Datos Generales

a) Nombre y Apellidos. Identifican y personifican la historia clinica, nos hace

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saber la persona que se encuentra enferma y al ser la historia clinica en

documento de tipo legal tiene que llevar los datos completos que identifiquen al
paciente.
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b) Numero de expediente.
 facilita encontrar el expediente en los lugares
donde son almacenados.
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c) Edad: epidemiológicamente hablando hay patologías que se presentan en

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relación directa con la edad. El pronostico del paciente varía de acuerdo a su

grado de envejecimiento ó a lo inmaduro que este su organismo; es por eso que
hablamos de extremos de la vida. Algunas veces la edad se vuelve criterio para
decidir hospitalizar al paciente.
d) Sexo: Además de las enfermedades que afectan el aparato genital,
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naturalmente distintas en uno y otro sexo, interesa este dato por el valor
semiológico que adquiere en algunos casos.

 En efecto, el sexo parece influir en cierta forma, en la aparición de
determinadas enfermedades que las estadísticas presentan con
un claro predominio en uno o en otro sexo.

 Así podemos señalar la mayor frecuencia de la histeria, la corea, la
hemicránea, la obesidad en la mujer. En cambio, en el hombre son
mucho más usuales ciertas enfermedades de la nutrición (diabetes
y gota), la anemia perniciosa, las lesiones aórticas

e) Religión: El paciente tiene derecho a que le respeten el credo. Y algunas
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religiones no comparten algunos procedimientos como la transfusión de sangre.

Y fuera del credo que procesamos hay procedimientos que no son éticos como
el aborto, la eutanasia, trafico de órganos, clonación de personas, etc.
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 f) Raza:
      

 La influencia de los factores étnicos en la etiología de las enfermedades

justifica que se le tome en cuenta en la historia clínica, donde a veces
adquieren cierto valor semiológico; la gran mayoría de las razas tienen
una predisposición genética para ciertas enfermedades.
 Aunque se debe tener cuidado al intuir un posible diagnostico por la mezcla
de razas evidente en el mundo.


g) Ocupación: Adquiere relevante importancia como factor etiológico en muchas
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enfermedades profesionales. Naturalmente, en esos casos su valor diagnóstico es

grande, muchas veces decisivo.

 La mayoría de las veces el stress que sufre el paciente en su medio de trabajo
y/o las constantes exposiciones a factores peligrosos (tóxicos- infecciosos)
son el origen de importantes enfermedades, además de que cada profesión
tiene una condición típica que exige por parte de las personas una posición
especial que desencadena padecimientos específicos Ej.: las várices de las
extremidades inferiores en los que trabajan de pie (dependientes) y la
obesidad en las profesiones sedentarias.

 Debe citarse la frecuencia con que sufren de infarto del miocardio las personas
sometidas a grandes tensiones emocionales, entre ellos, los médicos.
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h) Estado civil: Ofrece un interés diagnóstico pues numerosas enfermedades
infecto-contagiosas dependen del continuo contacto entre las poblaciones de
ambos sexos, especialmente en la mujer, cuyas afecciones genitales dependen
en un alto porcentaje de las relaciones sexuales.
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i) Dirección particular. En caso que se necesite ubicar a los familiares o al

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mismo paciente en el futuro.

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j) Persona que brinda la información: si vive con el paciente, si sabe toda la
información o desconoce los datos. Nos puede ayudar o a confundir de acuerdo
a las patologías del paciente.

 k) Escolaridad: Es de importancia vital pues la forma de dar las
indicaciones a seguir serán diferentes, así como el conocimiento de la
patología de la cual padece.

 l) Lugar y fecha de nacimiento: Existen patologías que
epidemiológicamente proceden de una zona geográfica en particular, por
ejemplo: la Leihsmaniasis.

 m) Fecha y hora de la historia: las patologías pueden evolucionar
satisfactoriamente o insatisfactoriamente en días y horas; esto
nos da un punto de partida, en la evolución del paciente.

 n) Nombre y apellidos del historiador: como documento, la
historia clinica, no debe ser anonima.
 GRACIAS POR SU ATENCION