ENDOCARDITIS

INFECCIOSA (EI)
Sergio Alexander Ordoez Sanchez
Residente de Anestesiologa y Reanimacin
FUCS 2016.

DEFINICIN

DEFINICIN

La EI se define como una enfermedad en

la que el endotelio cardaco es invadido
por organismos infecciosos. A partir de
esta llegada de microorganismos por va
hematgena, se inicia un proceso
inflamatorio con formacin de
vegetaciones que son la lesin tpica de la
EI. stas se forman por la acumulacin de
detritus celulares, material trombtico y
microorganismos sobre los tejidos.

EPIDEMIOLOGA

Alta mortalidad:
o Intrahospitalaria 15 -20%
o Al ao: 40%

Incidencia global de 3-10 por 100.000

pacientes-ao
Riesgo 50 veces mayor en pacientes con
prtesis valvular.
Otros factores de riesgo: uso de drogas
intravenosas,
Diabetes
Mellitus
2,
inmunosupresin, edad avanzada

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
La lesin tpica es la vegetacin: masa de plaquetas, fibrina, microcolonias y clulas inflamatorias escasas.
La infeccin comnmente afecta las vlvulas (nativas o prostticas)
pero puede ocurrir en defectos septales, paredes donde haya habido
lesiones

Lesin endotelial
por factores
-hemodinmicos
-traumticos

Maniobras que
producen
traumatismo de piel
y/o
mucosas:
Presencia de
drogadiccin
inmunocomplejos
foco sptico
Endocarditis infecciosa Bacteriemia
Fisiopatologa
transitoria
Depsito de
fibrina

Adherencia y
colonizacin

Endocarditis trombtica
no bacteriana

Destruccin
valvular

VEGETACION
SPTICA

Bacteriemia
persistente
Inmunocomplejos
Embolia pulmonar
vasculitis
Esplenomegalia
o sistmica
Metastsis
glomerulonefritis
spticas

MANIFESTACIONES
CARDACAS

MANIFESTACIONES EXTRACARDACAS

Velo
valvular

FISIOPATOLOGA
cicatrizacin

Lesin
endotelial

Endocarditis
infecciosa
(vegetacin)

colonizacin
Agregacin
plaquetar

PMP

FIBRINA

ETNB

Bacteriemia

RIESGO MS ELEVADO DE
ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Circulation 2013; 128 (13) : 1396-7.

Los pacientes
con vlvula
protsica o un
material
protsico
Pacientes con
EI previa
Los pacientes
con cardiopata
congnita

Endocarditis infecciosa

PROCEDIMIENTOS DE MAYOR RIESGO

A) dentales
B) del tracto respiratorio
C) gastrointestinales o genitourinarios
D) Procedimientos dermatolgicos o
traumatolgicos

Rev Esp Cardiol 2009;62(12):1465.e1- e5

Endocarditis infecciosa

PROCEDIMIENTOS DE MAYOR RIESGO

E) Perforacin corporal y tatuajes
F) Cirugia cardiaca o vascular
G) Asociada a la asistencia sanitaria

Rev Esp Cardiol 2009;62(12):1465.e1- e5

POBLACIONES ESPECIALES
Drogadict
os
intravenos
os

Tricspide
mas del
50% de los
casos

60-80% sin
valvulopat
a previa
Etiologa:
s.aureus
Pseudomon
a
aureuginos
a
Guia de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Endocarditis

Epidemiologa
Incidencia ha permanecido estable en unos
3,6 a 7,0 casos por 100.000 pacientes ao.
Incidencia aumenta en algunas poblaciones
(drogadictos endovenosos)
Los factores de riesgo han cambiado de
fiebre reumtica y enfermedad congnita, a
uso de drogas endovenosas, enfermedad
valvular degenerativa y dispositivos
intracardiacos

Epidemiologa
2:1 hombres que mujeres
Edad media 57.9 aos
50-75% de las endocarditis de vlvula
nativa tienen factores de predisposicin

PRESENTACIN
CLNICA
AGUDA

SUBAGU
DA

CRNICA

Mas de 2
semanas de
evolucin

Menos de 2
semanas de
evolucin

Streptococcus
viridans (50%)
Streptococcus
bovis (25%)
Enterococcus
faecalis (10%)
Staphylococcus
epidermidis (25%)

Evoluciona
por aos

SOSPECHA DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Nuevo soplo
cardiaco
regurgitante
Eventos emblicos
de origen
desconocido
Sepsis de origen
desconocido
FIEBRE

MANIFESTACIONES CLNICAS

Fenmenos vasculares o inmunitarios

MANCHAS DE
ROTH

MANIFESTACIONES CLNICAS

HEMORRAGIAS EN
ASTILLA

MANIFESTACIONES CLNICAS

http://doctorsgates.blogspot.mx/2010/12/osler-nodes-janewaylesions.html

MANIFESTACIONES CLNICAS

HEMORRAGIA
CONJUNTIVAL

CRITERIOS DE DUKE
MODIFICADOS PARA LA EI

N Engl J Med 2013;368:1425-33.

CRITERIOS DE DUKE
MODIFICADOS PARA LA EI

N Engl J Med 2013;368:1425-33.

PROFILAXIS

Salud oral ptima

o Atencin profesional peridica
o Uso de productos dentales apropiados

No
evidencia
de
profilaxis
en
procedimientos
gastrointestinales
o
genitourinarios en ausencia de infeccin por
enterococos
NICE
no
recomienda
profilaxis
en
procedimientos dentales o no dentales

PROFILAXIS

Salud oral ptima

o Atencin profesional peridica
o Uso de productos dentales apropiados

No
evidencia
de
profilaxis
en
procedimientos
gastrointestinales
o
genitourinarios en ausencia de infeccin por
enterococos
NICE
no
recomienda
profilaxis
en
procedimientos dentales o no dentales

PROFILAXIS

DIAGNSTICO Y
SEGUIMIENTO

Bsqueda sistemtica en pacientes con

sntomas y factores de riesgo:
o Hemocultivos si fiebre por ms de 48 horas (3 en
paciente estable, separados 6 horas y 2 en caso
de sepsis; diferente sitio anatmico)
o Pruebas serolgicas, si hemocultivos negativos.
o Criterios de Duke modificados: EI definitiva o
probable

DIAGNSTICO Y
SEGUIMIENTO

Ecocardiografa transesofgica:

o Identificacin vegetaciones S: 50-90% E: >90%

o Caracterizacin de severidad hemodinmica
o Evaluacin de la funcin ventricular y presiones
pulmonares
o Deteccin de complicaciones

Ecocardiografa transtorcica:
o Ecocardiografa transesofgica no diagnstica
o Superior para vegetaciones y complicaciones
o Afeccin vlvula protsica
o Bacteriemia por S. aureus

Tomografa cardaca

DIAGNSTICO Y
SEGUIMIENTO

Seguimiento con ecocardiografa transesofgica

y/o ecocardiografa transtorcica
o Vegetaciones: Aumento y reduccin del tamao, se
asocia con un mayor riesgo embolico
o Cambios en los signos o sntomas: nuevo soplo,
embolia, fiebre persistente, absceso, bloqueo AuriculoVentricular
o Alto riesgo de complicaciones: extenso tejido
infectado, grandes vegetacin, infecciones por
estafilococos, enterococos u hongos.
o Sospecha de complicaciones: Falla cardiaca,
extensin perivalvular y eventos emblicos

TRATAMIENTO

Tratamiento antibitico:
o Piedra angular
o Dirigida al microorganismo causal
o Perfil de susceptibilidad antimicrobiana

Terapia
quirrgica
precoz
puede
ser
necesaria
Debe estar dirigido por un grupo de
especialistas:
o Cardilogo
o Cirujano cardiotorcico
o Infectlogo

TERAPIA MDICA

Tratamiento antibitico
Guiado por infectologa
Emprico en sepsis o shock sptico

Interrupcin de anticoagulacin en sospecha de

embolia o derrame cerebral
Evaluacin por neurologa

Interrupcin temporal de anticoagulantes en

quienes lo reciben al momento del diagnstico de
EI
No se recomienda el uso rutinario de los anticoagulantes
en enfermedad valvular no protsica
Si otra indicacin: consulta cardiologa y neurologa

INTERVENCIN QUIRRGICA
TEMPRANA

Decisin guiada por equipo multidisciplinario

Mejor reparacin valvular en lugar de
sustitucin
En desarrollo de falla cardiaca
o Mortalidad: 21% manejo quirrgico vs 45% manejo
mdico
o Mayor mortalidad si compromiso valvular artico
o Riesgo independiente para mortalidad a 6 meses:
estado mental anormal, falla cardiaca moderada a
grave, etiologa bacteriana distinta de
estreptococos viridans, y tratamiento mdico sin
necesidad de ciruga de la vlvula

INTERVENCIN QUIRRGICA
TEMPRANA

EI izquierda causadas por S. aureus, hongos u

otros microorganismos altamente resistentes
o Comunes en enfermedad concomitante e infeccin
nosocomial
o Mayor riesgo de abscesos, fstulas y otros tipos de
destruccin de tejido cardiaco

EI complicada por bloqueo cardaco, absceso

anular o de la aorta y lesiones penetrantes
destructivas
Evidencia de infeccin persistente
Embolia
recurrente
y
vegetaciones
persistentes o > 10mm en vlvula nativa

INTERVENCIN QUIRRGICA

Enfermedad valvular protsica:

o Ciruga indicada hasta en un 50% de casos de EI
o Desbridamiento quirrgico y reemplazo de la
vlvula protsica infectada disminuyen mortalidad
o Clasificacin:
Temprana: primeros 60 das, infeccin nosocomial
Intermedia: 60-365 das, infeccin nosocomial y
adquirida en la comunidad (mixta)
Tarda: > de 1 ao (similar a enfermedad valvular no
protsica)

INTERVENCIN QUIRRGICA

Enfermedad valvular protsica e infeccin

recurrente
o Recurrencia de bacteriemia sin otra fuente
identificable de origen de la infeccin

Eliminacin completa de dispositivos

cardiacos:
o Si se documenta infeccin de estos (remover
tempranamente)
o Sin infeccin documentada, en casos de EI
causadas por S. aureus u hongos
o Ciruga valvular por EI

Csar Patio Aguirre

Vernica Prez Guerra
Andrs Felipe Quintero
UdeA
Juan Fernando Quiroz Ra.

Octavo semestre Medicina

EPIDEMIOLOGA
Pacientes
entre
70-80
aos:
14,5
episodios/100.000 personas ao.
Hombre:Mujer 2:1
Factores
de
riesgo:
Procedimientos
asistenciales,
vlvulas
protsicas,
enfermedad
valvular,
uso
drogas
intravenosas.
Agentes: Estafilococos y Estreptococos.

MICROBIOLOGA

EI con hemocultivos (+)

85% de las EI
EI por estreptococos y enterococos
EI estafilococos

EI con hemocultivos () por tratamiento antibitico

anterior
Estreptococo orales o estafilococo coagulasa negativo, ms
habituales

EI frecuente asociada a hemocultivos ()

Exigentes, grupo HACEK, Brucella y Hongos.

EI asociada a hemocultivos constatemente ()

5% de las EI
Intracelulares:
Tropheryma

Coxiella

burnetii,

Bartonella,

Clamydia
y
whipplei.

RECOMENDACIN DE PROFILAXIS
EN EI

DIAGNSTICO

90% presentan fiebre asociada a sntomas

sistmicos; escalofros, anorexia y perdida de peso.
85% soplos cardiacos
Otros hallazgos: Hemorragia en astilla, machas
de Roth y glomerulonefritis.
Embolia cerebral, pulmonar o bazo: 30% de los
pacientes.
PCR y VSG elevadas, leucocitosis, anemia y
hematuria microscpica. (Carecen de precisin, no
incluidas en criterios diagnsticos)
Criterios de Duke modificados

ECOCARDIOGRAFA
Sensibilidad Ecocardiografa transtorcica 40-63%
Ecocardiografa transesofgica 90-100%
3 hallazgos importantes en el diagnstico:

Vegetacin
Absceso
Nueva dehiscencia de una vlvula protsica

La identificacin de vegetaciones es difcil en:

Presencia de lesiones graves ya existentes

Vegetacin muy pequea (<2mm)
Si no se ha producido (ya se han embolizado)
EI no vegetante

No se reconoce repetir ecocardiografa 7 a 10 das

despus si sospecha clnica alta; antes si infeccin por S.
aureus.
Obligatoria en el seguimiento.

DX MICROBIOLGICO

Hemocultivos (+), Tres series (al menos una

aerbica y una anaerbica entre ellas), 10 ml de
sangre de vena perifrica.
EI con hemocultivos (-), 2,5-31% de todos los
casos, antibitico terapia previa.
Organismos atpicos; exigentes, condiciones no
convencionales o especializadas para identificacin
Tcnica histolgica/inmunolgica

Pacientes con:
Insuficiencia
cardiaca,
complicaciones
perianulares
y/o
infeccin por S.
aureus
tiene
mayor riesgo de
muerte y precisan
ciruga en la fase
activa
de
la
enfermedad.

TERAPIA ANTIMICROBIANA
Tratamiento Emprico
Deben tomarse tres series de hemocultivos
a intervalo de 30 min antes de la iniciacin
de los antibiticos.
La eleccin inicial del tratamiento emprico
depende de:
o Si el paciente ha recibido terapia antibitica previa o
no
o Si la infeccin afecta a una vlvula nativa o a una
protsica
o Conocimiento de la epidemiologa local

TERAPIA ANTIMICROBIANA
Tratamiento especfico

Tolerancia microbiana: vegetaciones y biopelculas

tratamiento por 6 semanas
Endocarditis vlvula nativa, tratamiento por 2-6 semanas.
Vlvula protsica, mnimo por 6 semanas.
Endocarditis por estreptococo resistente Vancomicina.
La Endocarditis por S. aureus supone un alto riesgo de
mortalidad (> 45%) y a menudo requiere una sustitucin
precoz de la vlvula.
Enterococos (90% por E. faecalis) multirresistentes difcil
manejo, mal pronstico.
Hongos (Cndida, Aspergillus) 50% mortalidad, tratamiento
con Anfotericina B + azoles, remplazo valvular.

TERAPIA ANTIMICROBIANA
Recordar

Embolia complicacin ms temidas, altas tasas de

morbilidad y mortalidad asociadas.
EI izquierda: cerebro y bazo
EI derecha y sobre cable de marcapasos: embolia pulmonar.

El mejor medio para reducir el riesgo de un evento

embolico es la rpida iniciacin de una terapia
antibitica (20-50% sin antibitico vs 6-21% con
tratamiento antibitico)
Terapia antiplaquetaria no redujo el riesgo de embolia
en el nico RCT publicado.
Puede ser totalmente asintomtica (20% pacientes):
diagnstico con tcnicas de imagen no invasivas
(Tomografa axial computarizada abdominal o
cerebral)

MANEJO QUIRRGICO

MANEJO QUIRRGICO
Manejo pre y peri operatorio
Angiografa

coronaria:

Vegetacin

gigante.
Infeccin
extracrdica:
debe
eliminarse antes de la intervencin
quirrgica.
Ecocardiografa
intraoperatoria:
delimita ubicacin y ayuda como gua
y seguimiento.

MANEJO QUIRRGICO
Enfoque y tcnicas quirrgicas
Objetivos:

Eliminacin de tejidos
infectados y reconstruccin de la
morfologa cardiaca.
Reparacin valvular
Extirpacin del tejido
Prtesis
Parche autlogo o pericardio bovino
Reconstruccin en EI mitral posible hasta
80%

MANEJO QUIRRGICO
Mortalidad,
complicaciones

morbilidad

Depende del agente infeccioso, compromiso,

estado hemodinmico y estructural.
Riesgo
aproximado
de
15%:
Falla
multiorgnica, sepsis incurable, insuficiencia
cardiaca, coagulopatas e ictus.
Necesidad
frecuente
de
marcapasos,
rexploracin torcica y anticoagulacin .

COMPLICACIONES
Complicaciones neurolgicas
Eventos neurolgicos en 20-40%
Embolia es la causa ms comn
S.
aureus causa ndices totales de
complicaciones ms altos (Ictus)
No se contraindica la ciruga a menos que el
pronstico neurolgico sea malo

Mortalidad sin hemorragia intracraneal 36%, con

hemorragia esperar 1 mes para realizar el
procedimiento.

COMPLICACIONES
Terapia antitrombtica
No

hay indicacin para anticoagular

en fase activa de EI
Mayor
incidencia
de
sangrado
intracraneal
en
endocarditis
de
vlvula protsica por S. aureus o
antecedentes neurolgicos
Poca evidencia para el uso profilctico
de aspirina

COMPLICACIONES
Otras complicaciones
Aneurismas
infecciosos:
Micticos,
comnmente
intracraneales,
2-4%.
Diagnstico
con
angiografa
simple.
Ciruga indicada en grandes aneurismas;
la ruptura tiene mal pronstico.
Insuficiencia renal aguda: 30% de los
casos, mal pronstico, multifactorial, pero
puede ser reversible. Titular dosis de
aminogluccidos y vancomicina.

Reumticas: Frecuentes, pueden ser la

primera
manifestacin
de
EI:
Artritis
perifrica 14%, Espondilodiscitis 3-15%
(estreptococos), necesaria terapia antibitica
prolongada
Absceso esplnico: Raros. Fiebre recurrente
y
bacteriemia,
tomografa
axial
computarizada abdominal o ultrasonido,
esplenectoma en ruptura esplnica o
absceso gigante, o falla teraputica. Realizar
antes de la ciruga valvular
Miocarditis, pericarditis: Frecuentemente
por absceso o infarto emblico. Mal
pronstico. Principalmente S. aureus.

ALTA Y PRNOSTICO A LARGO

PLAZO
Recurrencias y recadas
Riesgo 2.722.5% recada vs reinfeccin.
Ms frecuente en usuarios de drogas
intravenosas. Reinfeccin mayor mortalidad.
Supervivencia a 10 aos 60-90%; 15-20 aos
50%
Factores asociados a mortalidad: Duracin
de la hospitalizacin, edad, comorbilidades,
insuficiencia cardiaca.

SITUACIONES ESPECFICAS

Endocarditis sobre vlvula protsica: 20%

de los casos, elevado ndice de mortalidad (2040%), endocarditis vlvula protsica complicada,
estafilocccia y precoz, tienen peor pronstico
Endocarditis infecciosa sobre marcapasos y
desfibriladores
implantables:
Difcil
de
diagnosticar, mayor incidencia en ancianos. Mal
pronstico
Endocarditis infecciosa derecha: Mayor
frecuencia en usuarios de drogas intravenosas y
cardiopata congnita. Mortalidad hospitalaria
baja, alto riesgo de recurrencia

Endocarditis infecciosa en
enfermedades cardiacas congnitas:
Rara, prefiere corazn derecho, buen
pronstico, mortalidad < 10%
Endocarditis infecciosa en ancianos: >
67-70 aos, frecuente (26-33%), mal
pronstico con elevado ndice de
complicaciones. Microorganismos
gastrointestinales ms frecuentes.
Endocarditis infecciosa en el embrazo:
Se enmascara con el cambio de la fisiologa
vascular normal en el embarazo. Incidencia
de 0.006%. Mortalidad materna 33% y fetal
29%