PROCESO DE

ATENCION DE ENFERMERIA

CASO CLINICO

ANAMNESIS
1.DATOS DEL
PACIENTE:
PACIENTE

MAURICIO MONTERO

EDAD:

67 aos

ESTADO CIVIL:

Casado

DOMICILIO

Av. Los sargentos entre c/5 y 6 n 244

OCUPACIN:

Chofer

FECHA DE INGRESO:

30 de enero de 2015

2.DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Abdomen agudo en estudio

DIAGNOSTICO POST-QUIRURGICO
Plastrn apendicular
Absceso de pared

2.1 MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal
Vmitos e hinchazn
abdominal

2.2 ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente acompaado de su familiar (hijo) refiere cuadro
clnico de 3 das de evolucin, caracterizado por dolor
abdominal, vmitos alimenticios, deposiciones liquidas,
acidez. Por este motivo acudi al hospital para atencin
mdica, indica que tomo medicamentos para el dolor
estomacal de los cuales no recuerda el nombre.
El paciente refiere que tambin presenta dolor de tipo
urente en epigastrio que no se erradica, hinchazn en
todo el abdomen. Por tal motivo decide acudir a nuestro

2.3 ANTECEDENTES
PATOLOGIC
OS

NO
PATOLOGI
COS

ALQUILER/CON
TODOS LOS
SERVICIOS
NO
ALERGIAS

1980/INTOXICACION
ALCOHOLICA

FAMILIAR
ES

PADRES SANOS/HIJOS
SANOS

3) EXAMEN FISICO GENERAL

Abdomen globoso, distendido RHA (-), a nivel de fosa iliaca derecha se
palpa masa pastosa, dolorosa inmvil.
TA

120/70

FC

mmhg
84 min

FR

20 MIN

36.3 C

PESO

62KG

TALLA

1,58 CM

3.1 EXAMEN FISICO

SEGMENTARIO

Paciente consiente ubicado en las tres esferas; persona,

tiempo y espacio.
Cabeza: Normoceflica, sin depresiones, con piel y mucosas
hmedas normocoloreadas. Nariz: simtrica con fosas
nasales permeables. Orejas: con pabelln auricular bien
implantado, audicin conservada. Boca: se observa piezas
dentales incompletas, presencia de caries dental y halitosis.
Cuello: cilndrico sin adenomegalias ni ingurgitacin yugular.

3.1 EXAMEN FISICO

SEGMENTARIO
Abdomen: Globoso levemente duro,
depresible doloroso a la palpacin
superficial y profunda en fosa iliaca derecha,
donde se encuentra masa palpable, RHA (-).
Se observa tambin herida quirrgica en
abdomen y la presencia de dos drenajes
(laminar y tubular) en fosa iliaca derecha.
Miembros superiores: presencia de
venoclicis en MSD (con llave de tres vas)
rea perineal: presencia de sonda vesical a
cada libre
Miembros inferiores: adelgazaos, fuerza
tono, movilidad conservadas, sin presencia
de edemas.

4) INDICACION MDICA
Dieta blanda
hipercalrica,
hiperproteica
CSV por turno
Movilizacin activa

5) DATOS FUENTES SECUNDARIAS

LABORATORIOS
HEMOGRAMA COMPLETO
Glbulos rojos

4.600.000

Hematocrito

41.5 %

Se puede evidenciar

Hemoglobina

13.5%

un aumento de

Glbulos blancos

11.500

linfocitos que nos

muestra un foco

Plaquetas

170.000

infeccioso en el
organismo.

6) INDICACIONES MEDICAS
EN RELACION A
MEDICAMENTOS
Cefotaxima 1g c/8hrs
EV
Metronidazol 500 mg
c/8hrs EV
Metamizol 1g c/12 hrs
EV
Ranitidina 50mg c/12hrs
EV

PLASTRON APENDICULAR
Presencia de una masa sensible
en el cuadrante inferior derecho o
periumbilical acompaado de
fiebre y malestar general

Este proceso se produce por

una inflamacin del apndice
que es rodeado por epipln y
asas intestinales que lo cubren
e impide que la ruptura del
apndice termine en una
peritonitis.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor evolucin de 5 a 7 das

Dolor abdominal 97%
Vmitos 90%
Fiebre 82%
Anorexia 80%
Disuria 50%
Diarrea 40%
Masa palpable 25-45%

DIAGNOSTICO DEL
PLASTRON
Sospecha de apendicitis
Exploracin
Ecografa

ABSCESO ABDOMINAL
Un absceso abdominal puede ser
causado por una ruptura del apndice,
ruptura de divertculos intestinales,
enfermedad intestinal inflamatoria, una
infeccin parasitaria intestinal.
Entre los factores de riesgo se
encuentran el hecho de tener
antecedentes de apendicitis,
enfermedad de lcera perforada o
cualquier ciruga que pueda haber
infectado la cavidad abdominal.

ABSCESO ABDOMINAL
SIGNOS Y EXMENES
En el hemograma se observa leucocitosis, a predominio de neutrofilos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dependiendo de la localizacin,
los sntomas pueden abarcar:
Dolor y distensin abdominal
Escalofros
Diarrea
Fiebre
Inapetencia
Nuseas
Sensibilidad rectal y llenura
Vmitos
Debilidad

ABSCESO ABDOMINAL
TRATAMIENTO

El tratamiento de los abscesos abdominales requiere

terapia antibitica intravenosa y drenaje.
En tales casos, se debe realizar una ciruga bajo anestesia
general.
El pronstico depende de la causa original del absceso y
del grado de infeccin que ste presenta.

CUADRO COMPARATIVO
PLASTRON APENDICULAR

PACIENTE

El plastrn apendicular se
caracteriza por la presencia
de una masa sensible en el
cuadrante inferior derecho
o peri-umbilical
acompaado de fiebre y
malestar general.
Dolor evolucin de 5 a 7
das
Dolor abdominal
Vmitos
Fiebre
Anorexia
Disuria
Diarrea
Masa palpable

El paciente refiere
presenta dolor de tipo
urente en epigastrio que
no se erradica, hinchazn
en todo el abdomen. Por
tal motivo decide acudir a
nuestro hospital.

Dolor de 4 das de
evolucin
Dolor abdominal
Vmitos
Deposiciones liquidas
Falta de apetito
Acidez
Hinchazn en el
estomago

VALORACION POR
DOMINIOS

PROBLEMAS ENCONTRADOS
Dominio 1 promocin de la salud
Mal manejo de medicamentos
Dominio 3 eliminacin
Paciente se observa con sonda vesical a cada libre.
Dominio 9 afrontamiento/tolerancia al estrs
Se observa al paciente nervioso sobre la ciruga y sobre el pos
operatorio.
Dominio 11 seguridad y proteccin
En el examen de laboratorio se observa leucocitos 170.000mm3 lo
que indica un foco infeccioso.
Presenta piezas dentales incompletas, halitosis y caries dental.
Presenta catter perifrico en mmd.
Presenta herida quirrgica en abdomen + dos drenajes en fosa
iliaca derecha, las mismas que son curadas diariamente.
Dominio 12 confort
Paciente refiere dolor por operatorio. Evaluacin del dolor en la
escala del dolor intensidad 6.

VALORACION POR
DOMINIOS
PRIORIZACION DE PROBLEMAS
Dominio 11 seguridad y proteccin
En el examen de laboratorio se observa
leucocitos 170.000mm3 lo que indica un
foco infeccioso.
Presenta herida quirrgica en abdomen +
dos drenajes en fosa iliaca derecha, las
mismas que son curadas diariamente.
Dominio 12 confort
Evaluacin del dolor en la escala del dolor
intensidad 6.

Dominio 3 Eliminacin

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Deterioro de la eliminacin urinaria R/C

multicasualidad.
OBJETIVO
Paciente no tendr

PLAN DE CUIDADOS

ningn deterioro de la

Manejo de la

PRINCIPIO CIENTIFICO

eliminacin urinaria.

necesario que la eliminacin urinaria sea

eliminacin urinaria,
durante su

Para el funcionamiento eficaz del cuerpo, es

normal.

hospitalizacin.

Cuidados del catter

urinario.

Siempre hay microorganismos en la superficie

externa del organismo y en las cavidades.
conductos que tienen comunicacin directa con
el excretor.

Entrenamiento vesical.

La prdida del control voluntario es una

amenaza grave para la autenticacin del
individuo.

Control de ingeridos
eliminados.

Para conservar el equilibrio hdrico son

necesarios los volmenes definidos de lquidos.

EVALUACION: Paciente durante su hospitalizacin se habita al manejo de

diferentes tcnicas para contribuir con su tratamiento.

o 9 Afrontamiento/tolerancia
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Ansiedad R/C estancia hospitalaria,
intervencin quirrgica.
OBJETIVO

PLAN DE CUIDADOS

Paciente disminuir su

Escuchar y comprender al

ansiedad pre y post

paciente.

PRINCIPIO CIENTIFICO

La comprensin y el inters en la persona y

sus temores contribuye a disminuir sus

ciruga.

dudas.

Preparacin psicolgica

segn ciruga.

Conocer las dudas y

La ciruga despierta una reaccin de mayor

estrs en el cuerpo.

preocupaciones del

El paciente temeroso aumenta el riesgo

quirrgico.

paciente.

Brindar seguridad y
confianza al paciente.

La seguridad y el bienestar en una situacin

especfica proporciona confianza en la
persona.

EVALUACION: Paciente manifiesta sus temores y preocupaciones acerca de la

ciruga y siente menos angustia.

minio 11 Seguridad/Protecci
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Deterioro de la mucosa oral R/C higiene oral
ineficaz
OBJETIVO
Paciente durante su

PLAN DE CUIDADOS

Realizar la higiene

PRINCIPIO CIENTIFICO

La remocin de comidas y

internacin mantendr la

adecuada de los dientes y

microorganismos evita que el sarro se

integridad y el cuidado

tejidos blandos de la

acumule entre los dientes.

de la mucosa oral.

cavidad oral.

Fomentar hbitos

Las bacterias proliferan en el medio

higinicos en el paciente y

tibio, oscuro y hmedo de la cavidad

prevenir la gingivitis.

bucal. La piel y la mucosa sanas e

integras constituyen la primera lnea de
defensa contra agentes nocivos.

Ensear al paciente sobre

El cepillado vigoroso permite remover

un buen cepillado de

las partculas de comida y disminuye el

dientes y su importancia.

riego de infecciones y caries.

EVALUACION: Paciente mantiene una higiene oral eficaz, sin presencia de

complicaciones.

minio 11 Seguridad/Protecci
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
R/C inmovilizacin fsica.
OBJETIVO

PLAN DE CUIDADOS

Paciente mantendr

Cambios de posicin

PRINCIPIO CIENTIFICO

integridad cutnea
durante su

La permanencia de un tiempo prolongado disminuye

la circulacin y falta de oxigenacin en los tejidos.

hospitalizacin.

Fomentar al paciente

sobre la importancia de

Cuando los msculos no se usan el proceso de

degeneracin se inicia casi de inmediato.

la movilizacin.

Prevencin de ulceras.

Los sitios que tienen con prominencias seas

ejercen mayor presin y facilita la degeneracin del
tejido.

Bao del paciente.

La limpieza de la piel y mucosas contribuyen a

mantenerlas sanas, y el agua templada favorece la

Cuidado de la piel
tratamiento tpico.

relajacin muscular.

Favorece la circulacin por medio del movimiento y

el masaje.

EVALUACION: Paciente logra movilizarse lentamente y favorablemente.

minio 11 Seguridad/Protecci
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de infeccin R/C procedimientos
invasivos.
OBJETIVO

PLAN DE CUIDADOS
Manejo de la asepsia y

La asepsia mdica comprende las prcticas para excluir

ninguna infeccin ni

sistema de

microrganismos de una zona limitada y el buen manejo

riesgo del mismo

esterilizacin.

de material estril previene cualquier riego de infeccin.

Paciente no tendr

durante sus

PRINCIPIO CIENTIFICO

curaciones.

Control y cuidado de

heridas quirrgicas.

abre una entrada a invasores patgenos.

Cuidados del drenaje y

Las formas de transmisin de los agentes infecciosos

buen manejo de la

varan segn la puerta de entrada, va de salida y la

bioseguridad.

capacidad de vivir fuera del reservorio.

Vigilar signos de

infeccin.

La penetracin de la piel por una incisin quirrgica

Control de signos
vitales

La observacin de la piel contribuye a dar una

respuesta inmediata y evitar complicaciones.

Los SV permiten valorar el estado general , presencia

de infecciones activas, hipotensin, shok hipovolemico.

EVALUACION: Paciente posquirrgico se evidencia herida quirrgica limpia ni signos

de infeccin cubierta con gasas.

Dominio 12 Confort

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Dolor agudo R/C agente lesivo biolgico (agente

patolgico)
OBJETIVO
Paciente durante

PLAN DE CUIDADOS

Administracin de analgsicos

PRINCIPIO CIENTIFICO

La accin del medicamento depende de la

su internacin no

variabilidad biolgica y la buena

presentara dolor

administracin del mismo.

y/o al menos

Manejo ambiental confort.

Las clulas del organismo necesitan

habr diminucin

periodos de la disminucin de la actividad

del mismo al

durante los cuales pueda reestablecerse.

mnimo.

Cambio de posicin.

Una posicin inadecuada puede ser

causante de molestias incluso dolor.

Ayudar a describir el dolor.

Valorar el dolor en escala del 0 al

10.

Utilizar tcnicas distractoras

La valoracin constante del dolor contribuye

a la administracin de otros frmacos.

La distraccin contribuye a que las clulas

nerviosas no se concentren
especficamente en el dolor.

EVALUACION: Paciente durante su internacin se encuentra estable no manifiesta

molestias.

GRACIAS POR SU ATENCIO