Dra Soledad Tagle

2015

Normas y sugerencias
PP se subir al portal
Preguntas en solemne pueden salir de las
mismas preguntas surgidas en la sala y
no estar en el pp
Pueden interrumpir levantando la mano
para preguntar
Silenciar y alejar los celulares

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Conocer el calendario nacional de
inmunizaciones
Saber que est en constante actualizacin
Fundamentar por qu cada vacuna es
incorporada, a esa edad y con esa frecuencia
Adquirir una mirada crtica basada en
evidencias y en epidemiologa

Secuencia de la clase

Generalidades de las vacunas en Chile

PNI 2016 y cada una de las vacunas
Campaas nacionales de vacunas
Algunas vacunas disponibles Extra PNI

Osorno, 04 Marzo 2016

Corte Suprema ordena al Hospital de
Osorno a vacunar a nio de 4 meses que
present Coqueluche
Padres se haban negado previamente a
administrarle vacunas

Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su

voluntad para someterse a cualquier procedimiento o
tratamiento vinculado a su atencin de salud, con las
limitaciones establecidas en el artculo 16, ello est
limitado por lo que se expone en el artculo 16, que
en su inciso segundo indica:
Este derecho de eleccin no resulta aplicable
cuando, como producto de la falta de esta
intervencin, procedimiento o tratamiento, se ponga
en riesgo la salud pblica, en los trminos
establecidos en el Cdigo Sanitario. De esta
circunstancia deber dejarse constancia por el
profesional tratante en la ficha clnica de la persona..

Secuencia de la clase

Generalidades de las vacunas en Chile

PNI y cada una de las vacunas
Campaas nacionales de vacunas
Algunas vacunas disponibles Extra PNI

Viruela
30% mortalidad
erradicada 77

Pedro, tuvo una meningitis por Haemophilus

influenza a los 6 meses de edad.
Presenta como secuela severa parlisis cerebral

Meningitis por H. influenzae

Quizs el hecho ms significativo de cambios
epidemiolgicos en los ltimos aos, ha sido la
introduccin de la vacuna de Haemophilus
influenzae en 1996.
Este slo evento disminuy la tasa de incidencia de
36 a 3 /100.000 en < 5 a.

Cohen, J. Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S177-S180

Tipos de inmunidad
Activa

por infeccin
VACUNACIN

Inmunidad
Natural: Ac. Madre-hijo
Pasiva
Artificial:gammaglobulina

Vacunas
Inmunizacin a travs de
producto obtenido en forma natural o artificial
desde un microorganismo completo o componentes
capaz de inducir inmunidad en un husped susceptible.

El sistema inmunolgico
Virgen en el recin nacido
Algunos Ac memoria traspasan la placenta

Memoria inmunolgica
Al exponerse a la infeccin verdadera,
se activa rpidamente una respuesta defensiva
especfica travs de los linfocitos T y B.

Consideraciones
Las vacunas utilizadas en la actualidad son
seguras y tienen escasos efectos adversos y
contraindicaciones
Son considerablemente efectivas
sin embargo
No estn exentas de riesgos

CMO DEBIERA SER LA

VACUNA IDEAL

VACUNA IDEAL
Reproduzca respuesta inmune similar a la
infeccin natural.
Eficaz
> 90% de proteccin
Segura mnimos efectos secundarios
Inmunidad persistente a largo plazo
Dosis nica y compatible con otras vacunas
Administracin no invasiva va oral
Estable a temperatura ambiente
Fcil produccin
Bajo costo

CALENDARIO DE VACUNAS
IDEAL
SIN CONFLICTOS DE INTERESES
ACTUALIZADO CONSTANTEMENTE
BASADO EN EPIDEMIOLOGIA LOCAL Y
MUNDIAL

PROGRAMA DE VACUNACIN EN CHILE

BCG

en

1963

Sarampin

1964

Haemophilus influenzae

1996

Pneumococo

2011

Pertussis acelular

2012

Meningoco y VPH

2014

Polio parenteral

2016

FACTORES QUE INFLUYEN EN RESPUESTA A

VACUNAS
del HUESPED:

Edad
presencia de anticuerpos maternos
enfermedades intercurrentes
uso de frmacos
inmunosupresin
factores genticos

FACTORES QUE INFLUYEN EN RESPUESTA

A VACUNAS
del ANTGENO:
tipo de antgeno
tipo de cepa (virus vivo) ej. Sarampin
dosis infectante: ancianos requieren mayor dosis

nmero de dosis
transporte y almacenamiento: cadena de fro
cobertura de vacunacin

Vas de administracin

COMPOSICION DE UNA VACUNA

Antgeno
Lquidos para suspensin sol. Salina Agua
Estabilizantes: mercuriales (Thimerosal), fenol,
albmina, glicina
Antibiticos: neomicina, estreptomicina
Adyuvantes: hidrxido o fosfato de aluminio

Tipos de antgenos en vacunas

Microorganismos vivos atenuados.
Bacterias
Virus

: M.bovis
: Sarampin, Parotiditis, Rubola, Polio Sabin, Varicela

Microorganismos muertos
Bacterias
Virus

: Bordetella pertussis
: Polio Salk, Influenza

Toxoide : difteria ttanos

Subunidades de microorganismos Pertussis acelular Hepatitis B
Polisacaridos conjugados
No incluidas en PNI

Hemoph Neumococica Meningo ACYW135

TIPOS DE VACUNAS
Caractersticas

Infectiva
Replicacin en el husped
Si
Inmunidad que induce Celular y humoral
Proteccin
Duradera
Dosis del inculo requerido
Baja
Dosis de refuerzo
1o2
Reversin a virulento
Posible !!
Estabilidad
Baja
Ej.
Rubeola
Varicela
BCG

No infectiva
No
Humoral
Ms corta
Alta
Varias
No
Alta
Influenza
Hep A, B

CONTRAINDICACIONES REALES
Enfermedades : moderadas graves, fiebre sobre 38,5,
embarazo, inmunosupresin
Contraindican vacunas vivas: trivrica, varicela, polio oral, BCG
Contactos de inmunosuprimidos no deben recibir vacuna polio
s pueden recibir trivrica y varicela.
Quimio y radioterapia: vacunar luego de 3 meses de concluida
Antecedente de anafilaxia a algn componente de la vacuna o
sustancia similar en la que fue preparada
Epilepsia refractaria o enf neurolgica en estudio:
no D.P.T. indicar DaPT

Antecedente de administracin
de inmunoglobulina
Esperar 3 meses

REACCIONES ADVERSAS
ALRGICAS
NO ALRGICAS
REACCIONES LOCALES .
REACCIONES SISTMICAS
LA GRAN MAYORA DE LAS REACCIONES ADVERSAS
NO SON CONTRAINDICACIN PARA FUTURAS
DOSIS

Reactogenicidad:
Efectos adversos secundarios a la
administracin de una vacuna:
dolor e inflamacin local
fiebre
fenmenos alrgicos sistmicos

Administracin simultnea de
mltiples vacunas
No hay aumento de las reacciones adversas
Facilita el cumplimiento del programa de vacunacin
Las vacunas inactivadas se pueden colocar juntas en
la misma inyeccin o en sitios separados al mismo
tiempo.

Intervalos de administracin
La administracin de una misma vacuna a
intervalos menores de lo establecido puede
disminuir la respuesta inmune y aumentar las
reacciones adversas
La administracin de una misma vacuna a intervalos
mayores no reduce la
respuesta inmune

Intervalos de administracin
Vacunas vivas atenuadas :
se pueden administrar simultneamente
o separadas por al menos 4 semanas
ej. Tresvrica y Varicela
Excepto la Polio oral, la cual se puede
administrar en cualquier momento

Secuencia de la clase

Generalidades de las vacunas en Chile

PNI y cada una de las vacunas
Campaas nacionales de vacunas
Algunas vacunas disponibles Extra PNI

PNI: Programa Nacional

de Inmunizaciones
Objetivos :
Disminuir la morbilidad y la mortalidad de las
enfermedades prevenibles por vacunas
Erradicar la Poliomielitis y el Sarampin.
Mantener niveles de proteccin adecuados
mediante programas de vacunacin de refuerzo a
edades mayores

PNI: Programa Nacional de

Inmunizaciones
Enfermedades a prevenir:

Tuberculosis
Difteria
Ttanos
Tos Convulsiva - Acelular
Poliomielitis paraltica
Sarampin
Rubola
Parotiditis
Enfermedades invasivas producidas por Haemophilus influenzae
capsulado tipo b (Hib).
Hepatitis B
Infecciones por S. pneumoniae
Infecciones por virus Influenza
Infecciones por Meningococo W135
Enfermedades asociadas a VPH

CALENDARIO DE VACUNA 2014

RN

BCG

2 MESES
4 MESES

PENTAVALENTE difteria Ttano Pertus. Hep B H infl

POLIO PARENTERAL NEUMOCCICA
PENTAVALENTE POLIO ORAL NEUMOCOCICA

6 MESES

PENTAVALENTE POLIO ORAL

12 MESES

TRESVRICA
Sarampin Rubeola Paperas
NEUMOCCICA

18 MESES

PENTAVALENTE
POLIO ORAL

1 BSICO
4 BASICO fem
8 BSICO

TRESVRICA DaPT
VPH
DaPT

Influenza (otoo)
Neumoc prematuros

Qu es la Tbc

VACUNA BCG
( Bacilo de Calmette- Guerin)
Tipo de antgeno: Cepa atenuada de Mycobacterium bovis
Eficacia: variable, desde 0 a 60 a 70% para formas graves
TBC (miliar y menngea) especialmente en la infancia.
Por qu?
diferentes cepas
diferencias genticas de poblaciones
diferencias en el patrn clnico de la infeccin
diferencias tipo de micobacterias ambientales

VACUNA BCG

Introduccion Chile:
1963.
Duracin:10 a 20 aos
Reaccin adversa:
Frecuentes:
supuracin local y
linfadenitis
Infrecuentes:
BCG diseminada,
Ostetis

BCG

Indicaciones:
RN con peso mayor a 2 Kg independiente de EG
Nios PPD (-) en zonas o grupos de riesgo elevado de
infeccin
Nios inmigrantes menores de 4 aos sin vacuna

Contraindicaciones
Inmunocomprometidos : Inmunodef congnitas, VIH
Supresin inmunolgica : corticoides, quimio-radioterapia

Reaccin local

Adenitis BCG

VACUNA BCG EN RN
Se coloca en la Maternidad antes del alta
del RN
Desde el mes de edad:
Busque la cicatriz
Verifique en el carnet de que
se haya colocado
Si se coloc, aunque no tenga
cicatriz, no revacunar

POLIO

VACUNAS ANTIPOLIO
SABIN (PNI)

SALK

Virus vivos o atenuados

Virus inactivo

Oral

Parenteral

Respuesta srica y de mucosas

Solo respuesta srica

Enfermedad posible

No revierte

Contraindicada en
inmunosuprimidos y contactos por
excrecin fecal del virus

Indicada en inmunosuprimidos

Excreta antgeno en deposiciones

minimo por 21 das

Comienza a colocarse a los 2

meses de edad

Vacuna antipolio Oral

Contraindicaciones
Absolutas
Infeccin por VIH o contacto familiar con una persona
infectada por VIH.
Inmunodeficiencia congnita o adquirida, terapia
inmunosupresora.
Contacto familiar inmunosuprimido

Efectos Adversos: el ms importante es la

Parlisis Flccida asociada a la vacuna.

PENTAVALENTE = DPT + HEP B + HEM B

Difteria

: Corynebacterium diphtheriae

Coqueluche

: Bordetella pertussis

Ttanos

: Clostridium tetani

DPT COMENZ EN 1979

2 meses
4 meses
6 meses
18 meses

DPaT

1 bsico

QUE SABE DE LA DIFTERIA

Goya, 1812 El garrotillo

cuello de toro

DIFTERIA
Enfermedad grave febril
Exotoxina de bacilo G (+)

anaerobio facultativo
Amigdalitis o Rinitis: membrana exudativa
adherida, mal olor, obstruccin Crup
Miocarditis
Shock
2015 paciente en Espaa no vacunado fallece

Erradicacin de la difteria
VA DE LA MANO DE
LAS MEJORES CONDICIONES DE VIDA
MEJOR TRATAMIENTO DE PACIENTES
NO SOLO LA VACUNA LO LOGRA

TOS CONVULSIVA
COQUELUCHE
TOS QUINTOSA
TOS FERINA

Pertussis
En RN y lactantes menores riesgo de apnea

complicaciones
Enfermedad fastidiosa en nios, pero no grave
En adultos la infeccin puede ser asintomtica
o
tos persistente
o
pertussis clsica
Adultos a menudo son fuente de infeccin para nios
= reservorio

Coqueluche
Eficacia e inmunogenicidad:
3 dosis, 80%.
Contraindicaciones:
Generales a todas las vacunas
Especficas anti pertussis

Por qu no a Vacuna Pertussis

Coqueluche puede
ser grave en < 3 m
pero
Inmunidad efectiva
recin en la 3 dosis

Prevencin primaria:
Evitar contagios de
enf resp en < 3 m
Prevencin de
complicaciones:
Hospitalizacin y
monitor de apnea en
pacientes

Reacciones Adversas
Locales:
- Dolor
- Prurito
- Inflamacin
- Ndulo doloroso
- Abscesos

Sistmicas
Fiebre
Cefalea
Rash urticarial
Anafilaxia
Neuropata perifrica
Llanto inconsolable
Disnea
Adinamia, letargo
Irritabilidad
Convulsiones
Encefalopata.

CONTRAINDICACIONES A
VACUNA PERTUSSIS
ENCEFALOPATA
EPILEPSIA
REFRACTARIA
DAO CEREBRAL
EN ESTUDIO

CONSIDERAR
VACUNA ACELULAR

Contraindicaciones de futuras
PERTUSSIS
Absoluta:
Encefalopata en los 7 das siguientes a la administracin

Precaucin si en las 48 hrs. post administracin:

- Fiebre >40,5 C Hipotona o hiporreactividad
- Llanto persistente inconsolable de 3 horas de duracin
- en los 3 das post

Convulsiones

- en las 6 semanas post Sd. Guillain-Barr

 Usted se accidenta en el campo y entierra un alambre pa,

que estaba cercano al suelo, se produce una herida cortante,
de bordes irregulares y al caerse se ensucia, es necesario
colocarse la vacuna antitetnica
Por qu?..............................

Si el accidentado fuera un nio de 3 aos, le colocar a

vacuna antitetnica?......

por qu?.............................

Enfermedad a prevenir: TTANO

Agente: Clostridium tetani, bacilo gram positivo,
anaerobio, produce dos exotoxinas:
tetanolisina
Tetanospasmina
Cuadro clnico:
localizado
generalizado
Ceflico
Mortalidad: 25 a 70 %

Ttanos
Eficacia: 100%
Efecto protector: 10 aos
Contraindicaciones: generales a las vacunas

NORMA MINSAL
TOXOIDE TETANICO
ANTECEDENTE DE
VACUNACIN

HERIDA LIMPIA

HERIDA
CONTAMINADA

DESCONOCIDO O
MENOS DE 3 DOSIS

VACUNA

VACUNA MAS
INMUOGLOBULINA
ANTITETANICA

3 O MAS DOSIS HACE

MAS DE 10 AOS

VACUNA

VACUNA

3 O MAS DOSIS HACE

MENOS DE 10 AOS

NADA

NADA

PREVENCION TETANO EN HERIDAS

Herida limpia: menos 6 horas, no penetrante con insignificante dao
tisular.
Herida Contaminada infectada, con ms de 6 horas y dao tisular exterior .

HEMOPHILUS INFLUENZAE B
capsulado
Bacilo G (-)
Enfermedades invasivas:

Meningitis
Celulitis

Neumona
Pleuroneumona

Miositis
Epiglotitis

Prpura fulminans

Vacuna anti- Haemophilus

influenzae tipo b
Se coloca a los 2, 4, 6 y 18 meses
Tipo de vacuna: Polisacrido conjugado
Va de administracin: intramuscular
Objetivo: prevencin de enfermedades

invasoras por H. influenzae tipo b

Eficacia: superior al 95%

Vacuna Hemophilus B
disminuye la portacin faringea de Hib ---limita la circulacin del germen
Vacunacin PNI en CHILE comenz 1996

Una de las intervenciones ms trascendentes en la salud

pblica de los ltimos aos Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 50-54

NO TODO LO QUE BRILLA ES

ORO

SE HA RELACIONADO INICIO DE LA
VACUNACIN CON
AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE
DIABETES TIPO I.

VACUNA HEPATITIS B
Julio 2005 : SE INCORPOR AL PNI

Vacuna anti- Hepatitis B

Obtenida por recombinacin gentica

Eficacia e inmunogenicidad: 3 dosis: 95-98%

Indicaciones: PNI + selectiva a grupos de riesgo.

YHEPATITIS B
PREVENCIN PRIMARIA!!!

Falsa seguridad
POR QU VACUNAR A < DE 15 AOS?
PELIGRO DE MUTACIONES VIRALES
ASOCIACIN CON ENFERMEDADES
AUTOINMUNES, S. Guillan Barr

Diplococo gram (+)

Streptococcus pneumoniae
Infecciones por S pneumoniae constituyen un
problema de salud importante en lactantes y
preescolares.
Primer responsable de neumonas y otitis
media
Agente causal importante de Meningitis y
septicemias

Streptococcus pneumoniae

2012:
2 4 y 12 meses
Vacuna Synflorix R
sin thimerosal
Serotypes:
1, 5, 7F,4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F

VACUNA NEUMOCOCICA
PREVENAR 13 serotipos

Consideraciones neumococo
Disminucin
28%

Consideraciones con vacuna

Neumococo

TRESVRICA

comenz 1990

Ac maternos que se conservan hasta +- los 12

meses de edad neutralizan la vacuna

Se van acumulando susceptibles

MMR MEASLES MUMPS RUBELLA

Sarampin

SARAMPIN
ENFERMEDAD GRAVE
Fiebre tos exantema conjuntivitis
Complicaciones neumona
CAMPAAS PERIDICAS DE
VACUNACIN ANTISARAMPIN
Segn acmulo de susceptibles

RUBEOLA
Enfermedad exantemtica leve
Principal riesgo RUBEOLA CONGNITA
CAMPAAS PERIDICAS DE
VACUNACIN DE RUBEOLA

PAROTIDITIS paperas

EFECTOS ADVERSOS DE
VACUNA TRIVIRICA
Reaccin anafilctica:
Se produce en cultivos de fibroblastos de pollo que
contienen ovoalbumina
La recomendacin actual es frente a una alergia al huevo
demostrada , vacunar y observar durante 90 minutos.

 MENINGOCOCO
Desde el 2010 se ha observado en Chile un aumento del
serogrupo W135.
2012: PNI incorpora vacuna antimeningoccica

nios 9 meses a 5 aos

2014: 148 casos de Enf meningoccica
letalidad 20 - 30%
1/3 SON MENORES DE UN AO

(0,8/100.000)

Extra PNI vacuna desde los 2 meses de edad

https://www.google.cl/webhp?sourceid=chromeinstant&ion=1&espv=2&ie=UTF-8#q=menveo

Vacuna anti-Meningoccica
Agente: Neisseria meningitidis A, B, C, Y, W135
No contiene timerosal
Pocos estudios en menores de dos aos
Contraindicacin: antecedente de Sndr de Guillan Barr

2014 se incluye en PNI al ao de edad

VACUNA VIRUS PAPILOMA

PNI
Nias 4 bsico

Ms de $3 mil
millones ANUALES
GARDASIL
MERCK

VACUNA VPH
Faltan aos de estudio
2 3 dosis
Asociacin con desencadenamiento de
enfermedades autoinmunes AR, Lupus,
Diabetes I
Gran poder econmico
2013 Japn suspende vacunacin por
efectos adversos neuromusculares

Nuevamente, prevenir la
infeccin.el cncer
Pocas parejas sexuales
Uso de mtodos de
barrera
Controles PAP

ESTRATEGIA

REBAO

Estrategia Capullo
Vacuna contra
Pertussis al grupo
familiar del recin
nacido

Estrategia capullo
Vacuna influenza en todo grupo
familiar y cuidadores, anual.
Estrategia capullo dTp acelular a
padres, hermanos > 12 aos y
cuidadores

Secuencia de la clase

Generalidades de las vacunas en Chile

PNI y cada una de las vacunas
Campaas nacionales de vacunas
Algunas vacunas disponibles Extra PNI

VIRUS INFLUENZA A H1N1

Vacuna Anti-influenza
Trivalente: Influenza AH1N1, A H3N2 e Influenza B
1 dosis anual en otoo, dos dosis anuales en nios no
vacunados previamente.
EDAD: 6 - 60 meses
Eficacia en nios: aprox. 50%.
Se recomienda la vacunacin universal en nios para:
Proteger a aquellos pacientes de riesgo (Asmticos, dao
pulmonar crnico)
Disminuir el impacto de la epidemia en la comunidad.
Nios como principal fuente de infeccin durante epidemia.

POR QU NO VACUNAR
INFLUENZA

Secuencia de la clase

Generalidades de las vacunas en Chile

PNI y cada una de las vacunas
Campaas nacionales de vacunas
Algunas vacunas disponibles Extra PNI

Vacunas no PNI

Prevencin de
Rotavirus
Varicela
Hepatitis A
Rabia

Rotavirus
Principal agente etiolgico de gastroenteritis y
deshidratacin grave en nios, bajo los 2 aos de
edad en el mundo.
En Chile <3 aos: 8.000 hospitalizaciones anuales.
Saneamiento ambiental y lactancia materna no
han logrado disminuir la incidencia de diarrea por
Rotavirus

Rotavirus
No existe tratamiento especfico
Vacunas: como mejor estrategia de control.
Ao 99: RotashieldInvaginacin Intestinal.
Chile: ROTARIX, Rotatek

COMO EVITAR LA HEPATITIS A

Hepatitis A
PRINCIPAL RIESGO : HEPATITIS FULMINANTE
casi no se presenta en menores de 5 aos

Vacuna contra Hepatitis A

> 1 ao de edad
Cepas inactivadas (agente muerto)
1 Dosis: 100% Respuesta inmune en 30 das
2 Dosis de refuerzo: 6-12 meses.

Vacuna Varicela

$30.000

Tipo de vacuna: Virus vivo atenuado. SC.

Hasta 72 horas luego del contacto puede evitar o
atenuar la enfermedad.
Seguridad: segura
RA: encefalitis, ataxia, exantema multiforme,
anafilaxis.

VARICELA
Indicaciones VACUNA :
Menores de 13 aos: una dosis.
Mayores de 13 aos: 2 dosis separadas por 4 a 8 semanas.

Contraindicaciones:
Dficit de inmunidad celular
Embarazo

COMO PREVENIR LA RABIA?

ANTES 100 %
mortalidad
Chile ltimo caso AGOSTO 2013

MORDEDURA DE PERRO
PERRO VACUNADO SE OBSERVA
PERRO VAGO QUE MUERDE : SE VACUNA
INDEPENDIENTE DEL LUGAR DE
MORDEDURA
MORDEDURA DE MURCIELAGO VACUNA
http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/rabia/Decreto_614vacunacion-antirrabica-en-humanos.pdf

Rabia
Profilaxis post exposicin
Sin contraindicaciones
5 dosis (0,3,7,14,28 das)
IM

VIAJES
AVERIGUAR RECOMENDACIONES
ACTUALIZADAS DE OMS
VACUNA FIEBRE AMARILLA
TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MALARIA

ADOLESCENTES / ADULTOS

Refuerzos dT o slo T

Pertussis Acelular
Hepatitis B, Hepatitis A, Combinacin A y B
Varicela en susceptibles
Vacuna VPH

VACUNAS EN SITUACIONES ESPECIALES

Personas con condiciones especiales de salud
Epidemias
Viajes
Otros ej. mordeduras

FUTURO en el PNI
Reemplazar por Pertussis acelular todas

Polio parenteral
INCORPORAR AL PNI
Vacuna hep A

Varicela
Desarrollar nuevas vacunas

Con qu otras vacunas soamos

AIDS
VRS
HERPES
Ebstein Barr
Hepatitis C
Clera
Toxoplasmosis
Paludismo

BIBLIOGRAFA
http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-30#12

Minsal Resoluciones www.minsal.cl

http://www.minsal.cl/programa-nacional-de-inmunizaciones/
Moreno G. Rev Chil Infectologia 2013 ; 30 (4): 350 - 360

entonces

CONSTANTE CAMBIO
NO EST DICHA LA LTIMA PALABRA
PREVENCIN PRIMARIA SIEMPRE
CONVERSAR CON LOS PADRES
NO ACEPTAR VACUNA SIN REFLEXIN
INFORMADA

QUE APREND