscia
do levantador
O esfincter estriado o responsvel por manter a continncia aps a PR
A injria retal a uma complicao da PR que tem reduzido drasticamente
Neoadjuvancia antes da cirurgia pode reduzir significativamente as margens
positiva

PR perineal
Baixo custo, recuperao mais rpida, menor sangramento e permite fazer
preservao nervosa e melhor anastomose
No permiti realizar linfadenectomia
Neuropraxia ocorre em 2% dos casos e transitria

PSA ps-operatrio
Meia vida do PSA de 2-3 dias (60 horas)
O tempo de duplicao do PSA est associado a sobrevida geral, ao
tempo de aparecimento de metstases, tempo de sobrevida livre de
doena aps radioterapia de resgate

Recidiva
Tempo de recidiva bioqumica do PSA menor que 3-6 anos, um tempo
de duplicao menor que 3 meses e gleason na patologia maior ou igual
a 8 aumentam o risco de metstases e mortalidade cncer especfico

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Cncer de Prstata Localizado (T1-T2,
N0,M0)
Radioterapia
- Externa
- Intersticial
(braquiterapia)
- Combinada

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Cncer de Prstata Localizado (T1-T2, N0,M0)

Radioterapia conformal intensidade

modulada
- Tomografia computadorizada(controla
dose)
- Planejamento tridimensional
- Menor dose
- Menos efeitos colaterais e menos
complicaes retais
- Mais eficincia

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Cncer de Prstata Localizado (T1-T2,
N0,M0)

Radioterapia externa
Efeitos colaterais
- Sintomas irritativos vesicais (30-50%)
- Tenesmo retal (30-50%)
- Hematria (21%)
- Cistite actnica (19%)
- Incontinncia (3-10%)
- Linfedema (8%)
- Estreitamento uretral (5%)

Srougi M & Simon S, Cancer Urol, 1996.

Braquiterapia

Estgio Clnico T1b-T2a

Ausncia de Gl 4 ou 5
PSA < 10
< 50% dos fragmentos comprometidos
Volume da prstata < 50
Ausncia de sintomas urinrios obstrutivos

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Cncer de Prstata Localizado (T1-T2, N0,M0)
Radioterapia intersticial
. Istopo radiativo
Iodo-125 (Gleason 2-6)
Paladium-103 (Gleason > 7)
Iridium-192 (+ Radioterapia externa, T3)
. Dose : 140-160 Gy
80-120 Gy (+ Radioterapia externa)

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Cncer de Prstata Localizado (T1-T2, N0,M0)

Radioterapia intersticial
Efeitos colaterais
Agudos : Sangramento
Prostatite
Uretrite
Sintomas vesicais irritativos
Reteno urinria
Tardios : Incontinncia (RTU prvia)
Proctite
Impotncia sexual
Stone RG et al, J Urol, 1999.

Radioterapia
O tempo para atingir o NADIR inversamente proporcional ao tempo de
sobrevida livre de doena.
Os pacientes que alcanam cura, atingem o NADIR em 24 30 semanas
Amostras de BX de prstata devem ficar (-) 30 meses aps a radioterapia
Fazendo-se hormonioterapia neoadjuvante, reduz-se a carga de tumor que
requer irradiao com a RT
Doses acima de 72 Gy propiciam menor recorrncia
Na prtica, indica-se fazer a dose de 74 Gy. Se o paciente de risco interm /
alto 78 Gy
Radioterapia adjuvante (aps PR) dose > 60Gy
A incidncia de DE ps-RT 45% (aprox)

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Cncer de Prstata Localizado (T1-T2,
N0,M0)
Vigilncia
. Diversos estudos publicados
. Maioria : estudos retrospectivos
. Poucos estudos avaliam a qualidade de vida
. Vlido para tumores de baixo grau com
expectativa de vida < 10 anos
2nd Internat Consult Prostate Cancer, 1999.

Vigilncia Ativa
TR importante para determinar o momento de uma nova biopsia
Biopsia repetida o procedimento mais importante para decidir o
momento de iniciar o tratamento
Risco de bito em 10 anos = 15%
Risco de metstase em 10 anos = 20%
H uma maior incidncia de problemas obstrutivos, problemas
intestinais, metstases ou morte por CA

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Cncer de prstata localmente avanado
(T3, N0,M0)
Tratamento Bsico
. Hormonioterapia neo-adjuvante + radioterapia externa
. Radioterapia externa + hormonioterapia adjuvante
Opcionais
. Hormonioterapia neo-adjuvante (3 a 4 meses) +
prostatectomia + vigilncia / radioterapia /
hormonioterapia adjuvante

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Doena metasttica
regional(Tqualquer,N1,M0)
Tratamento
Tratamento paliativo
Dor
RXT nas metstases sseas
Obstruo Tunelizao endoscpica do tu /
Nefrostomia
Suportivo Analgsicos, AINH, Corticides e
antidepressivos
Indicao Geral iniciar em paciente com META sintomtico
Hormonioresistncia 04 anos (mdia)

Tratamientos
antiandrognicos
HIPOTLAMO
LHRH

HIPFISIS
ANTERIOR

AGONISTAS LHRH
ANTIAND. ESTEROIDEOS
ESTEROIDES
ANTAGONISTAS LHRH

TUMOR
LH

90%

TESTCULO

ORQUIECTOMA

FINASTERIDE
DUTASTERIDE

SUPRARRENAL

KETOCONAZOL
AMINOGLUTETIMIDA
ABIRATERONE
10%

TESTOSTERONA

5-R

DIHIDROTST

COLESTEROL
ANTIANDRGENOS
MDV3100
BMS-641988

RECEPTOR
ANDROGNICO

Slide 6

Presented By Mark Stein at 2014 ASCO Annual Meeting

Abiraterone Acetate Is an
Androgen
Biosynthesis
Inhibitor
Cholesterol
Pregnenolone

Aldosterone
Abiraterone

17OHPregnenolone

DHEA

Cortisol
Abiraterone
Androstenedione Testosterone

DHT

Androgens

Ryan et al. ASCO 2012; Abstract LBA4518 (Oral Presentation)

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Tratamento da doena metasttica
(Tqualquer, N qualquer, M1)
Orquiectomia
. Estrogenioterapia
. Antiandrognicos perifricos
. Anlogos do LHRH
. Bloqueio andrognico completo
. Terapia intermitente
.

Schrder MD, Campbells Urology, 1998.

Orquiectomia bilateral
90% da testosterona circulante provem dos testculos.
A orquiectomia bilateral deprime de forma significativa a atividade
andrognica srica.
A orquiectomia e os estrgenos orais, representam a alternativa mais
eficiente para inibir clinicamente o crescimento neoplsico da prstata.
Como seus efeitos so imediatos, a orquiectomia particularmente
indicada em casos muito sintomticos:
Uropatia obstrutiva
Risco eminente de paralisia por compresso medular

Srougi

88

Orquiectomia bilateral
Inconvenientes:
Necessidade de uma interveno cirrgica.
Queda da libido e impotncia sexual.
Aparecimento de fogachos hot flashes por reao vasomotora
caracterizada por rubor facial seguido de sudorese e mal estar que perdura
por 30 minutos e que surge entre 1 e 12 meses aps a cirurgia.
Doses baixas de medroxiprogesterona ( 5mg 1 a 2x ao dia) controlam
este quadro em 70% dos pacientes
Problemas psicolgicos.
Orquiectomia subcapsular indicada para contornar os problemas psicolgicos,
mas as clulas intersticiais remanescentes, localizadas junto tnica
albugnea, sejam capazes de produzir pequena quantidade de testosterona,
comprometendo a eficincia do procedimento.

Srougi

89

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Doena metasttica
Castrao cirrgica ( orquiectomia )
Efeitos colaterais :
-

osteoporose
ondas de calor
perda de massa muscular
fadiga
anemia
perda da libido
ganho ponderal
impotncia
Schrder MD, Campbells Urology, 1998

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Doena metasttica
Castrao qumica
Anlogos do LHRH

Ao :
- depleo pituitria de LH => diminui testosterona
DE comum, mas no inevitvel: 20% conseguem manter alguma atividade sexual 5% mantm
altos nveis de desejo sexual
.

. Disponvel (depsito):
- Goserelina 3,6 mg
- Triptorelina 3,75 mg
- Leuprolide 3,75 mg
- Buserelina 3,6 mg
. Observao :
- elevao inicial da testosterona
- associar anti-andrognico perifrico

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Doena metasttica
Castrao qumica
Antiandrognicos perifricos
. Ao :
- receptor andrognico nuclear (prstata e diencfalo)
. Tipos :
- No esterides : flutamida 250 mg de 8/8 horas
nilutamida 50 a 100 mg/dia
bicalutamida 50 mg / dia
- Esterides : acetato de ciproterona (inibe parcialmente
LH) 100 mg de 8/8 ou de 12/12horas
Srougi M, Cncer Urolgico, 1996.
Crawford ED et al, 2nd Int Cons Prost Cancer, 1999.

Antiandrgenos
Estereoidias
Acetato de ciproterona inibi em nvel central os efeitos
progestacionais

No-estereoidais
- Bloqueiam

os receptores andrognicos em nvel central, causando

aumento dos nveis de testosterona e LH (por isso podem no causar
DE)
- Eemplo: bicaludamida 50mg 150mg

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Doena metasttica
Castrao qumica

Antiandrognicos perifricos
. Vantagens :
- pode manter a libido e a potncia
(mecanismo no compreendido)
. Desvantagens :
- nuseas, vmitos, diarria
- ginecomastia
- sndrome heptica transitria
Srougi M, Cncer Urolgico, 1996.
Crawford ED et al, 2nd Int Cons Prost Cancer, 1999.

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA
Doena metasttica

Castrao qumica
Tratamento endcrino intermitente
. Objetivo :
- melhorar a qualidade de vida
. Mtodo :
- tratamento 6 a 9 meses
- suspender medicamento
- reintroduzir quando PSA 10 20 ng / ml
Crawford ED et al, 2nd Int Cons Prost Cancer, 1999.

Ganho de Sobrevida em Cncer de Prstata Resistente

a Castrao

Enzalutamida
(4.8 m)

Cabazitaxel

Abiraterona
Ponto de

(2.4 m)

(4.6 m)
largada

Alfaradin
(3.6m)
Sipuleucel T

Ponto de
largada

Docetaxel
(2.9 m)

(4.1 m)

Estratgia Teraputica CPAI

Dediferenciao Tumoral ~ Ca Pequenas
Clulas

PSA baixo com alto volume de doena

Comprometimento visceral no-sseo
Sintomas constitucionais relevantes
Altos valores de DHL
Gleason 8-9

Abirateron
Radiofrmac
oaCabazita
xel

DocetaxelPrednisona

MitoxantronaPrednisona

Cetoconazol + Predn.
Dexametasona
Dietilbestrol
Sintomas
KPS
Anti-andrognio (retirada)
Anti-andrognio

Anlogo

Quimioterapia

Quando iniciar quimioterapia no cncer de

prstata andrognio-resistente ?
Volume de Doena
Aumento de PSA
Doena M1
Assintomtica (doena
limitada)
Doena M1
Assintomtica
(doena extensa)
Doena M1
Sintomtica

Sobrevida
Mdia
~4a

Quimioterapia
Indicada
No

18 24 m

No

~18 m

Sim

9 16 m

Sim

Radium-223 Targets Bone

Metastases
Range of alpha-particle

Radium-223
Bone surface

Alpha-particles induce double-strand DNA breaks in

adjacent tumour cells1
Short penetration of alpha emitters (2-10 cell
diameters) = highly localised tumour cell killing and
minimal damage to surrounding normal tissue
1. Perez et al. Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th ed. Lippincott Williams &
Wilkins; 2007:103.

ALSYMPCA (ALpharadin in
SYMptomatic Prostate CAncer)
Phase III Study Design

TREATMENT

PATIENTS
Confirmed
symptomati
c CRPC
2 bone
metastases
No known
visceral
metastases
Postdocetaxel
or unfit for
docetaxel

STRATIFICATION
Total ALP:

< 220 U/L vs 220

U/L
Bisphosphonate
use:
Yes vs No
Prior docetaxel:
Yes vs No

Planned follow-up is 3 years

Clinicaltrials.gov identifier: NCT00699751.

R
A
N
D
O
M
I
S
E
D
2:1

N = 922

6 injections at
4-week intervals

Radium-223 (50
kBq/kg) + Best
standard of care

Placebo (saline)
+ Best standard of care

Enzalutamide (MDV3100)
An oral
investigational drug
rationally designed
to target AR
signaling, a key
driver of prostate
cancer growth.
No agonist effects in
pre-clinical models.
Aumenta sobrevida
em 5 meses

T
T
1

ASCO June 2012

Enzalutamide
AR

Cell cytoplasm
2

Inhibits Nuclear
Translocation of AR

Cell
nucleus
3

Tran et al. Science 2009;324:78790.

Inhibits Binding of
Androgens to AR

Inhibits Association
Of AR with DNA

AR Tumor
Death

120

Enzalutamida
O que foi
proposto

Resultado

Enzalutamida
(Xtandi)

EFICCIA
Sobrevida global: 4,8 meses
(18,4 versus 13,6); HR para
Cncer de prstata morte 0,63; Reduo do risco
metasttico
absoluto para morte: 14%,
resistente
NNT: 7
castrao, psdocetaxel
SEGURANA
Fadiga, diarreia, ondas de
calor, cefaleia, dor
musculoesqueltica
Convulses em 0,6%

Recomendao

Porque

Sim, com ressalvas:

no comparou com
bicalutamida ou
abiraterona

o Qualidade metodolgica
adequada;
o Aumento da sobrevida
global em relao ao
placebo;
o Ganho de qualidade de
vida global
o Toxicidade moderada

QUALIDADE DE VIDA
Frequncia maior de melhora e
tempo de deteriorao mais
longo da HRQoL

N Engl J Med.

Limitao: anlise interina,

porm, com mais de 500
eventos
Alto custo: custo mensal
estimado R$ 24.840,00

Carcinoma de pequenas clulas

Ocorre em 5% dos casos de cncer de prstata;
Pior prognstico;
Bastante agressivo e fatal para a maioria dos pacientes;
levar a prstata a um crescimento rpido e exagerado
com nveis baixos do conhecido PSA, que neste caso, no
serve como marcador da doena.