HENRY ARTURO LLACSA CHACON

HISTORIA CLINICA
DE CIRUGIA

FILIACION

Nombre: B C A D
Edad: 25
Sexo: M
Lugar de nacimiento: Lima
Procedencia: Comas
Estado civil: Conviviente
Ocupacin: Empleado
Grado de instruccin:
Primaria incompleta
Raza: Mestizo
Religin: Catlica
Fecha de ingreso: 08-01-14
Tipo de anamnesis: mixta

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 22 horas

Forma de inicio: Brusco
Curso: Insidioso
Sntomas principales: Dolor abdominal
RELATO: Paciente refiere que 22 h.a.i
presenta dolor abdominal tipo punzante
que aumenta en intensidad y se moviliza
focalizandose en FID. No nauseas, no
vomitos.

AMPLIACION DE
ANAMNESIS

Paciente refiere que desde nio (14

aos) presenta dolor en FID, tipo
hincones. Gastroenteritis??

Se repite en 5 ocasiones ms

Hace 01 mes nota sangre en heces al

momento de limpiarse (solo dos das)

FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: Disminuido
Sed: Disminuida
Orina: Escaza
Sueo: Alterado
Heces: Conservado
Estado de nimo:
Conservado
Variacin de peso:
no reportado

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS

Niega ITU
Niega Hepatitis
Niega TBC
Niega DM
Niega HTA

Hospitalizaciones previas: A los

FAMILIARES

05 aos por TEC (recibio

transfusion sangunea)

RAM: Ninguna

Alcohol (+), Tabaco (-), Drogas (-)

Niega

EXAMEN FISICO

FUNCIONES
VITALES:

Pulso: 70/ min

Resp: 20 / min
P.A.: 124/70 mm Hg
T: 36.6 C
Peso: 85 Kg

EXAMEN GENERAL

ASPECTO GENERAL: AREG, ABEN,

ABEH,LOTEP.
PIEL Y FANERAS: Tibia, hidratada,
elstica. No ictericia. No palidez.
TCSC: Sin edemas.
SISTEMA LINFATICO: Sin
linfadenopatas ni visceromegalias.

EXAMEN REGIONAL
CRANEO:
Cabeza: Normocfalo, simtrico.
Ojos: No exoftlmicos, conjuntivas y
escleras normales, no ptosis, pupilas RI.
Nariz: Tabique normal
Odo: Implantacin normal
Cuello: Cilndrico, sin adenopatas.

EXAMEN REGIONAL

TORAX Y PULMONES
Respiracin abdominal, sin tiraje ni
aleteo nasal, no cianosis. VV
conservadas. Sonoridad. MV pasan bien
en ACP
CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.

EXAMEN REGIONAL
ABDOMEN

Distendido, sin estras ni araas vasculares, no circulacin

perifrica. No presenta cicatrices.

Blando, deprecible, doloroso.Timpnico

RHA (+)

Mc Burney(+)
Sx Rovsing (+)
Blumberg (+)

EXAMEN REGIONAL
GENITOURINARIO

PPL (-)
PRU (-)
SISTEMA NERVIOSO
Funcin motora, sensitiva y cerebral
conservada.
No presenta encefalopata
No asterixis

1. SX, ST, SINDROME

2. PLAN DE ACCION
3. DIAGNOSTICO +
4. PLAN TERAPEUTICO

SINDROMES

Sndrome doloroso abdominal

Sndrome de FID

PLAN DE ACCION

Anlisis de sangre
Examen de orina
Glucosa urea - creatinina

ANTES DE LA
OPERACION

G: 107
U: 18
C: 0.59

TC: 7 seg
TS: 2 seg

Leucocitos: 12910 mil/mm3 con 80% segmentados

Hb: 13.9

DURANTE LA
OPERACIN:

Tumoracin de 10 x 6 cm a tensin con

base ssil ancha en ciego.
Ciego acartonado, necrosado y
perforado
02 DPR

APENDICITIS AGUDA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Gastroenteritis
Adenitis Mesentrica
Divertculo de Meckel
Ulcera pptica perforada
Colecistitis
Diverticulitis
Pielonefritis
Colico ureteral
Tumores del apndice

MUCOCELE

Incidencia: 0.07 y 0.3% de todas las apendicectomas.

Dilatacin del lumen apendicular por acumulacin de

secrecin mucinosa, secundaria a su obstruccin.

Clnica : es generalmente inespecfica o asintomtica

Entre los sntomas relacionados al mucocele estn
dolor abdominal, dolor clico crnico o intermitente
secundario a intusucepcin del mucocele, masa en la
fosa ilaca derecha, sepsis o sntomas urinarios

FIGURA 1. TAC de abdomen y pelvis que muestra imagen

caracterstica de quiste con pared calcificada con material
de baja densidad en su interior en la zona del apndice.

-Mucocele apendicular simple. A) TC sin contraste i.v. con

masa de densidad de partes blandas de morfologa alargada
situada en la FID (flecha). B) TC con contraste i.v. que
muestra captacin de la pared del mucocele en capas
concntricas.

TUBERCULOSIS
INTESTINAL

Ms frecuente en regin ileocecal.

Engrosamiento pared cecal e leon
distal.
Dilatacin intestinal proximal (delgado).
Compromiso de la grasa adyacente.
Linfoadenopatas con centro hipodenso
por necrosis caseosa.

TBC leo-cecal. Se observa engrosamiento de la

pared del ileon distal y ciego con compromiso de la
grasa pericecal y pequeas adenopatas pericecales.

CROHN

CROHN: Engrosamiento parietal del leon distal.

Compromiso inflamatorio de la grasa mesentrica.
Dilatacin intestinal proximal (delgado)

LINFOMA

Linfoadenopatas. Masas mesentricas con

infiltracin de asas. Engrosamiento parietal
del intestino, habitualmente excntrico

DESPUS DE LA
OPERACIN:

EVOLUCIN

09/01
Dolor al movilizarse
Dren con apositos con secrecion serosa

10/01 se solicita TAC

11/01 Hace deposiciones

13/01 No refiere molestias

15/01 Fiebre

16/01 Secrecion purulenta

TOMOGRAFIA

Informe:

A nivel de ciego se observa coleccin mal

definida de 70x39 mm con contenido de
baja atenuacion e imagen amorfa
homognea de densidad clcica de 24 mm
acompaado de incremento de la densidad
de la grasa periapendicular adyacente, con
algunas adenopatias adyacentes.
Cambios post qx de la pared abdominal
No adenopatias retroapendiculares

Conclusion del informe:

Coleccin mal definida con calcificacion

en su interior sugestivos de mucocele
apendicular asi como cambios post qx
de fosa iliaca derecha.