Hematria

Introduo
Eliminao de nmero anormal de hemcias na urina
Macro/Microscpica
*UFMG: 680 pacientes - 37% micro
- 63% macro

Permanente/Recorrente/Isolada
Sintomtica/Assintomtica
Glomerulares/No-glomerulares

Hematria
Definio:
5 ou + Hc/ campo de grande aumento
3 amostras de urina consecutivas
com intervalo semanal

Hematria
Urianlise (EAS)
Bioqumica
Dipstick
*Sensibilidade 91 100%
*Especificidade
65 99%

Microscopia
Microscopia de fase contrastada
Sensibilidade 91 100%
Especificidade 65 99%

*(em detectar 5 ou + Hc /campo)

Hematria
Bioqumica
Falso positivo:
Hb/Mb
Agentes oxidantes
Sangramento externo

Falso negativo:
pH < 5,1
Altas % cido ascorbico

Fluxograma para identificao de hematria

(Adaptado de Rose BD.)

Urina vermelha
Centrifugar a urina

Sobrenadamente
avermelhado

Sedimento
avermelhado

Pesquisar sangue

Hematria

Negativo
Alimentos,
medicamentos,
etc.

Positivo
Centrifugar o sangue

Plasma de aspecto
normal
Microglobinria

Plasma
avermelhado
Hemoglobinria

Hematria
Epidemiologia:
Idade
Sexo
Raa
Hematuria micro transitria
18 a 33
39%
16%
e menopausa
13%
Escolar
4 a 6%
0,5 a 1%
(63% desaparecem em 12 meses)
Hematuria macroscpica
Crianas em servios de urgncia 0,13%
Hematuria e proteinria
Escolar
0,06% 0,03% (5 anos)

HEMATURIA
Etiopatogenia:
Glomerular leso da membrana basal glomerular por
processo inflamatria ou imunolgico
Clulas tubulares agresso por agentes qumicos ou
txicos
Eroses na superfcie da mucosa do trato geniturinrio calculo

HEMATURIA
causas
Hematolgicas
Coagulopatias
hemoglobinopatias de clulas caliciformes
Renais
doenas glomerularesinfecciosas (pielonefrites, tuberculose, leptospirose,
nefrites virais)
malformaes (csticas, vasculares)
neoplasiasisqumicas (embolia, necrose cortical ou papilar, trombose
venosa ou arterial)
traumahipersensibilidade (vasulite, nefrite alrgica)
Ps-renais
mecnica (litase, obstruo, refluxo vesicoureteral, corpo estranho)
inflamatrias (periureterites, cistites, prostatites, epididimites, uretrites)
Neoplasias
Endometriose
hiperplasia da prstataps-

Hematuria
Causas mais comuns de hematuria segundo idade e sexo

0-20 anos
Glomerulonefrite aguda
Infeco do trato urinrio
Anomalia congnita obstrutiva
20-40 anos
Infeco do trato urinrio
Cncer de bexiga
Urolitase
40-60 anos (mulheres)
ITU
Urolitase
Cncer de bexiga
40-60 anos (homens)
Cncer de bexiga
Urolitase
ITU
Mais de 60 anos (mulheres)
ITU
Cncer de bexiga
Mais de 60 anos (homens)
Hiperplasia prosttica benigna
Cncer de bexiga
ITU

Hematria
Mecanismos pelos quais algumas drogas causam hematria

Mecanismo

Drogas

Nefrite intersticial

Captopril

Cefalosporinas
Clorotiazida
Ciprofloxacina
Furosemida
AINEs
Oxalazina
Omeprazol
Penicilinas
Rifampicina
Sulfadiazina
Sulfametoxazol-trimetoprim
Necrose papilar

cido acetil saliclico

AINEs
Cistite hemorrgica
Urolitase

Ciclofosfamida

Inibidores da anidrasecarbnica

DiclorfenamidaTriantereno

Hematria
Histria
Reviso de histria familiar de:
Hematuria
Proteinuria
Insuficincia renal
Surdez
litase
Fatores precipitantes:
Infeces
exerccio
Dor abdominal:
Hidronefros
Pielonefrite
litase
Edema
Manifestaes sistmicas
Rush cutaneo, febre, anemia
Artralgia e ou artrite
Drogas e agentes txicos
Menstruao
Cateterizao
Trauma

HEMATURIA
Avaliao laboratorial

Urianlise (EAS) e urocultura

Funo renal
Hemograma e coagulograma
Clcio urinrio de 24h e ndice da calciria
C3, ASLO, FAN

Avaliao por imagem

USA
Tomografia
UCM
Radioistopos
UGE

Procedimentos
Bipsia renal
cistoscopia

HEMATURIA
Bipsia renal:
Proteinria significativa
Alterao da funo renal
Hematuria recorrente persistente
Anormalidades sorolgicas
Historia familiar de doena renal terminal

HEMATURIA
Acompanhamento:
Hematuria no doena
Hematria micro persistente a cada 6 a 12 meses
PA, proteinria e funo renal

Prognstico:
A hematuria assintomtica isolada bom
outras causas varia de acordo com a etiologia
O exerccio intenso agrava hematuria porm no impede
por si s de praticar esportes.
Hematria, apesar de alarmar, no causa anemia.

Definio de hematria microscpica

Avaliao do sedimento urinrio aps centrifugao:
> 3 hemcias/campo ou
> 10.000 hemcias/ml
Dipstick detecta 1-2 hemcias/campo, porm com mais
falso +: smen, urina pH > 9, mioglobinria. Falso
negativo: altas doses de vitamina C, rifampicina.

Introduo
Hematria assintomtica:

Segunda causa de consultas nefrolgicas

Prevalncia em escolares sadios:
4 a 6%
0,5 a 2% - com a repetio do exame aps 6
meses

Definio
Microhematria:
Depende da tcnica
Deve ser definida quantitativamente
5 ou mais hemcias por campo
microscpico em aumento de 400X,
aps centrifugao
Deve ser confirmado em mais 2
exames, em semanas diferentes, antes
de iniciar qualquer investigao, no caso
de hematria assintomtica

Definio
Hematria macroscpica:

Alterao da cor: marrom vermelho carne.

Mais de 100 hemcias por campo
Outras substncias alteram a cor da urina:

Alimentos : beterraba, amora, corantes

Medicamentos: rifampicina, fenotiazinas

Classificao
Glomerulares: dismrficas (>70% hemcias dismrficas,
cilindros hemticos, proteinria)
No-glomerulares: isomrficas (>70% hemcias
isomrficas)
* Sensibilidade: 99% - 100%(UFMG)
*Especificidade: 93% - 96% (dismorfismo + cilindros
hemticos)

Causas de hematria microscpica isolada

(I)
Origem

< 50 anos de idade

Glomerular Nefropatia por IgA

Doena da membrana
basal fina
Nefrite hereditria
(Alport)
GN focal leve

> 50 anos de
idade
Nefropatia por IgA
Alport
GN focal leve

Causas de hematria microscpica isolada

(II)
Origem
< 50 anos de idade
> 50 anos de idade
No glomerular

Nefrolitase

Nefrolitase

Trato urinrio
superior

Pielonefrite

Carcinoma renal

Doena renal policstica

Doena renal policstica

Rim esponjo medular

Pielonefrite

Trauma renal

Cncer da plvis renal ou

ureteral (transicional)

Necrose papilar

Necrose papilar

Anemia de clulas falciformes

Infarto renal

Mal formao artrio-venosa

Estenose ureteral e
hidronefrose

Tuberculose renal

Tuberculose renal

Hipercalciria, hiperuricosria,

Causas de hematria microscpica isolada

(III)
Origem
< 50 anos de idade
> 50 anos de idade
No glomerular

Cistite, uretrite e
prostatite

Cistite, uretrite e
prostatite; hipertrofia
prosttica benigna

Trato urinrio
inferior

Tumores e plipos
benignos da bexiga

Cncer de bexiga

Cncer de bexiga

Cncer de prstata

Cncer de prstata

Tumores e plipos
benignos da bexiga

Estenose uretral e meatal

Endometriose
Incerta

Exerccio

Exerccio

Benigna

Anticoagulao
inadequada

Anticoagulao

Dados sugestivos da histria

Disria e polaciria: infeco do trato urinrio
Doena renal crnica na famlia: rins policsticos
Clica renoureteral: litase
Sinais ou sintomas de prostatismo
IVAS ou impetigo recente: GNDA
Raa negra: anemia de clulas falciformes
Sangramento fcil: hemofilia, uso de anticoagulantes
Exerccio vigoroso ou trauma
Cclica na mulher: considerar endometriose

Fatores de risco para tumores uroteliais

Tabagismo
Idade > 40 anos
Exposio ocupacional a qumicos (benzenos, aminas
aromticas) ou corantes (anilina e de cabelo)
Histria de hematria grosseira, cistite crnica e
sintomas miccionais irritativos
Histria de irradiao plvica
Uso de ciclofosfamida
Abuso de analgsicos

Hematria glomerular vs. no-glomerular

Glomerular
> 80% dismrficas e
microcticas
> 5% acantcitos ou
codcitos
cilindros hemticos

No-glomerular
> 80% isomrficas e
normocticas
< 5% acantcitos ou
codcitos
ausncia

1 g/dia proteinria

1 g/dia proteinria

cogulos ausentes

cogulos podem ocorrer

Hematria persistente vs. transitria

Transitria comum em adultos jovens, sem causa
aparente
Persistente, mesmo isolada, em adultos jovens
associada com risco de doena renal crnica e
hemodilise
Infeco, febre e exerccio vigoroso so causa
potenciais de transitria
Em pacientes acima de 50 mesmo transitria tem alto
risco de malignidade

Hematrias Glomerulares
GNDA
GN do LES
Doena de Berger ou nefropatia por depsitos de IgA
GN da prpura de Henoch Schonlein
Nefrite familiar ou sndrome de Alport
Hematria recorrente ou familiar benigna
Sndrome hemoltico-urmica

GNDA
Uma das causas mais frequentes de hematria na infncia
Pico aos 8 anos de idade
A hematria microscpica o modo mais comum de apresentao
oligossintomtica
Casos tpicos: hematria (at 1 ano), oligria, hipertenso e edema
->2 semanas aps episdio de piodermite ou estreptococcia de VAS
Confirmao de estreptococcia
Queda de C3 e C4 (normalizao em at 8 semanas)
Prognstico excelente

GN do LES
Pr-adolescentes, meninas
A hematria microscpica pode ser a nica
manisfestao
Sinais e sintomas associados: artralgia, leses nas
mucosas e pele, febre.
Casos mais graves: sndrome neftica + IR
C3 e C4 persistentemente baixos
Diagnstico: anticorpos antinucleares positivos

GN da prpura de HenochSchonlein
Exantema purprico predominante em ndegas e MMII,
artrite transitria
Dor abdominal e hemorragia digestiva em 25% dos
casos
Comprometimento renal varivel: hematria
microscpica -> sndrome nefrtica, IRA
Pode anteceder ou seguir as manifestaes sistmicas
Manifestao durante IVAS
Complemento srico normal

Doena de Berger ou
Nefropatia por IgA
Apresentaes:

Hematria macroscpica isolada

Hematria macroscpica recorrente
durante episdios de IVAS
Hematria microscpica
O complemento srico no se altera
Diagnstico: bipsia

Nefrite familiar ou
Sndrome de Alport
Autossmica dominante ou ligada ao X
Hematria microscpica persistente
Progresso para IRC
Manifestaes extra-renais(frequncia
varivel): surdez e alteraes oculares.
Complemento srico normal

Hematria Recorrente ou Familiar

Benigna
Doena da menbrana fina
Autossmica dominante
Hematria micro persistente ou recidivante
Algumas vezes, macro
Precipitada por exerccio fsico ou IVAS
No existem manifestaes sistmicas
Complemento normal
No h perda da funo renal

Sndrome Hemoltico-Urmica
Anemia hemoltica microangioptica +
trombocitopenia + IRA
Ps episdio diarrico
90% : leses endoteliais produzidas pela toxina
da Escherichia coli, usualmente do sorotipo
O157:H7

Crianas < 3 anos

Hematrias No Glomerulares
ITU * Causa mais frequente de hematria
Nefrolitase
Distrbios metablicos *Segunda mais
frequente
Hipercalciria idioptica
Hiperuricosria idioptica
Acidose tubular renal
Anomalias do trato urinrio
Cistos
Tumores
Hemangiomas

Hematrias No Glomerulares
Traumatismos
Esforo fsico
Medicamentos:heparina, aspirina, penicilina (alterao
tubular), ciclofosfamida (cistite hemorrgica)
Causas hematolgicas: anemia falciforme e trao falcmico
Queimaduras
Febre
Desidratao
Hbitos: ciclismo, masturbao, limpeza excessiva

Diagnstico
Anamnese:

Incio
Apresentao
Fluxo (inicial, terminal ou total)
Sintomas e sinais associados
Fator desencadeante (atividade fsica, IVAS)
Uso de medicamentos
Histria familiar

Informao
Sexo

Idade

Hematria inicial
Hematria terminal
Presena de cogulos
Febre, polaciria, disria,
dor lombar

Importncia
LES mais freqente nas
meninas
Sd.Alport mais grave no
sexo masculino
Hemofilia nos meninos
RN e lactentes doena
cstica, tumores, doenas
hereditrias, ITU,
vasculopatias
Escolares GNDAPE,
traumatismos
Adolescentes LES,
glomerulopatias
Sangramento uretral
Sangramento vesical
Sangramento urolgico
ITU

Dor abdominal,
sangramento intestinal
Diarria aguda anterios
Edema, oligria
Hematria macroscpica
aps IVAS
Artralgias, artrites
Dficits auditivos e
visuais
Leses de pele

Cateterismo umbilical

PHS
SHU
Glomerulopatias
Berger
Hematria recorrente
benigna
LES
PHS
Sd. Alport
LES
GNDAPE
PHS
Trombose de vasos
renais

Diagnstico
Exame fsico:
Avaliar peso, estatura, presso arterial
Sinais sugestivos de outras doenas: presena de
edema, palidez, equimoses, petquias, massas e sopros
abdominais, sensibilidade lombar, linfadenopatia,
hepatoesplenomegalia.
Examinar genitlia

Diagnstico
Confirmao pelo EAS.
Cuidados:
Primeira amostra da manh
Higiene
Coleta recente (para evitar proliferao bacteriana e
alcalinizao)
Frasco preenchido ao mximo (para evitar alcalinizao)

Abordagem das hematrias

assintomticas glomerulares
1- Investigao:
Uria e creatinina
Hemograma
C3 e C4
Sorologias para Hepatite B e C, E HIV
FAN
Proteinria de 24h
EPF
Urina pais e irmos
USG

Abordagem das hematrias

assintomticas glomerulares
*Tranquilizar os pais
*Na maioria das vezes, a hematria na infncia benigna e
autolimitada

2-Acompanhamento:
Avaliaes peridicas: crescimento, presso arterial, funo
renal e EAS.
Alterao -> Bipsia

Abordagem das hematrias

assintomticas glomerulares
3 - Indicaes de bipsia renal:
Hipertenso arterial, deteriorao da funo renal, proteinria
persistente, complemento srico persistentemente baixo,
sinais ou sintomas de doena sistmica
Hematria isolada + histria familiar de IRC
Hematria macroscpica sem etiologia definida pela
investigao no invasiva
Hematria microscpica persistente com investigao
negativa aps 2 anos de seguimento

Abordagem das hematrias

assintomticas no - glomerulares
Investigao:
USG de rins e vias urinrias: afastar litase, doenas csticas e
anomalias do trato urinrio
Urocultura
Hemograma
Coagulograma
Funo renal

Abordagem das hematrias

assintomticas no - glomerulares
Pesquisa de distrbios metablicos em repetidos exames:

Clcio urinrio
Cistina urinria
Citrato urinrio
Oxalato urinrio
Magnsio urinrio
cido rico srico e urinrio

Outros exames: TC, RNM, urografia excretora, cistoscopia.

Exames complementares
Test

Advantages

Disadvantages

Intravenous
pyelogram (IVP)

Excellent visualization of the kidney,

collecting system, and ureter

May miss bladder lesions; can

cause nephrotoxicity

Cystoscopy

Best way to examine the bladder,

Invasive, uncomfortable and
which is not as well visualized by IVP or
expensive
ultrasound

Ultrasound

If of good quality, as sensitive as IVP

for renal lesions, with less morbidity
and cost

Less sensitive than IVP for

ureter and bladder

Retrograde
pyelography

The best test for examing the ureters,

can be combined with cystoscopy

Invasive, not useful for

examining other parts of the
urinary collecting system

Urinary cytology

Sensitivity 67 percent, specificity 96

percent for uroepithelial cancer

Useful only for cancer, mainly of

the bladder

CT scan

Excellent for examining the renal

parenchyma

Expensive; radiation

Angiography

Useful for gross hematuria when other

tests have not revealed the cause; the
only good test for vascular

Invasive, expensive

Exames de imagem
Urografia por TC multidetectora: exame
preferido na maioria dos pacientes com
hematria inexplicvel; mais sensvel (100
vs. 61%) e especfica (97 vs. 91%) do que
urografia excretora em detectar litase ou
massas renais; contra-indicada na gravidez
Combinao de TC e US em massa renais
pequenas
Quando alergia ao contraste: TC s/contraste,
US ou RM

Citologia
Amostra de urina deve ser encaminhada para citologia
em pacientes com fatores de risco
Frequentemente obtida durante cistoscopia de
pacientes sob risco de malignidade
A sensitividade maior para carcinoma da bexiga
(90%), baixa para tumores do trato urinrio alto (35%),
especialmente de baixo grau
Alta especificidade (>98%)

Cistoscopia
Deve ser realizada em todos os pacientes
com hematria grosseira que no tem
evidncia de doena glomerular ou
infeco, especialmente na presena de
cogulos
Deve ser realizada em todos os pacientes
com hematria microscpica na ausncia
de doena glomerular ou infeco,
especialmente naqueles com risco
aumento de malignidade
O trato urinrio superior deve ser
investigado naqueles com neoplasia de

 Urografia excretora: til para

deteco de leses do trato superior
(ureter e pelve), como clculos e
tumores.
Cistoscopia:
Deve ser realizada em regime de
urgncia na hematria
macroscpica
Imprescindvel na suspeita de
malignidade
TC: primeiro exame que deve ser realizado

 Utilizando-se essa avaliao, 85% dos

casos so diagnosticados.
Dos 15% restantes, considerados
idiopticos, o diagnstico poder se tornar
evidente com o seguimento pelo
aparecimento de novos sintomas e sinais.

Introduo
Situao frequente, associada a doena grave.
Classificao:
- inicial: uretra distal ao esfincter externo.
- final: colo vesical ou uretra prosttica.
- total trato superior ou bexiga.
- pode ainda ser: contnua ou intermitente.

Algoritmo de pesquisa da HM
Hematuria Macroscpica
Urina I

Leucocitria

Urocultura

ITU (tratar)

Glomerular
Invest. Hematgica

Funo Renal
Inflamatrias
Complemento C3/C4 e fraes

Anemia
falciforme
Anemia
microctica

Bipsia renal

Nefropatia

Hematuria Macroscpica
Urina I

Leucocitria

Urocultura

ITU (tratar)

No Glomerular
Urografia

Tu de via
excretora

Cistoscopia
Tu bexiga

Ultra-sonografia

Lat. hematr.

Cistos

Pielografia e escovado
e/ou uretocoscopia e bx

Litase?

Arteriografia arterio-renal

Leso
Parnquima

+
Tu via excretora

TC

Hematria Calculosa
Macroscpica
Clculos esto entre as causas mais comuns de hematria
isolada.

5 a 10% dos pacientes em uso de anticoagulantes possuem

hematria macroscpica e desses, cerca de 50% possuem
alguma doena benigna em potencial para sangramento,
como clculos.
Clculos Renais: Sangramento profuso raro podendo ou no
associar-se a piria;

Dor lombar e em flanco tipo clica que se irradia para a

virilha.
Colica renal passagem de clculos ou mesmo de cogulos.

Hematria Calculosa
Macroscpica
Clculos Ureterais: Cerca de 90% associam-se a hematria, porm
em raras ocasies macroscpica.

Clculos Vesicais: Hematria por trauma direto ou em

associao a uma infeco do trato urinrio.
Calculos Uretrais: Hematria por leso uretral sangue em
meato uretral.
HIPERCALCIURIA E HIPERURICOSURIA so fatores de risco
para hematria isolada inexplicvel em crianas e adultos.

Trauma de bexiga
Histria:
Trauma plvico (ex: fx livro aberto) , ferimentos
plvicos ou abdominais penetrantes, fratura
plvica, incapacidade de esvaziamento
Trauma obsttrico
Trauma ginecolgico
Trauma ortopdico
Cirurgias vesicais prvias

Trauma de bexiga
Exame Fisico:
Hematria Macroscpica: sempre suspeitar de leso
vesical!!!!
Hipersensibilidade suprapbica , equimoses em baixo ventre,
toque retal*

Testes:
Uretrografia Retrgrada: Sangue no meato uretral
Indicao absoluta!!!

extravasamento de contraste revelando leso de bexiga

Trauma de bexiga
Tratamento:
Cateterizao: rupturas extra peritoneais (7-10 dias). Cura
de quase todos os casos em 3 semanas.
Cirrgico: em quase todos os caso de ruptura
intraperitoneal * e rupturas extraperitoneais extensas

Trauma de bexiga
Colises (desacelerao brusca /lesao de pelve
anterior) ou Quedas: leso uretra posterior
Trauma perineal (estiramento): uretra anterior
(!manifestaes tardias sob constrio uretral
anos aps a leso)
Leses penetrantes: Iatrognicas (cateteres,
procedimentos transuretrais)

Trauma Uretral
Historia:
Trauma genital externo
leso por estiramento
fratura de ramo pbico bilateral e
fratura de Malgaigne
laceraes perineais
iatrognico
Exame:
Sangue no meato peniano
Secreo sanguinolenta uretral
Equimose em na rea peniana
Equimose em borboleta no perneo

Trauma de Uretra
Diagnstico:
Cistoscopia

Imagens:
TC*: geralmente um dos 1s exames no politraumatizado
Uretrografia retrgrada*: padro ouro
Cistografia esttica:rompimento ureteral, ajuda a excluir
leso vesical concomitante, uso restrito pela fluoroscopia

Tratamento: cirrgico
Prognstico: excelente, quando realizado procedimento
correto

Hematria ex vacuo:
Aps alvio muito rpido de reteno
urinaria aguda por descompresso via
cateter

ITU
Processo infeccioso, geralmente bacteriano, do trato
urinrio ou dos rins com proliferao bacteriana na
urina.
Clnica:
Cistite aguda: Disria, urgncia
miccional,polaciria,tenesmo vesical, hematria
terminal ,piria. Febre baixa ou ausente.
Pielonefrite aguda: febre alta, dor em flanco, sinal
de giordano positivo, calafrios.
TB Urinria: Alm dos outros sintomas tambm
pode cursar com hematria

ITU
Diagnstico: Anamnese e exame fsico
Laboratorial: Parcial com sedimento corado a
gram: piria,hematria e bacteriria.
Cultura com contagem de colnias:
0 a 10.000 - desprezvel
10.000 a 100.000 - duvidosa
> 100.000 signicativa

* Lembrar que piria sem bactrias pode ser TB

urinria