Hemorragia

Subaracnoidea
Hospital Eugenio Espejo

 Paciente mujer de 34 aos de edad, con historia de 2

meses de evolucin de cefaleas recurrentes, las que
aumentan en intensidad durante la semana previa al
ingreso
Inicia compromiso de conciencia sbito y mientras es
evaluada en el servicio de urgencia presenta paro
respiratorio, requiriendo intubacin orotraqueal,
durante la cual presenta aspiracin masiva de
contenido gstrico.

 Se realiza tomografa computarizada

(TC)
que muestra hemorragia subaracnodea
(HSA) Fischer III

 Por lo que ingresa a la Unidad de Cuidados

Intensivos (UCI). Durante las horas sucesivas
presenta deterioro progresivo de su funcin
respiratoria. La radiografa de trax muestra
imgenes compatibles con sndrome de
distress respiratorio del adulto (SDRA)

 Durante la semana siguiente requiere altas dosis de

drogas vasoactivas (DVA) y so porte ventilatorio. Al 7
da de hospitalizacin, la paciente est en coma
farmacolgico, sin respuesta motora, con gran
compromiso respiratorio. Es trasladada a nuestro centro
hospitalario, con los siguientes diagnsticos de ingreso:
shock sptico origen pulmonar,
SDRA
HSA Fischer III Hunt-Hess IV

Se realiza angiografa cerebral, la cual muestra aneurisma de la arteria

comunicante anterior (Figura 3). Se decide realizar embolizacin por
puncin femoral derecha, con colocacin de espirales (coils)
endoluminales y oclusin subtotal del aneurisma. El procedimiento es
bien tolerado y hay buena evolucin posterior

Tres das post-procedimiento, y al disminuir sedacin, se pesquisa

cuadriplejia. Se realiza electromiografa que muestra unidades motoras
de amplitud disminuida, compatible a polineuropata del paciente crtico
(Figura 4). Se decide conducta expectante y la paciente inicia
movimientos voluntarios, dbiles, con mejora progresiva.

La paciente presenta evolucin posterior satisfactoria, siendo extubada

12 das posterior al ingreso a nuestro centro hospitalario (19 post inicio
del cuadro). Se da de alta de la UCI al decimoquinto da desde su
ingreso, en buenas condiciones neurolgicas (Figura 2c) pero con una
gran disminucin de su masa muscular.

HSA
La hemorragia subaracnoidea se presenta como un evento
neurolgico agudo, en que lo cardinal es la cefalea intensa
y, en los casos ms severos, compromiso de conciencia.
Su prevalencia ha sido estable durante el tiempo (6-10
casos por 100.000 habitantes), y causa el 3% de todos los
accidentes vasculares enceflicos. Es una condicin con
alta morbimortalidad: su mortalidad promedio es 51%, y
de los pacientes que sobreviven un tercio queda
dependientes

 Para establecer el diagnstico de una se utiliza

principalmente la TC, que tiene falsos
negativos de 2 a 15%. Para confirmar la
etiologa, el gold standard es la angiografa
cerebral, la cual adems ayuda a planificar la
intervencin a realizarse en el futuro

 Cada da cobra ms fuerza la utilizacin de AngioResonancia (RNM), ya que al ser un procedimiento no

invasivo presenta menos complicaciones que la
angiografa, y tiene una buena sensibilidad

 La causa ms frecuente de HSA es el aneurisma

sacular no congnito roto (85%), como es el caso de
nuestra paciente. La localizacin ms comn de stos
es la circulacin cerebral anterior (97.3% de los casos)
El compromiso de conciencia en una HSA est dado
por el sangramiento inicial o por resangramiento
temprano, con sus consecuencias: vasoespasmo con
isquemia, hematoma intracerebral (30% de los
pacientes) (8), hematoma subdural e hidrocefalia
aguda. Por esto, el tratamiento debe ir enfocado a
prevenir el resangramiento

 Para prevenir la isquemia cerebral tambin hay una

serie de medidas, tales como aportar fluidos, inducir
hipertensin y suministrar nimodipino como profilaxis
del vasoespasmo. En caso de existir isquemia, se
sugiere inducir hipertensin mediante hipervolemia y
vasopresores, o realizar angioplasta transluminal. El
beneficio de estas opciones an no est determinado

Actualmente, los tratamientos posiblespara un aneurisma intracraneano

roto son el endovascular (coils) y el neuroquirrgico (colocacin de clips
a travs de craneotoma), siendo la eleccin de uno u otro motivo de
controversia. El principal estudio que abarca este problema es un
ensayo randomizado multicntrico, que mostr en un grupo selecto de
pacientes (los que desde un inicio son elegibles para ambas terapias)
que hay un mejor resultado funcional luego de embolizacin
endovascular.

Aspiracin Pulmonar

En todo paciente que sospechemos la posibilidad de una aspiracin de

contenido gstrico, es importante evaluar la cantidad y calidad del
material aspirado, ya que el dao sobre el parnquima pulmonar y el
manejo es diferente.

En el caso de esta paciente, es probable que la neumonitis aspirativa (o

Sndrome de Mendelson) sea la causa del SDRA.

Esta es definida como una lesin aguda del parnquima pulmonar debido
a la aspiracin de contenido gstrico cido, y fue descrita por primera vez
en 1946, en pacientes que aspiraban mientras se encontraban bajo
anestesia general durante procedimientos obsttricos. La magnitud de la
lesin es mayor si el volumen de contenido gstrico es alto (mas de 0,3 ml
por kilogramo de peso corporal), y si el pH es menor de 2.5.

Estudios experimentales han mostrado la existencia de un patrn

bifsico del dao pulmonar. La primera fase ocurre 1 2 horas despus
de la aspiracin y se cree que es el resultado del dao directo producido
por el cido estomacal sobre las clulas alveolares. La segunda fase
ocurre entre las 4-6 horas, por la gran infiltracin de neutrfilos en el
parnquima pulmonar y la liberacin de mediadores inflamatorios,
molculas de adhesin y enzimas.

Debido a que el cido gstrico previene el crecimiento bacteriano

estomacal, el contenido gstrico es estril en condiciones normales. Por
lo tanto, la infeccin bacteriana no tendra un rol importante en los
estados tempranos de la aspiracin de contenido gstrico, y ocurre en
forma ms tarda, muchas veces como infecciones asociadas a
ventilacin mecnica.

El contenido gstrico puede encontrarse contaminado por grmenes

patgenos si su pH est aumentado, como en el uso de anticidos,
antagonistas del receptor H2, o bloqueadores de la bomba de protones ,
situacin que se observa frecuentemente en pacientes hospitalizados en
UCI.

En este caso podemos observar presencia de material gstrico en

orofaringe, sibilancias, taquipnea y respiracin superficial, cianosis e
hipoxemia, con progresin a un SDRA, y muerte . Sin embargo, la
presentacin clnica de este sndrome puede ser una aspiracin silente,
que solo se manifiesta por desaturacin mnima y evidencias
radiolgicas.

Un estudio en 67 pacientes que aspiraron durante la anestesia, mostr

que 42 de ellos (63%) no present sntomas.

De los 25 que s presentaron sntomas, 13 requirieron ventilacin

mecnica, y 4 fallecieron

En el tratamiento, lo ms importante es optimizar la apertura alveolar

con el uso de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) en aquellos
pacientes con hipoxemia refractaria. Se pueden utilizar antibiticos
profilcticos, y no hay evidencias que el uso de corticoesteroides
modifique la evolucin

Algunos estudios han demostrado que a neumona bacteriana postaspiracin es ms frecuente en pacientes tratados con corticoesteroides.

POLINEUROPATA DEL PACIENTE

CRTICO

La polineuropata del paciente critico es una de las manifestaciones

neurolgicas de los pacientes spticos, descrita por primera vez en 1984

Es una axonopata distal de causa multifactorial, interviniendo

alteraciones metablicas, txicas e inflamatorias (22); pudindose
observar degeneracin de fibras motoras y sensitivas.

Bolton (23) propuso que el mecanismo responsable de los efectos

sistmicos de la sepsis es el mismo que causa la degeneracin axonal;
por lo que se considera a la polineuropata como parte del sndrome de
la sepsis.

Se consideran factores de riesgo la sepsis, la falla multiorgnica y el uso

de corticoesteroides

La manifestacin clnica ms frecuente es la atrofia muscular,

tetraparesia flcida y disminucin o abolicin de los reflejos
osteotendneos, con sensibilidad conservada

El diagnostico se realiza por estudios electrofisiolgicos, ya que los

signos clnicos de polineuropata se observan solo en el 50% de estos
pacientes. La electromiografa (EMG) muestra fibrilaciones y ondas
positivas agudas en msculos en reposo, con ausencia de signos de
desmielinizacin (Figura 4).

Estos signos pueden ser observados precozmente (26), o hasta la

tercera semana de evolucin (27). Si en la EMG se observa disminucin
de la velocidad de conduccin nerviosa, o bloqueos de conduccin, debe
pensarse en otros diagnsticos

El tratamiento de la polineuropata es el tratamiento de la sepsis. El

tiempo de evolucin es proporcional a la gravedad de esta ltima, desde
semanas hasta meses, y en algunos casos no existe recuperacin.

La nica intervencin demostrada para favorecer la recuperabilidad es

la terapia fsica

No hay consenso con respecto a si la polineuropata aumenta la

mortalidad por sepsis, pero s est demostrado que aumenta el tiempo
de ventilacin mecnica y la mortalidad general.

En el caso de nuestra paciente, la electromiografa fue compatible con la

presencia de una polineuropata del paciente crtico, secundario a su
Sepsis.

La evolucin de nuestra paciente fue satisfactoria, con recuperacin

completa de funciones motoras y sensitivas, lo que es congruente con lo
descrito en la literatura y ratifica el diagnstico.