REFLUJO

GASTROESOFAGICO
EN NIOS
DR GODOFREDO TALAVERA CHAVEZ
GASTRO PEDIATRA INSN
LIMA 25 - 01 - 2011

REFLUJO GASTROESOFAGICO
INTRODUCCION
Controversias
Comn

REFLUJO GASTROESOFAGICO
- Tercer problema ms frecuente en
Gastroenterologa (20% de las consultas),
luego del estreimiento y dolor
abdominal
- Produce gran variedad de sntomas:
Regurgitacin fisiolgica hasta riesgo
severo de vida
- 2% requieren estudios, ERGE 1%

REFLUJO GASTROESOFAGICO
DEFINICION

Ascenso de contenido gstrico

No necesariamente enfermedad
Presentacin
Manifestaciones
Regurgitacin
Vmitos

REFLUJO GASTROESOFAGICO
PATOGENESIS
Ascenso de cido, contenido
Duodenal
Esfnter Esofgico Inferior
Hipotona 20 %
Relajacin espontnea y
transitoria
Elementos anatmicos

FISIOPATOLOGA
Factores que predisponen al nio:
Peristalsis esofgica no progresiva en las
primeras semanas.
Angulo de His obtuso.
Longitud escasa del esfnter esofgico inferior.
EEI en situacin supradiafragmtica.
Baja presin basal del EEI.
Relajacin postprandial prolongada del EEI.
Mucosa en Roseta
Hernia Hiatal

ANATOMA DE LA ZONA

REFLUJO
GASTROESOFAGICO
ETIOLOGIA
Trastornos de la motilidad
Vaciamiento gstrico
Saliva
Disminucin de Volumen y peristalsis
Sueo
Posicin
Presin intra gstrica
Estimulacin de terminaciones nerviosas

REFLUJO GASTROESOFAGICO
OTROS DESORDENES
Alergia
Anormalidades motoras
Endocrinos
Hipogastrinemia
Colecistocinina
Prostaglandina E2
MULTIFACTORIAL

REFLUJO GASTROESOFAGICO
FACTORES DE RIESGO

Tipo de material regurgitado

Pepsina
Acido
Bilirrubina
Reflujo favorece
Flujo sanguneo
Prostaglandina E2
Resistencia gentica
. Cromosoma 13

Incidencia de reflujo segn la edad

70

1-3 veces/da
4 > veces/da

60
50
40
30
20
10
0
0-3 meses

4-6 meses

7-9 meses

REFLUJO GASTROESOFAGICO
R G E FUNCIONAL:
FUNCIONAL

En el primer ao y medio de vida

A veces hay vmitos enrgicos
Vmito raro durante el sueo
Rara vez requieren pruebas diagnsticas
Evaluar otras causas de vmitos: EHP,
Estenosis pilrica, Membranas,
Duplicaciones, etc.

REFLUJO GASTROESOFAGICO
RGE PATOLOGICO PRIMARIO
Si sintomatologa no se resuelve si hay
complicaciones
Aparece esofagitis, Rechazo a alimentos
Episodios durante el sueo
Apneas
En mayores de un ao puede no haber
vmitos: Otros sntomas.

REFLUJO GASTROESOFAGICO
RGE PATOLOGICO SECUNDARIO
Nios con padecimientos que favorecen
RGE (PO de Fstula T-E)
Vmitos recurrentes
Episodios respiratorios severos
Frecuente en pacientes con trastornos
neurolgicos.

ENTIDADES SUBYACENTES
AL RGE

Hipertrofia congnita del ploro

Estenosis de la luz intestinal
Correccin quirrgica de la Fstula T-E
Alergia a la protena de la leche de vaca
Asma, Sndrome obstructivo bronquial
Fibrosis qustica
Afecciones del SNC

REFLUJO GASTROESOFAGICO
CUADRO CLINICO
Regurgitacin 60-90 %
Vmitos 65- 80 %
Esofagitis 60 %
Pirosis 42 % (en nios mayores)
Disfagia
Desnutricin
Cuadros respiratorios 49 % (Asma 25-80 %
RGE)

REFLUJO GASTROESOFAGICO
CUADRO CLINICO Cont. ...
Apnea
Sndrome de Muerte Sbita Abortado
Enfermedades asociadas
Sndrome de Sandifer
Sntomas de cabeza y cuello

REFLUJO GASTRO-ESOFAGICO
COMPLICACIONES SEVERAS
ALTERACIONES DEL ESTADO
NUTRICIONAL
ESTENOSIS ESOFAGICA
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ALTO COSTO SOCIO-ECONOMICO
MUERTE POR INANICION

REFLUJO GASTROESOFAGICO
HISTORIA NATURAL
60 % Remiten
30 % Sintomticos
5 % Estenosis
5 % Mueren
Inanicin
Neumona

REFLUJO GASTROESOFAGICO
DIAGNOSTICO
RADIOLOGIA
ENDOSCOPIA BIOPSIA
pHMETRIA
GAMMAGRAFIA
MANOMETRIA
INPEDANCIOMETRIA
TEST DE FLUIDOS

REFLUJO
GASTROESOFAGICO
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
- Sensibilidad, especificidad y valor predictivo
positivo: 31-86%, 21-83% y 80-82%.
- Sensibilidad 50%. Dx excesivo 30%
- Para excluir causas anatmicas
- Investigacin de vaciamiento gstrico
- Caracterizar el RGE
- Investigacin de signos de enfermedad
crnica.

EXMENES AUXILIARES
ECOGRAFA:
Procedimiento inocuo.
Sensibilidad: 65%.
Patrn de ecos brillantemente abigarrados
de microburbujas, llenando el esfago
inferior.
Puede descartar obstrucciones dstales.

REFLUJO GASTROESOFAGICO
DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO
- Sensibilidad de 80-85%
- Gold standard para Dx de esofagitis
- Evala Hernia hiatal, Estrecheces,
Ulceraciones, visin directa de Mucosa
- La biopsia mejora la sensibilidad
Eosinfilos. Metaplasia
Hiperplasia de capa basal
- Equipos no siempre disponibles

ENDOSCOPA Y BIOPSIA
ESOFGICA.
No es tcnica adecuada para visualizar
trastornos motores; Cardias
incompetente, hernia por deslizamiento
(Condiciones no fisiolgicas)
Recomendable realizar biopsias en la
endoscopia: No relacin entre los
hallazgos endoscpicos y la histologa
(RGE-NE)
La endoscopia es un examen de eleccin
en caso de sospecha de esofagitis

Mtodos diagnstico.
Clasificacin de Savari-M Clasificacin de Los ngeles.
Grado
Eritema.
1
Grado Erosiones no
2
confluyentes.

Gra
do A
Gra
do B

1 ruptura mucosa < 5 mm

sin pasar pliegues.
1 ruptura mucosa > 5 mm
sin pasar pliegues.

Erosiones que
Grado confluyen y
3
abarcan la
circunferencia.

Gra
do C

Rupturas mucosas que

pasan pliegues, pero
<75% de la circunferencia
del esfago.

Grado
Estenosis.
4

Gra
do D

Rupturas mucosas que

involucran >75% de la
circunferencia del esfago.

ESOFAGITIS EROSIVA

ESOFAGITIS EROSIVA

Esofagitis por Reflujo

Clasificacin Los Angeles

REFLUJO GASTROESOFAGICO
PH METRIA:
METRIA

Sensibilidad y especificidad < 80%

Valora: Sueo - Vigilia
Posiciones
Hacerlo en tiempo de 18 a 24 horas.

REFLUJO GASTROESOFAGICO
CRITERIOS PARA CONSIDERAR RGE
Frecuencia de reflujo mayor de 1.5 por hora
% de Tiempo en que pH es < de 4 sea > 6 %
N de episodios de ms de 5 min. > de 0.3 /h
% de Episodios de ms de 5 min. > de 12 %
Tiempo medio eliminacin del Acido > 4 min.
Episodio ms prolongado > 20 minutos

pHmetra:
Limitaciones Tcnicas
No evalua reflujo alcalino.
No cuantifica el volumen del reflujo
No detecta el RGE postprandial precoz.
No es un buen predictor de esofagitis

Limitaciones metodolgicas
No tiene adecuada reproductibilidad.
La severidad de la respuesta no se relaciona con la sensibilidaad
del paciente.
Que es RGE normal en lactantes?
Sonda va area / intestinal: Apneas / RGE

MONITORIZACIN DE pH
ESOFAGICO

REFLUJO
GASTROESOFAGICO

GAMMAGRAFIA:

- Sensibilidad: 40%.

Extendido: 60%
- Observacin de aspiracin pulmonar
- Evaluacin de vaciamiento gstrico

GAMMAGRAFA EN EL RGE
Administracin de TC99 por va oral
Brinda datos del trnsito esofgico
(Motilidad esofgica) y vaciamiento
gstrico
Puede poner de manifiesto la
presencia de material radio-activo
aspirado al rbol traqueo-bronquial
(Ojo Falso positivo en problemas de
deglucin).

REFLUJO GASTROESOFAGICO
MANOMETRIA:
No es ideal para Dx de RGE en nios
Puede hallarse presin disminuida del
EEI, amplitud de contracciones
disminuida, alteracin del
peristaltismo
Puede observarse en RGE funcional.

MANOMETRA EN EL RGE
- til en el pronstico: EEI muy hipotnico
pobre respuesta a terapia
- Pone de manifiesto trastornos de la
motilidad esofgica
- No radiacin.
- No es recomendada como diagnstico de
RGE
- til para el diagnostico Diferencial de RGE
(Acalasia, hernia Hiatal, Diabetes, etc).

MANOMETRIA
ESOFAGICA

Equipo sensor a nivel del EEI

MANOMETRIA
ESOFAGICA:
Contracciones y Ondas

INPEDANCIOMETRIA
MULTIPLE INTRALUMINAL
Nueva tcnica
Detecta presencia de contenido
tanto cido como Alcalino; Aire,
Liquido o Slido
Semejante a pHmetria

IMPEDANCIA MLTIPLE
INTRALUMINAL
Facilita el estudio de factores directamente
relacionados con la motilidad como la velocidad
de progresin, el tiempo de aclaramiento y la
motilidad sectorial.
A este procedimiento se pueden asociar registros
convencionales
manomtricos
o
de
pH
consiguiendo informaciones complementarias a
las de los registros de impedancia de forma
aislada.

Position of feeding tube impedance and pH sensors

Lopez-Alonso, M. et al. Pediatrics 2006;118:e299-e308

Copyright 2006 American Academy of Pediatrics

TEST DE FLUIDOS
Nueva tcnica
Odo
Pulmn
Esfago
Hallazgos tienen relacin directa con RGE

Test de Odo, Pulmn y Fluido

Esofgico
Presencia de pepsina en efusin del odo
medio de nios con OMC.
Es la causa de la otitis
Presencia de lactosa, glucosa, pepsina y
macrfagos cargados de grasa en el lavado
bronco alveolar.
Aspiracin secundaria a reflujo
Presencia de bilirrubina en esfago.
Ha sido relacionado con reflujo duodeno
gastro esofgico refractario a IBP.

RGE: MANEJO
El objetivo fundamental del manejo
teraputico de la ERGE es aliviar los
sntomas propios de la enfermedad:
(vmitos, regurgitaciones, pirosis). Y
evitar las complicaciones de diversa
ndole que pueden presentarse:
(esofagitis, aspiracin, desnutricin,
etc.).

RGE
Cambio en los estilos de vida
- Disminucin de peso (obesos
Severos)
- Chupon
- Ejercicios
- Dieta
- Cambios posturales

MANEJO NUTRICIONAL
Algunos alimentos afectan al tono
muscular del esfnter esofgico
inferior relajndolo, asi tenemos:
El chocolate, menta, picantes,
especias, cidos.
Los alimentos ricos en grasas, frituras
Bebidas que contengan cafena (te,
gaseosas)
Alcohol, tabaco.

MANEJO NUTRICIONAL
Los lactantes con desnutricin por
ERGE, pueden ganar peso con dieta
hipercalrica
Algunos pueden requerir nutricin
enteral con sonda nocturna
Formulas Antirreflujo
No existe evidencia que este
Tratamiento sea mejor o no, frente al
Medico o Quirrgico

TERAPIA POSTURAL
Los estudios en lactantes han demostrado
disminucin significativa de los episodios de RGE en
posicin prona , cuando se compara con la supina.
Sin embargo dada la asociacin del sndrome de
muerte sbita y la posicin prona , esta debe evitarse.
Por lo tanto se aconseja asi como en nios mayores
de un ao y adolescentes la posicin de medio lado
izquierdo al dormir y elevar la cabecera de la cama, la
cual tiene las mismas ventajas que la posicin prona.

REFLUJO GASTROESOFAGICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
NEUTRALIZANTES DE ACIDO
ANTIACIDOS
ANTAGONISTAS H-2
INHIB. DE BOMBA DE PROTONES

BLOQUEADORES DE LA SECRECIN DE ACIDO

BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES H2
DE HISTAMINA: han demostrado ser efectivos

para el tratamiento de la esofgitis leve o

moderada secundaria a RGE.

Ranitidina: es la de mayor frecuente uso en la

actualidad debido a la baja incidencia de efectos
colaterales y a su facilidad de administracin.
Efectos colaterales son: ginecomastia, diarrea,
impotencia, alteracin del metabolismo de la vitamina
D, e interferencia con el sistema del citocroma P-450.
Bloqueo de 65 % de Acido

BLOQUEADORES DE LA BOMBA DE
PROTONES
Son los ms efectivos supresores de la secrecin de
cido por inhibicin de la enzima H+K+ATP asa de la
clula parietal, conocida como bomba de protones.

OMEPRAZOL, LANSOPRAZOL, Esomeprazol:

Est indicado en aquellos pacientes con RGE
patolgico severo con o sin esofgitis
refractario al tratamiento mdico
convencional.
Se absorbe rpida y casi absolutamente, logrando
niveles plasmticos pico entre 1 - 3 horas. Despus
de ser ingerido; se metaboliza a nivel heptico
utilizando la va del citocromo P450 con una vida
media plasmtica de 40 60 minutos.

REFLUJO GASTROESOFAGICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
PROQUINETICOS
Metoclopramida
Domperidona
Cisaprida
Cinitaprida
Levosulpirida

TRATAMIENTO DE ESTENOSIS
Dilatacin esofgica

REFLUJO
GASTROESOFAGICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
MEJORES RESULTADOS
IBP + CISAPRIDA (Domperidona)

Tratamiento Endoscpico.
Modalidades

Inyeccin de polmeros.
Plicacin esofgica intraluminal.
Cauterizacin por radiofrecuencia.
Intentan regresar la competencia al EEI
sin los riesgos y costos de la ciruga.
FDA como tratamiento experimental
desde el 2000

Tratamiento Endoscpico.
Plicacin intraluminal

Tratamiento Endoscpico.
Cauterizacin por radiofrecuencia

RGE en los prematuros

La pHmetra es de uso limitado en los
prematuros con RGE
Los episodios de reflujo cido disminuyen
con la reduccin del volumen de cada toma y
el acortamiento de los intervalos entre ellas.
La apneas del prematuro no se relaciona con
el RGE.
La relacin entre el RGE y la enfermedad
respiratoria crnica no ha sido confirmada en
prematuros
El crecimiento y la evolucin nutricional
podran beneficiarse con una intervencin
farmacolgica.

RGE EN NEONATOS
En neonatos relativamente pocos episodios
de RGE causan acidificacin con pH < 4
25 % de los reflujos son cido ( pH < de 4)
La alimentacin frecuente ( cada 2 -4 horas)
induce a una menor respuesta secretoria
cida que la que se observa en lactantes ms
grandes y adultos.
Ante la sospecha prueba teraputica

RGE EN LACTANTES PREESCOLARES

PRUEBA TERAPEUTICA
SI NO MEJORA ENDOSCOPIA
SI HAY SIGNOS EXTRADIGESTIVOS
OTRAS PRUEBAS

TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Sntomas recurrentes en MENOS de 3 meses
= TERAPIA CONTINUA
Sntomas recurrentes en MAS de 3 meses =

TERAPIA INTERMITENTE o
TERAPIA A DEMANDA

Tratamiento.
IBP a dosis doble
IBP a dosis normal
IBP a media dosis
Anti-H2 o cisaprida
a dosis normal

Disminuir hasta
encontrar (sin
endoscopa) el
tratamiento
efectivo ms
barato.

TERAPIA QUIRURGICA
INDICACIONES:
ERGE cuyos sntomas responden a terapia con
PPI pero no son eliminados completamente.
Complicaciones (Estenosis, Barrett, injuria de
Cuerdas vocales, Pulmonares) a pesar de
tratamiento con PPI.
Respuesta completa pero sin disposicin a
tomar medicamentos de por vida.

TERAPIA QUIRURGICA
OJO
LOS PACIENTES QUE NO RESPONDEN
A LA TERAPIA CON PPI SON LOS
MENOS INDICADOS PARA CIRUGIA

Papel del Helicobacter pylori

A favor:
Aumento de la
secrecin de cido.
Disminucin del
vaciamiento gstrico.
Aumento de las
RTEEI.
Produccin de
citotoxinas lesivas.
Carditis.

En contra:
Atrofia de la
mucosa fndica.
Aumento de la
gastrina (tono del
EEI).
Ion amonio
producido en gran
cantidad neutraliza
el cido.

TRATAMIENTO DEL HELICOBACTER

PYLORI
CONCLUSION
EXISTE EVIDENCIA QUE MUESTRA QUE LA INFECCION
POR Hp NO TIENE EFECTO EN EL ERGE Y SU
ERRADICACION NO EMPEORA LOS SINTOMAS DE ERGE.
Fallone. AJG,2000
Moayyedi. Gas 2001

EVIDENCIA
EVIDENCIATIPO
TIPO 11

Diagnstico.
Sntomas
compatibles
con reflujo

Determinar
severidad
de los
sntomas

Sntomas
problemticos
=
enf. por
reflujo

Sntomas
moderados
e infrecuentes
Sin sntomas
de alarma

Medidas no
farmacolgicas

Sntomas
de alarma

Endoscopa
inmediata

Manejar
empricamente
Sin sntomas
de alarma

Sntomas
de alarma
Endoscopa
inmediata

Clasificar por
severidad

Manejar de
acuerdo a la
severidad

REFLUJO
GASTROESOFAGICO
GRACIAS
POR SU
ATENCION