NOVEDADES EN EL MANEJO

DEL LACTANTE FEBRIL

MENOR DE 3 MESES DE
EDAD
Borja Gmez. Urgencias de Pediatra

INTRODUCCIN

POR QU TIENEN SU PROPIO

PROTOCOLO?

Lactante pequeo:
Mayor

riesgo de IBPG: 6-15%

Inmadurez sistema inmune

Factores de riesgo relacionados con el periparto
SGB
Patologa renal

Sntomas

y signos ms sutiles: menor utilidad de la

anamnesis y la exploracin fsica

Posibilidad

de mala evolucin de infeccin viral

MANEJO MS AGRESIVO

Ms pruebas complementarias

Tratamiento antibitico emprico ms frecuente

Mayor tasa de hospitalizacin

ALGUNOS DATOS - CMO LLEGAN?

5 ltimos aos (septiembre 2003 agosto 2008)

1125

lactantes menores de 3 meses con fiebre sin foco

El 95.6%, etiquetados de
Buen estado general a
su llegada

PROTOCOLO PREVIO

ALGUNOS DATOS - QU LES

HACEMOS?
948 lactantes con buen estado general y previamente sanos

ALGUNOS DATOS - DE QU LES

DIAGNOSTICAMOS?

7 con bacteriemia asociada

IBPG: 16.2% (154/948 )

CAMBIOS EN EL PROTOCOLO
Reduccin de edad de corte de 3 meses a 2 meses
Recogida sistemtica de urocultivo por sondaje
uretral

CAMBIO EN LA EDAD DEL

PUNTO DE CORTE

IMPORTANCIA DE LA EDAD Y EL
SEXO

23.1% vs
11.2%
p=0.0000004

27.3% vs
16.2% vs
14.6%
p=0.00002

IMPORTANCIA DE LA EDAD Y EL
SEXO
Seleccionando pacientes:
- con buen estado general
- previamente sanos
- con tira de orina normal

5.9% vs
1.7%
p=0.005

8.3% vs
2.9% vs
2.7%
p=0.002

TRAS EL CAMBIO DE PROTOCOLO

Lactantes entre 2 y 3 meses con buen estado general y previamente sanos

88.1%
65.4%

CONSECUENCIAS NEGATIVAS?

Se nos escapan ms IBPG?

En

estos 5 aos, slo 2 lactantes de entre 2 y 3 meses

fueron dados de alta sin realizacin de analtica y
acabaron siendo diagnosticados de IBPG:
1 ITU antes del cambio de protocolo
1 ITU tras el cambio de protocolo
Ambas con tira de orina normal

RECOGIDA SISTEMTICA
DE UROCULTIVO

TIRA REACTIVA DE ORINA Y

UROCULTIVO

IBPG: 16.2%

ITU

144
130 E. coli

7 ITUs con
hemocultivo
positivo (E. coli)

7 enterococos
3 K. pneumoniae
2 P. mirabilis
1 S. agalactiae
1 C. Freundii

Bacteriemias ocultas

8
3 E. faecalis
2 S. pneumoniae
1 E. coli
1 Meningococo B
1 S. aureus

Meningitis bacterianas 2
2 L. monocytogenes

TIRA REACTIVA DE ORINA Y

UROCULTIVO

545 tiras reactivas de orina y urocultivos recogidos

por sondaje:
Urocultivo (-)

Urocultivo (+)

Tira normal

340

28

Leucocitos +/- Nitritos

27

151

S: 84.3%
VPP: 84.8%

E: 92.6%
VPN: 92.3%

TRAS EL CAMBIO DE PROTOCOLO

Lactantes menores de 2 meses con buen estado general y previamente sanos

82.9%

29.4%

CONSECUENCIAS NEGATIVAS?

Riesgo de producir una ITU por el sondaje?

De

los 545 pacientes a los que se les realiz sondaje,

slo 1 tuvo un urocultivo positivo tras un primer
urocultivo negativo.

CAMBIOS FUTUROS?

CAMBIOS FUTUROS?

Utilidad del test de diagnstico rpido para virus

influenza

Rendimiento del hemocultivo

PAPEL DEL FLUTEST EN EL

LACTANTE DE 3-36 MESES
Edad < 2 meses

0-36 B
meses
Virus A LactanteVirus

Orina Sensibilidad
(%)
Tests de resp inflamatoria
Hemocultivo
TDRI Especificidad
si epidemia gripal*
Considerar PL en <1 mes
(%)
Ingreso si menor de 15 das

Edad 2-36 meses

FSF y buen estado general

82%

71%

94%

97%

T>39,5

VCN 2 ms dosis

Pruebas alteradas
Considerar PL
Ingreso
Ab IV

Pruebas normales
Considerar observacin en
Urgencias
Seguimiento en 24 h

Orina si:
Nias<24 meses
Nios<12 meses
Alta
Seguimiento en 24 h

Alta
T>39:
2-3 meses, considerar
hemograma y hemocultivo
Orina si:
Nias<24 meses
Nios<12 meses
Seguimiento en 24 h

Epidemia gripal

*Si TDRI +, considerar evitar ingreso

en planta y hospitalizacin

TDRI

Considerar orina
Alta

Pruebas alteradas
Ceftriaxona IM
Alta
Seguimiento en 24 h

Orina
Tests de resp
inflamatoria
Hemocultivo

Pruebas normales
Alta
Seguimiento en 24 h

TEST DE LA GRIPE

5 epidemias gripales: 172 Flutests realizados

92

positivos (53%)
80 negativos (47%)
La gran mayora para Virus Influenza A
17.4% P=0.003
2.5%

FLUTEST (-)

FLUTEST (+)

10 ITUs

2 ITUs

3 Meningitis bacterianas
2 Bacteriemia oculta
1 OMA

TEST DE LA GRIPE PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS
P=0.0007

P=0.00000
4

P=0.0002

P=0.003
P=0.00008

TEST DE LA GRIPE TASA DE

INGRESO
Flutest negativo

Flutest positivo

Ingreso: 28.3% vs 3.8%

OR 10.11 (2.74-44.04)
Reciben ATB (con pruebas complementarias normales):
10.4% vs 0% (p= 0.01)

TEST DE LA GRIPE - DATOS

Los lactantes con un test de la gripe positivo:

Presentan

en nuestra muestra menor tasa de IBPG

Se

les realiza menos pruebas complementarias

Se

les hospitaliza menos frecuentemente

Reciben

con menos frecuencia tratamiento antibitico

HEMOCULTIVO

1125 pacientes
1018 hemocultivos realizados
23 hemocultivos positivos (2.2%; 2% del total
de pacientes)
Germen

Das de vida

9 E. coli

15, 19, 19, 32, 51, 52, 55,74,79

4 S. pneumoniae

24, 30,43, 43

3 N. meningitidis B

50, 67, 88

3 E. faecalis

29, 64, 70

2 Streptococo grupo B 29, 53 (+Pseudomonas)

1 K. pneumoniae

30

1 S. aureus

39

FACTORES QUE PUDIERAN INFLUIR

Factor
Sexo

Varn (2.9%) vs Mujer (1.4%)

Edad

30 das (3.3%) vs > 30 das (1.9%)

Temperatura a su llegada

39.5C (5.8%) vs 38-39.4C (1.8%)

Factor de riesgo infeccioso

Presente (4.2%) vs Ausente (2%)

Apariencia general

No BEG (12.5%) vs BEG (1.8%)

Tira reactiva de orina

Alterada (5.9%) vs Normal (1.6%)

Tasa de hemocultivo positivo en lactantes menores de 3 meses, con

buen estado general, previamente sanos y con tira reactiva de orina
normal: 1% (7/700)

HRF, PCR Y HEMOCULTIVO

rea bajo la curva

Intervalo de confianza asinttico al

Variables

95%

resultado de
contraste

rea

Error tp.a

Sig. asintticab

Lmite inferior

Lmite superior

PCR_1

,847

,047

,000

,754

,940

LEUCOS_1

,679

,064

,003

,553

,804

PMN_1

,711

,065

,001

,585

,838

PCT Y HEMOCULTIVO

Estudio multicntrico
Valor

de la PCT para el diagnstico de IBPG y

bacteriemia oculta
Fiebre sin foco en lactantes menores de 36 meses
Orina normal

HEMOCULTIVO - DATOS

El germen ms frecuentemente aislado es la E.

coli, seguido del neumococo

Relativa baja frecuencia del S. agalactiae

La mayora de los hemocultivos positivos se dan en

pacientes con ITU

Grupos de riesgo: no BEG y tira de orina alterada

Poca utilidad de HRF y PCR como predictores

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

Reduccin del punto de corte a los 2 meses sin que

las IBPG sean infradiagnosticadas

Recomendamos recogida sistemtica de urocultivo

por la menor sensibilidad de la tira reactiva de orina

Posibilidad en el futuro de manejo menos agresivo

de los lactantes con flutest positivo

Cambios en el rendimiento y la bacteriologa del

hemocultivo

NOVEDADES EN EL MANEJO
DEL LACTANTE FEBRIL
MENOR DE 3 MESES DE
EDAD
Urgencias de Pediatra