Tema: CASOS CLINICOS

2
parte
ASIGNATURA : PARASITOLOGIA
AO
SEMESTRE
UNIDAD
SEMANA

: Segundo
: 2015-II
: II
: Octava

Juan Rodriguez Llanos

Mdico Infectlogo
Correo electrnico :
jurolla@hotmail.com

CASO CLINICO 1:
Paciente varn de 34 aos, procedente del casero

Hualanguito, distrito de La Florida, provincia de San

Miguel, Departamento de Cajamarca, presenta un
tiempo de enfermedad de aprox. 8 meses, con una
evolucin caracterizada por dolor de espalda, tos,
sudoracin, prdida de peso y hemoptisis; motivo por el
cual acude a un centro de salud, donde le toman una
radiografa de trax que es informada como probable
neumopata tuberculosa e ingresa al programa de TBC
para recibir el esquema I, a pesar de presentar
baciloscopa negativa en repetidas oportunidades.
El paciente termin el tratamiento de seis meses sin

presentar mejora alguna por lo cual es derivado para

su estudio y posibilidad de ingreso al esquema II o
individualizado del programa de TBC al servicio de

CASO CLINICO 1
Sntomas principales:
Tos

Hemoptisis
Sudoracin
Dolor de espalda.
Prdida de peso.

 Qu antecedentes preguntaran a este

paciente?

CASO CLINICO
Sobre sus hbitos alimenticios

manifest que tena la costumbre de

ingerir cangrejos de ro en ceviche
y que lo haca junto a su menor hijo
de siete aos; quien adems
presentaba los mismos sntomas y
estaba iniciando el tratamiento para
tuberculosis.

 Cul es el diagnstico diferencial de

la tos con hemoptisis en este

paciente?
Qu otros exmenes solicitara?
Qu diagnstico sospechara?

 Se le solicit muestras seriadas de

esputo y heces resultando

positivas para Paragonimus sp.

ambas

Se investig a otros miembros de la

familia (esposa y otro hijo) quienes

mostraron
resultados
negativos
a
huevos de Paragonimus en el examen
de esputo y heces, cabe resaltar que
ellos no coman el ceviche de
cangrejo por no ser de su agrado.

Huevo de Paragonimus sp

 Cules son los factores de riesgo

para adquirir esta infeccin?

Cmo se trata esta enfermedad?

 A ambos pacientes se les suspendi la

terapia antituberculosa, y recibieron

praziquantel (50mg/Kg/3 das) con lo
cual mejoraron su sintomatologa.
En los anlisis realizados tres meses

despus no se observaron huevos de

Paragonimus sp. en esputo ni en
heces.

 La paragonimiosis es una zoonosis

causada por especies del gnero

Paragonimus, siendo el Paragonimus
mexicanus (P. peruvianus) notificado
como el principal agente en el Per,
donde se registra la enfermedad
desde inicios del presente siglo.

Per
Los

valles
interandinos
de
los
Departamentos de Cajamarca y La
Libertad presentan la mayora de casos
humanos
de
Paragonimiosis;
sin
embargo, hay casos procedentes de la
selva central (Puerto Inca, Aguayta,
Tingo Mara y San Martn).

 El humano se infecta al

ingerir
cangrejos
parasitados, crudos o
mal
cocidos;
reconocidos
como
segundos
hospedero
del Paragonimus.

El

parsito adulto se
localiza
en
los
pulmones, produciendo
una sintomatologa que
puede llegar a ser
confundida
con
la
tuberculosis
o
histoplasmosis.

Diagnostico
Antecedente de ingesta de crustceos o

camarones crudos.
Tos y expectoracin hemoptoica o
achocolatada.
Examen directo del esputo, mtodo de
concentracin.
Examen de heces.
Inmunodifusion, ELISA Ag

Prevencin:
Evitar consumo de crustceos
cocidos

CASO CLINICO 2

 Adulto de 28 aos de edad, de sexo masculino

Cuadro

clnico: nico episodio convulsivo tnico

clnico generalizado, de duracin aprox. 30, asociado
a relajacin de esfnteres y prdida de la conciencia.

Sin antecedentes clnicos de importancia, por lo que

fue llevado al servicio de urgencias, para valoracin.

Examen fsico se encontraba alerta, consciente, con

signos vitales
neurolgico.

normales

sin

ningn

dficit

Que hubiera sugerido usted en este caso ?

TAC simple. Imgenes qusticas de paredes delgadas que miden entre 6 y 8

mm de dimetro, de localizacin crticosubcortical en ambos hemisferios
cerebrales (flechas), que en su interior presentan una pequea imagen
puntiforme y lquido con coeficientes de atenuacin similares a los del lquido
cefalorraqudeo.

TAC simple. Imagen qustica de localizacin parietal alta izquierda, con engrosamiento
de su pared y edema perilesional, en relacin con el estadio coloide de la
neurocisticercosis parenquimatosa (flecha blanca). Adicionalmente, en esta imagen se
identifican varias lesiones puntiformes calcificadas y una lesin qustica de paredes
delgadas en la unin crtico-subcortical de la regin parietal izquierda (flecha negra), sin
edema perilesional.

 Qu enfermedades podran estar

asociadas a la presencia de formas

qusticas visualizadas en el cerebro?
Es necesario realizar una prueba

adicional para confirmar el

diagnstico presuntivo?

 Confirmada mediante el resultado de

Western

Blot

positivo

para

cisticercosis.
Examen

coproparasitolgico
y
serolgico adicional del cual result
negativo a Taenia solium.

 En anamnesis no se encontr

evidencias de visitas a zonas

endmicas de cisticercosis y teniasis
en el Per o fuera de l.

 Con los antecedentes que se tiene

hasta ahora, se puede especular de

alguna forma de infeccin?
Qu otra informacin es necesaria

obtener?

 Un dato que consider el mdico

importante fue el hecho de que

todos los integrantes de la familia,
incluyendo la persona a su servicio,
hacan uso de los servicios higinicos
en las maanas antes de desayunar.

 En la anamnesis , la persona de servicio haba

nacido y vivido en San Miguel de Cajamarca

De all, haba venido a trabajar a la casa del

paciente hace 5 aos.

 Con los antecedente mostrados

como se habra infectado este

paciente con cisticercosis?

Husped Definitivo

Husped Intermedio

El quiste se desarrolla
en cualquier tejido
Comunmente:
SNC
(neurocysticercosis)
Convulsiones
Msclulo

Diagnstico
CISTICERCOSIS

Examen radiolgico (Rx, TAC, RMN)

Visualizacin de quistes.

Deteccin de Anticuerpos
ELISA o Western Blot.

CASO CLINICO 3

 Hombre de 72 aos, procedente de Pucallpa.

Ingresa al servicio de urgencias por cuadro de una

semana de evolucin de disnea, tos con expectoracin
hemoptoica, pobre respuesta a inhaladores, sin fiebre.

Dentro de sus antecedentes refiere EPOC severo

diagnosticado hace 6 aos, haba recibido Prednisona

va oral por 5 das antes.
Niega contacto con sintomticos respiratorios.
Al ingreso se observa angustiado, con disnea, FC 90x

TA 110/70 mm Hg, Temperatura 36.8 C, Sat02 89%

respirando aire ambiente.
Pulmones : Se ausculta sibilancias y roncus bibasales

Radiografa de Trax: Signos de hipertensin pulmonar

precapilar y signos de hiperinsuflacin bilateral.
No hay consolidaciones ni infiltrados.

EXAMENES AUXILIARES:
Hb 16.5 g/dL
Leucocitos 11.800 cel/L
Neutrfilos 87%
Linfocitos 6%
Eosinfilos 11%
Plaquetas 457.000 cel/mm3

 En urgencias se interpreta como exacerbacin

aguda de EPOC con sobreinfeccin bacteriana.

Se hospitaliza con nuevo ciclo de corticoides

con prednisona
nebulizaciones.

70

mg/da,

ceftriaxona,

Al cuarto da de hospitalizacin paciente no

presenta mejora y persiste con disnea

sibilante, tos con hemoptisis, sin fiebre, refiere
dolor abdominal difuso.

 Hemocultivos negativos, cultivo de

esputo negativo.
Baciloscopia seriada negativa para
bacilos acido alcohol resistentes.

Extendido de esputo con tincin de Ziehl-Neelsen, se observaron larvas

rabditiformes de Strongyloides stercoralis. Cuarto da de hospitalizacin.

 La

asociacin
de
Strongyloidiasis
y
enfermedad
pulmonar,
no
est
bien
documentada, pero s claramente se ha
esclarecido que la hiperinfestacin por
Strongyloides implica una alteracin en la
inmunidad
celular
y
los
principales
medicamentos asociados son los corticoides.

 Los corticoides independientemente de la dosis y la va

de administracin inducen en las larvas adultas de

Strongyloides la diferenciacin por partenognesis a
formas invasivas (larvas filariformes) debido a un
receptor de ectodisteroide, limitan la respuesta inmune
mediada por clulas en el husped responsable de
evitar su paso a la circulacin y suprimen la funcin de
los eosinfilos, principal lnea de defensa en las
parasitosis.
Otros

factores asociados son la desnutricin,

alteraciones metablicas como diabetes mellitus, el
consumo crnico de alcohol y la enfermedad renal
crnica.

CASO CLINICO 4

 Mujer

de 33 aos multpara, sin

antecedentes mrbidos, ingresa al
servicio de urgencias por historia de
24 horas de evolucin, caracterizada
por dolor intenso tipo clico, de
aparicin progresiva en cuadrante
superior derecho que migra a fosa
ilaca derecha. No refiere sntomas
urinarios
ni
alteraciones
gastrointestinales.

 Al

examen fsico destaca abdomen

blando, depresible, sensible en fosa
ilaca derecha, Blumberg presente.

Dentro de los exmenes de laboratorio

destacan:
hematocrito
38,8%;
hemoglobina 12,1 g/dl; leucocitos
8.000
por
mm3;
gonadotrofina
corinica
humana
(-);
uroanlisis
normal.

Qu diagnsticos producen
dolor abdominal en fosa
iliaca derecha?

 Se formula la hipotsis diagnstica de apendicitis

aguda, por lo que se realiza apendicectoma.

Dentro de los hallazgos operatorios, se describe

lquido libre en pelvis, escaso y serohemtico,

junto a un apndice discretamente congestivo.
Trompa uterina derecha congestiva con masa
mal definida en su tercio medio.
Diagnstico postoperatorio: embarazo ectpico
en trompa uterina derecha, motivo por el cual se
realiza salpingectoma.

Estudio anatomopatolgico de trompa uterina derecha, se observa

lumen de trompa uterina con huevo embrionado rodeado por clulas
inflamatorias y abundantes eosinfilos (Hematoxilina-Eosina).
Diagnstico histolgico definitivo es salpingitis eosinoflica secundario a
infestacin por oxiuro

 Las infestaciones extraintestinales resultan de

la propagacin de la larva desde el margen

anal a una amplia variedad de sitios
anatmicos, tales como: trompas uterinas,
ovario, tero, mesenterio, peritoneo, hgado,
vejiga, urter, prstata, bazo, pulmn y mama.
La ruta ms frecuente de diseminacin en la

mujer comienza con la migracin de la hembra

gravdica desde el rea perianal hacia vagina,
trompa y peritoneo.

CASO CLINICO 5

 Paciente mujer de 26 aos, procedente de Cerro de Pasco-Per,

que ingres al Hospital Nacional Arzobispo Loayza con un

tiempo de enfermedad de 1 ao, de inicio insidioso y curso
progresivo, con dolor tipo clico en hipocondrio derecho post
ingesta de alimentos, meteorismo y estreimiento.
Antecedentes patolgicos: no contributorios.
Examen fsico: Piel y mucosas con leve ictericia. Abdomen

blando, depresible, con dolor leve a la palpacin en hipocondrio

derecho, hgado a 2 cm. por debajo de reborde costal derecho.
El resto del examen fsico se encontraba dentro de lmites
normales.

Exmenes de laboratorio:
Hto: 40%.
Hemograma: Leucoc: 5,400/mm3, eosinfilos:
12%.
Bilirrubinas totales: 2,0 mg/dl, B. indirecta:
1,2 mg/dl, B. directa: 0,8 mg/dl.
Fosfatasa alcalina: 339 UI/l.
Gammaglutamiltransferasa: 107 UI/l., TGO: 36
UI/dl, TGP: 32 UI/dl.
Radiografa
de
trax:
Elevacin
del
hemidiafragma derecho, resto sin alteraciones.

Ecografa abdominal: Hgado aumentado de tamao por

la presencia de tumoracin qustica de contenido lquido
sin niveles, de paredes engrosadas, con dimetros de
14,5 por 14 por 12 cm. ubicado en el lbulo derecho.

 paciente inicia tratamiento con albendazol 600 mg/da

y praziquantel 1800 mg/semana por 4 semanas, ante el

diagnstico presuntivo de hidatidosis heptica.

Luego , Ciruga : quistectoma, encontrndose quiste a

nivel del segmento 7 y 8 se realiz puncin y aspiracin
del quiste ( obteniendose lquido amarillo cetrino) e
infiltracin
con
solucin
salina
hipertnica,
destechamiento del quiste y extraccin de membranas.

Quister Hidatdico
Zoonosis causada por larvas de cstodes
del
gnero
Echinococcus
granulosus,
parsitos del intestino del perro. El hombre
es husped accidental.

Cuadro clnico
Equinococosis
El perodo de incubacin es largo (hasta de 50 aos).
Asintomtico, dependiendo del tamao del quiste, su
localizacin y el nmero de hidtides en uno o ms
rganos. Tambin de su integridad (roto o no).
Frecuencia:

Hgado 50 70%
Pulmn 20 30%
Msculos 5%
Huesos 3%

Riones 2%
Cerebro 1 2%
Bazo 1%
Otros 1%

CASO CLINICO 6

 Paciente varn preescolar de cuatro aos, procedente del

distrito de La Matanza, provincia de Morropn, departamento de

Piura.
Sntomas : cefalea, astenia, hiporexia, dolores musculares y

dolores articulares de seis das de evolucin; y fiebre 38 C

axilar, durante tres das seguidos, slo al inicio del cuadro clnico.
Examen fsico no se encontr alteracin ni foco infeccioso

evidente.
Ex. Aux: Hemograma mostr los leucocitos en rango normal

(9800 clulas/L), pero con una eosinofilia perifrica marcada

(15% 1470 clulas/L).
Examen coproparasitolgico seriado, cuyo resultado fue
negativo.

 En que diagnstico sospechara?

Sospecha de toxocariosis se bas en:

1. Un recuento de eosinfilos 1000
clulas/L sin antecedentes de atopa ni
ninguna otra parasitosis intestinal
2. Un cuadro clnico inespecfico sin foco
infeccioso.
3. Presencia de factores de riesgo para
toxocariosis como la exposicin a perros
y
a
suelos
probablemente
contaminados.

 Diagnstico

por serologa
mediante
el
mtodo
de
enzimoinmunoanlisis (ELISA) (Toxocara
Serology Microwell ELISA Kit), que utiliza
antgenos
purificados
excretorios/secretorios del estadio larvario
de Toxocara canis.

se

realiz

Se determinaron los anticuerpos antiToxocara de tipo IgG, as como los de tipo

IgM.

 Qu terapia recibira este

paciente?

 Paciente recibi tratamiento con albendazol

15mg/kg/ da durante cinco das seguidos,

no se registr ningn efecto adverso
asociado con el tratamiento.
En un seguimiento realizado luego de doce

semanas, el nio persista asintomtico y

su
hemograma
estaba
normal.
Los
anticuerpos anti-Toxocara de tipo IgG, as
como los de tipo IgM, haban descendido.

Nemtodo intestinal de animales

Toxocara canis
Toxocariosis
es
producida por
la
ingestin de huevos
embrionados
de
Toxocara
canis
(lombriz intestinal del
perro)
y
menos
frecuentemente por T.
cati (lombriz intestinal
del
gato),
dos
El contagio en seres humanos
se produce por el contacto con suelos
nematodos
que
contaminados o con animales infectados .
parasitan
a
estos

 Las dos principales presentaciones clnicas de

toxocariosis son larva migrans visceral (LMV) y

larva migrans ocular (LMO).
Formas atpicas (inespecficas)

El LMV es ms frecuente en nios de 1 a 4 aos de edad. Cursa con fiebre, hepatomegalia,

leucocitosis y eosinofilia perifrica, adems, se asocia a hipergammaglobulinemia IgE,
anticuerpos anti-Toxocara elevados, sntomas respiratorios como tos y sibilantes,
manifestaciones dermatolgicas como sarpullido y prurito, e incluso manifestaciones
neurolgicas, entre las que destacan las convulsiones.
El LMO, a diferencia del primero, se ha descrito con mayor frecuencia en nios en edad
escolar. Est caracterizado por el compromiso ocular, que puede ser similar e incluso
confundido con el retinoblastoma; y a diferencia del LMV, se asocia con una cantidad menor
de anticuerpos anti-Toxocara

Diagnstico de
laboratorio

En
esta
enfermedad
parasitaria
diagnstico
no
descansa
en
identificacin del parsito.

el
la

Larvas no desarrollan hacia adultos en los

humanos, por eso un examen de heces no
descubrir ningn huevo de Toxocara.
Lesin retiniana en fondo de ojo (LMO:
corioretinitis, uvetis, endoftalmitis).
Leucocitosis, hipereosinofilia.
Serologa (ELISA).

pesar de ser una helmintiasis poco

reconocida, la toxocariosis es una infeccin
muy comn.

En el Per se ha descrito una prevalencia de

hasta el 32% en poblaciones asintomticas ,

mientras que en otros pases de Amrica
Latina la prevalencia oscila entre el 2 y 67%.

CASO CLINICO 7

 Paciente mujer, de 59 aos,

residente en un rea
rural de Reque, Chiclayo. Hbitos: bebe agua sin
hervir, come verduras crudas. Acude al HRL, para su
atencin.

Hace aprox. 1 ao comenz con dolor abdominal en

hipocondrio derecho y epigstrico, de tipo clico,

pospandrial, de moderada intensidad, con perodos
de remisiones, algunas veces asociado a vmitos.
Al examen fsico, abdomen doloroso a la palpacin

profunda en epigastrio e HCD.

 EXAMENES AUXILIARES
Bilirrubina en rango normal,
SGOT 26.6 U/L, SGPT 33 U/L
Fosfatasas alcalina de 219.
Hemograma con 8700 leucocitos y

62% eosinfilos (recuento absoluto:

5394).
Parasitolgico seriado en heces:
Negativo.

Qu otro examen
solicitara?
En que diagnstico
sospechara?

 Ecografa:

vescula con imagen

ecognica
que no emite sombra
acstica, aislada de la pared, con
movimientos bruscos.

CICLO EVOLUTIVO
(1) Huevos no embrionados se excretan en
las heces.
(2) Se desarrollan en huevos embrionados en
el agua.
(3) Los huevos liberan miracidios,
que invaden un caracol husped
intermediario.
(4) En el caracol , pasan por varias etapas de
desarrollo (esporocistos, redias y cercarias).
(5) Las cercarias son liberados del caracol y
se enquistan como metacercarias en la
vegetacin acutica o de otras superficies.
Los mamferos adquieren la infeccin al
comer la vegetacin que contiene
metacercarias.
(6) Los seres humanos pueden infectarse al
ingerir plantas de agua dulce, especialmente
berros que contienen metacercarias.
(7) Despus de la ingestin, las
metacercarias se desenquistan en el duodeno
y migran a travs de la pared intestinal, de la
cavidad peritoneal, y el parnquima heptico
en los conductos biliares, donde se
desarrollan en fasciolas adultas (8).

EPIDEMIOLOGA DE LA FASCIOLOSIS
Fuentes de la infeccin humana

Vegetales:

Agua:

(Nasturtium officinale)
berro
Lechugas
Otras plantas acuticas

Beberla sin tratamiento

en areas rurales

berro

Agua con metacercarias

flotantes

 Paciente recibi: Triclabendazol:

10 mg/kg en dosis nica.

Buena evolucin

 GRACIAS