COMPLICACIONES

MACROVASCULARES DE LA
DIABETES

Dra Rosa Pando lvarez

Servicio de Endocrinologa
Hospital Nacional Dos de Mayo

Historia natural de la DM tipo 2- Complicaciones

macrovasculares
Complicaciones macrovasculares
Complicaciones microvasculares

Funcin de las clulas

Resistencia a
la insulina
Glucemia

10

10 Aos

Diabetes de tipo 2

IGT/IFG

Prevencin

Dx

Tratamiento
DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:787835.

La progresin del metabolismo de la

glucosa en el DM-2
Sensibilidad
Insulina
30 %

Secrecin
Insulina
50 %

Enfermedad
Macrovascular
DM-2

50 %

ITG

40 %

50 %

70 -100 %

70 %

150 %

Metabolismo
Alterado de la glucosa

100%

100 %

Normal metabolismo de la
glucosa

10 %

Lesli RDG. ed Molecular Pathogenesis of Diabetes Mellitus

Karger,1997:22:131-156

Enfermedad cardiovascular (ECV)

en diabetes
Causa principal de morbilidad y mortalidad
Enfermedad cardaca coronaria (ECC)

x 24 veces

Enfermedad cerebrovascular

x 1.42.2 veces

Enfermedad vascular perifrica

> 10 veces

7580% ingresos al hospital y muerte

No ha disminuido en las ltimas 3 dcadas

 Macroangiopatia: Ateroesclerosis en la pared

arterial. Endurecimiento de la pared. No produce
Obstruccin.
Ateroesclerosis: Enf. Isqumica CV
Progresion de la Placa Ateroesclertica:

Estras amarillas
Macrfagos
Lpidos extracelulares
Colgeno
Ruptura: Friabilidad de la placa:
Trombosis (Obstruccin)

Complicaciones Macrovascular
EC,CV,VP

Probablemente relacionado IR ,dislipidemia

e hipertensin inherente en la diabetes

Resistencia a la insulina la relacin

entre ECV y la diabetes tipo 2
Hasta 75% de la mortalidad en la diabetes tipo 2 se debe a ECV 1
La resistencia a la insulina es factor pronstico independiente para
ECV2
La resistencia a la insulina est muy relacionada con varios factores de
riesgo CVD3
La resistencia a la insulina se puede desarrollar 20+ aos antes de la
aparicin de la diabetes tipo 24: ~50% pacientes recin diagnosticados
muestran signos de ECV5
NCEP reconoce la diabetes tipo 2 como riesgo equivalente a la
cardiopata coronaria6
1

Gray RP & Yudkin JS. In: Textbook of Diabetes (2nd ed). Blackwell Science; 1997. Pickup JC & Williams G, eds.
2
Bonora E, et al. Diabetes Care 2002; 25:11351141. 3Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:16431649.
4
Beck-Nielsen H & The EGIR. Drugs 1999; 58(Suppl. 1):710. 5Laakso M. Int J Clin Pract Suppl 2001; 121:812.
6
NCEP ATP III. JAMA 2001; 285:24862497.

Prevalencia de resistencia a la insulina

estimada por HOMA (%)

La prevalencia de la resistencia a la insulina se

correlaciona con un nmero creciente de trastornos
metablicos
100
80
60
40
20
0

1
2
3
Nmero de trastornos metablicos

Muestra aleatoria de la poblacin en general (n = 888)

Trastornos metablicos: Intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hiperuricemia y/o hipertensin
P < 0.001 para diferencias entre todas las categoras

Adaptado por Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:16431649.

Concentraciones de glucosa
plasmtica en equilibrio
dinmico (mg/dl)

La proporcin de LDL denso, pequeo, se

asocia con la resistencia a la insulina
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Patrn A

Intermedia

Ms grande, ms ligero

n = 52

Patrn B
Ms pequeo, ms denso

29

19

Barras de error = SD
Dimetro () medio de LDL ( SD) : Patrn A = 268 4; intermedio = 261 3; Patrn B = 250 4
*P < 0.002 vs. Patrn A o intermedio

Reaven GM, et al. J Clin Invest 1993; 92:141146.

La resistencia a la insulina est relacionada con

varios factores de riesgo de ECV
Resistencia a la
insulina

Disfuncin endotelial

Hipertensin

Dislipidemia

Microalbuminuria

Inflamacin vascular

PCR
Ateroesclerosis

ECV

Adaptado por McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713718.

Mecanismos que contribuyen a la Enfermedad

Arterial en la Diabetes Mellitus

Adapted from Libby et al. Circulation. 2002;106:2760-2763.

Patologa Macrovascular en la DM
Las lesiones ateromatosas = No DM
graves, extensas, curso ms agresivo, edad mas
temprana
EC, DCV isqumico, vasculopata perifrica 2-4
veces > diabticos
~20-25% I.C son personas con DM
Principal causa de mortalidad DM-2
Mujeres con DM alto riesgo ECV como hombres
Prediabeticos (ITG) mayor frecuencia de ECV
La albuminuria aumenta el riesgo de un evento CV

Cardiopatia isquemica
Angina
IMA
Insuficiencia cardiaca

SICA
Silente

Miocardiopatia
(incluso en ausencia aterosclerosis coronaria)
Alteracin contractibilidad V.Isquierdo
Correlaciona con la duracin DM y grado complicaciones
microvasculares
Agravamiento disfuncin V.I lleva a Insuficiencia cardiaca

Corazn y diabetes mellitus

Enfermedad
Coronaria
Insuficiencia
Cardiaca
Enfermedad
del msculo cardiaco

Neuropata
Autonmica
Microangiopata

Enfermedad coronaria y diabetes mellitus

Sndrome coronario agudo
Mayor mortalidad intrahospitalaria

Infarto Agudo del miocardio

(IAM)

Diabticos

No
diabticos

Con elevacin del segmento ST

11,7%

6,4%

Sin elevacin del segmento ST

6,3%

5,1%

Angina inestable

3,9%

2,9%

Incremento del riesgo atribuible a la DM 5,4 versus 1,3

Franklin K, et al. Arch Intern Med 2004; 164:1457-1463

UKPDS: los niveles elevados de glucemia aumentan el riesgo

de las complicaciones de la diabetes
80

Enfermedad

60

microvascular
Incidencia por

Infarto del

40

1000 aos-paciente

miocardio
20

0 5

10

11

Media actualizada de HbA1c (%)

Estudio de la poblacin: Blancos, asiticos indios y afrocaribeos, pacientes de UKPDS (n = 4,585) Ajustado por
edades, sexo y grupo tnico
Barras de error = 95% CI

Adaptado de Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.

DCV y DM
2-7% DCV son DM. Frecuente edad <65 aos
En DM el DCV isquemico es mas frecuente que el hemorrgico, HSA.
El 25% tienen Dx DM inicial
Factores Demogrficos que aumentan riesgo:
Edad, raza negra y amarilla (DM como No DM)
Prevalencia en mujeres DM es semejante varones
Mayor frecuencia de HTA , dislipidemia
>Duracin de la DM (ECV aterosclertica)
Antecedente previo de ACV
Aumento de la morbimortalidad en DM con DCV

Evidencias sobre la asociacin de la hiperglucemia

Postprandial y morbilidad y mortalidad cardiovascular
DECODE1

La hiperglucemia postprandial (HPP) se asocia con un

incremento del riesgo de muerte, independiente de la
glucemia basal.

Pacific and Indean Ocean, 19922

La HPP duplica el riesgo de mortalidad.

Funagata Diabetes Study, 19993

La intolerancia a la glucosa y no la glucosa basal alterada,

es un potente factor de riesgo de morbilidad y mortalidad
CV.

Whitehalt, Paris Helsinski Study,

19984

La HPP se asocia a un aumento del riesgo de morbilidad y

mortalidad CV.

Diabetes Intervention Study, 19965

La HPP pero no la basal, se asocia con ECV.

The Rancho Bernardo Study, 19986

La HPP aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad CV en

ms del doble.

1) DECODE Study Group. Lancet 1999; 354:617-21 / 2) Shaw JE, et al. Diabetologia 1999; 42:1050-54 / 3) Tominaga M, et al. Diabetes
Care 1999; 22:920-24 / 4)Balkau B, et al. Diabetes care 1998; 21:360-67 / 5) Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996; 39:1577-83 / 6)
Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998; 21:1236-39

HIPERGLICEMIA Y MORTALIDAD
CARDIOVASCULAR
Aumento gradual de enfermedad CV asociado al aumento gradual
de las glicemias 2 hr post-glucosa pero no con las glicemias de
ayuno.
Las anormalidades de la glicemia de las 2 hr post-glucosa, y no
las de ayuno, son mejores predictores de la mortalidad CV y no
CV.
La mayor cantidad de muertes se di en sujetos con intolerancia a
la glucosa y glicemia de ayunas normal.

DECODE STUDY GROUP

Arch Intern Med 2001

Memoria celular post hiperglucemia

El ambiente glucmico provoca alteraciones

celulares que se perpetan a largo plazo.
An despus de un control adecuado. La
hiperglucemia permanece en la memoria de la clula
y es constantemente recordada (Memoria Metablica).

TRATAMIENTO

controlar el peso, reduzca ingestin de sal, dejar de fumar, evitar el uso AINE

Opciones Teraputicas
Reduccin de los F.R
(Prevencin)
Obesidad y la
inactividad fsica
DM
Control glicemia
(memoria metablica)
IECA
Revascularizacin

DM con IMA
Control glicemico
estricto (Infusin
insulina)
Tratamiento
trombolitica
Aspirina
BB
Revascularizacin

BENEFICIOS DE LA ADMINISTRACIN DE INSULINA EN EL

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Mejora la glucemia y sus consecuencias metablicas.

Propiedades antiinflamatorias
Disminuye la anaerobiosis del tejido miocrdico.
Corrige la hipercoagulabilidad:
Disminuye el tomboxano A2 y el PAI-1.

DISMINUYE
MORBILIDAD Y LA MORTALIDAD
(DURANTE EL INGRESO Y A LARGO PLAZO)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DM EN PERSONAS CON

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

METFORMINA
Actualmente se ha comunicado reduccin de la mortalidad CV
asociado al uso de metformina versus con el uso de otro
antidiabticos orales. (*)
Estudios poblacionales en diabticos con IC, demostraron que los
tratados con metformina sola o en combinacin presentan menor
mortalidad y por todas las causas versus SU. (**)
El uso de metformina No se asocia a un aumento de la hospitalizacin
por IC. (***)
(*) Selvin E, Bolen S, Yeh HC, Wilson LM, Marinopoulos SS, et al. Arch Inter Med 2008; 168:2070-2080.
(**) Mc Alister F, Eurich DT, Majumdar SR, Johonson JA. Eur Heart Failure 2008; 10:703-708.
(***) Eurich DT, McAlister FA, Blackbum DF, Majundar SR, Tsuyuki RT, Vamey J, et al. BMJ 207; 335:497.

Rol de la Enfermedad
Vascular Perifrica
Relacionadas a la duracin de la diabetes
4-6 veces ms prevalente en pacientes
diabticos entre 45-76 aos
Ocurre en edades ms tempranas
Son mas agresivas
Ms probable de conducir a amputacin

INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFRICA

Clnica
Frecuencia, edad y
comn,
evolucin

Diabticos
Ms comn, paciente

No diabticos
Menos

ms joven,
evolucin ms
rpida
2:1
Multisegmentaria
Afectados

paciente ms
evolucin menos
rpida.
30:1
Segmento nico
No afectados

Varn/Mujer
Oclusin
Vasos adyacentes a
la oclusin
Colaterales
Afectados
Unilateralidad/bilateralidad Bilateral
Vasos afectados
Tibiales, peroneos y
vasos pequeos
Mortalidad intrahospitalaria 1.5-3%
la amputacin

Generalmente
Unilateral
Aorta, iliaca, femoral
Significativamente con
menor

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

DETECCION
SINTOMAS:

SIGNOS:

Claudicacin Intermitente:
Dolor con distancias largas: ms de 500 m
distancias medianas: 200 a 500 m
distancias cortas menos de 100 m
Dolor localizado en :
glteo ( aorta terminal )
muslo ( iliaco - femoral )
pantorrilla ( fmoro-poplitea )
Pies fros.
Dolor nocturno en pie o pierna
Dolor en reposo de los mismos.
Dolor en reposo y nocturno que calma con pie colgante
Rubor del pie colgante.
Coloracin oscura de algn dedo.
Disminucin o ausencia de pulsos:
Dorsal pedio
Retrotibial
Popliteo
Femoral
Palidez del pie al elevarlo.
Llene venoso retardado al bajarlo: ms de 25 segundos
Atrofia del tejido subcutneo.
Onicodistrofia a menudo con micosis asociada.
Piel lustrosa
Prdida de vello en dorso de pie y dedos.

ULCERA DIABTICA : DIAGNSTICO

PIE DIABTICO
CLASIFICACIN DE LAS LESIONES
1
A. lcera previa

2
Lesin superficial

curada

Lesin penetrante

Lesin penetrante

hasta tendn

hasta hueso

B. Infeccin

Infeccin

Infeccin

Infeccin

C. Isquemia

Isquemia

Isquemia

Isquemia

D. Infeccin e

Infeccin e

Infeccin e

Infeccin e

isquemia

isquemia

isquemia

isquemia

Texas Univ. Classif.

Diabetes Care 21,855-9.1998

Evaluacin vascular

Sntomas de claudicacin intermitente o dolor al reposo

Ausencia de pulsos pedios, tibiales posteriores
Temperatura y coloracin de la piel (rubor de pendencia)
Llenado capilar, ausencia de vellos, cambios distrficos en
los msculos nterseos .
Engrosamiento ungueal, micosis
ndice de presin tobillo/brazo > 0.9 (normal)
Ulceras en sacabocado

WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

EVALUACION DE LOS PULSOS

Rubor de la piel, ulceras en sacabocados, ausencia de vello

EVALUACION DE LA ISQUEMIA
Examen clnico meticuloso
Pruebas arteriales:

Indice maleolo - braquial

Doppler
Oximetra transcutnea regional (Te PO2)
Ultrasonido Doppler color
Arteriografa (convencional - Por sustraccin digital
Cateter IV de imagen ultrasnica
Angioscopia de fibra ptica

Prevencin de Amputacin
Los mayores avances en salvar el pie y la
prevencin de amputacin han resultado de:
Manejo Multidisciplinario
Cuidado poditrico
Educacin a pacientes y proveedores
Ciruga vascular : by pass extremo distal
Innovaciones en curaciones de heridas