Uteroinhibicin y

Parto Prematuro
GRM
Noviembre de 2010

Definicin

Nacimiento antes de 259 das ( 37 semanas)

luego de la fecha de la ultima menstruacin o
antes de 245 das desde de la concepcin.

El lmite inferior de la edad gestacional para

parto pretermino. EEUU 20 semanas o ms y
Europa 23 a 24 semanas.

Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an International
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

DEFINICION

Indicados: gestaciones terminadas por

causas maternas o fetales que
impiden la continuacin del embarazo
25%

Espontneos: origen desconocido,

RPMO, incompetencia cervical. 75%

Clasificacin.

Prematuros tardos = 34 a 36 semanas.

Moderadamente prematuros = 32 a 34 semanas.

Muy prematuros <32 semanas.

Extremadamente prematuros = <28 semanas.

Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an International
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

Epidemiologa
60

53.5

50
40
30

% parto pretrmino

20
12.7
10.6
10
0

41.4
19.2 25.4
22.6
14.5
1990
2005

Semanas de gestacin al nacimiento

Goldenberg, RL, Culhane, JF, Iams, JD, Romero, R. Epidemiologa y causas de parto prematuro.
Lancet 2008; 371:75.

Epidemiologa
Porcentaje
60
50
40
30
20
10
0

Porcentaje

34 a 36

32 a 33

28 a 31

< 28

Goldenberg, RL, Culhane, JF, Iams, JD, Romero, R. Epidemiologa y causas de parto prematuro.
Lancet 2008; 371:75.

Factores de Riesgo

Historia de parto prematuro.

Embarazo mltiple.
Historia del aborto recurrente.
Edad materna (edades extremas).
Estrato socioeconmico.
Reproduccin asistida.
Factores genticos.
Raza .

Haas, JS, Fuentes-Afflick

, E, Soto, AL, et al. Estado de salud antes del embarazo y el riesgo de parto prematuro. Arch
Pediatr Adolesc Med 2005; 159:58.

Factores de Riesgo

Ruptura de membranas pretermino

Infeccin materna.
Bacteriuria asintomtica.
Pielonefritis no tratada.
Infecciones del tracto genital.
Trauma materno.
Anomalas estructurales uterinas.
Estrs materno
Anemia

Patologas asociadas al parto prematuro.

Causa

Frecuencia %

Trabajo de parto pretrmino

espontneo

40

RPMO

22

Gestacin mltiple

10

La preeclampsia / eclampsia

12

Hemorragia anteparto

Restriccin del crecimiento

fetal

Incompetencia cervical

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Etiologa.

La activacin prematura del eje hipotlamohipfisis-adrenal.

La inflamacin o la infeccin.
Hemorragia decidual.
La distensin uterina patolgica.

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Activacin del eje hipotlamo hipfisis.

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La inflamacin.

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La infeccin.
Bacterias:
Respuesta inflamatoria.
Proteasas, colagenasas, y elastasas
degradan las membranas fetales.
Producen fosfolipasa A2 y endotoxinas.
(actividad).
Estreptococo agalactiae, clamidia y sfilis.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an international
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Hemorragia decidual.

Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an International
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Aumento de la distencin uterina.

Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an International
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Trabajo de parto prematuro.

Dolor lumbar.
Parestesias.
Actividad uterina dolorosas( 4 en 20
minutos, 8 en 60 minutos), dilatacin y/o
disminucin de la longitud del crvix.
Examen fsico completo, tomar muestras de
laboratorio.

Simhan, HN, Caritis, SN. Prevencin del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477 .

Falso trabajo de parto pretrmino

Contracciones irregulares.
Disminucin de la frecuencia e intensidad.
Intervalos ms largos.
Malestar en el bajo vientre y la ingle.
Disminuyen las contracciones; desaparecen
con el sueo.
Sin cambios apreciables en el crvix .

Simhan, HN, Caritis, SN. Prevencin del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477.

Cervicometria

Embarazos simples asintomticos.

Factores de riesgo.
20 y 24 semanas.
Cervicometria de 30mm o menor.

Embarazos mltiples .
cervicometria menor de 25 mm no tuvo VPP para
parto pretermino.

Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, anInternational
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

Cervicometria

Pacientes con SPP espontaneo embarazo

simple.
Prediccin del parto en 7 das.
Maduracin fetal.
45 % cervicometria menor de 15mm.
1 % cervicometria mayor de 15mm.
Embarazo gemelar: 25 mm.
Predictor de parto pretrmino.

Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, anInternational
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

Objetivos del manejo

Retardar el parto 48 hs para maduracin

fetal.
Adecuado transporte de la madre.
Prolongar el embarazo cuando sea posible.

Simhan, HN, Caritis, SN. Prevencin del parto prematuro. N Engl J Med 2007;
357:477.

GENERALIDADES DEL MANEJO

Metanalisis de 58 RCT demuestran que todos los

agentes tocolticos son mejores que el placebo para
prolongar el parto mas de 48 horas y mas de 7 das.

Si no hay mejora con el primer tocolitico, descartar

infeccin intrauterina antes de usar el segundo
agente. 65% de ellos tienen cultivo positivo

Reposo no muestra beneficio en la prevencin del

parto pretrmino (RR 0.92, IC 95% 0.62-1.37).

INFECCIN INTRAAMNIOTICA SUBCLINICA

Amniocentesis:

Tincin de Gram se realiza sobre una muestra de

lquido amnitico sin centrifugar.La presencia de
bacterias y leucocitos (por lo menos 6 leuco por AP)
es sospechoso de infeccin.

La concentracin de glucosa (resultado anormal <15

mg / dl).
Concentracin de leucocitos (anormal > 30 clulas /
mm3
Actividad esterasa de leucocitos resultado anormal =
traza o superior).

Contraindicaciones para uteroinhibicion

Muerte fetal intrauterina.

Estado fetal no tranquilizador.
Corioamnionitis.
Anomala fetal mayor
RCIU severo.
Preeclampsia severa
Hemorragia materna con inestabilidad.
Trabajo de parto avanzado?

Simhan, HN, Caritis, SN. Prevencin del parto prematuro. N Engl J Med
2007; 357:477.

Bloqueadores de los canales de calcio.

Mecanismo de accin: Bloquean directamente la

entrada de iones Ca ++ a la clula
Relajacin
uterina.
inhiben liberacin de Ca ++ del retculo sarcoplasmico

Un meta-anlisis de 12 ensayos aleatorios controlados

nifedipina vs otro tocoltico.
Nacimiento dentro de siete das (RR 0,76, IC del 95 % CI
0.60-0.97).
Antes de las 34 semanas de gestacin (RR 0,83, IC 95%
0.69-0.99).

King, JF, Flenady, VJ, Papatsonis, DN, et al. Antagonistas del calcio para inhibir el parto
prematuro. Cochrane Database Syst Rev 2003;:

Bloqueadores de los canales de calcio.

Dosis: Nifedipino 10 mg va oral cada 20

minutos por 4 dosis y continuar con 10 mg a 20
mg cada 4 a 6 horas o 60mg a 160 mg cada 12
horas de nifedipino de liberacin lenta.

Efectos adversos: nuseas, calor, cefalea,

mareos , taquicardia, palpitaciones,
hipotensin.

CI: Hipersensibilidad, bloqueos, ICC.

Simhan, HN, Caritis, SN. Prevencin del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477

B2- AGONISTAS
Causa relajacin del miometrio

del adenilato-ciclasa con

de AMPc intracelular

del calcio intracelular libre y

Interfiere con la cadena ligera de la miosina
Efectos secundarios maternos
Efectos
secundarios en el feto
Taquicardia, hipotensin
Taquicardia fetal
Edema pulmonar 0.3 %
Hipoglicemia fetal
Hipokalemia
Hiperglicemia

B2- AGONISTAS
Contraindicaciones

Cardiopata materna
Diabetes
Hipertiroidismo

Dosis
IV 2.5 a 5 Mcgr/min

De 2.5 a 5 Mcgr/min, mximo de 25 Mcgr/min

SC: 0.25 Mgr cada 30 min mximo 4 dosis, luego
cada 3 a 4 dosis por 24 horas

Beta 2 agonistas
Revisin Cochrane de 1332 pacientes
nacimiento luego de :
48 horas RR: 0.63 IC 0.53 a 0.75.
7 das RR: 0.67 IC 0.48 a 1.08.
SDR y mortalidad neonatal no hubo
diferencia.

. Anotayanonth, S, Subhedar, NV, Garner, P, et al. Los betamimticos

para la inhibicin de trabajo de parto prematuro. Cochrane Database Syst Rev

SULFATO DE MAGNESIO
Mecanismo de accin: No es claro. Compite
con el ca++ intracelular, hiperpolariza la
membrana y relajacin de la cadena ligera de
miosina.
Efectos secundarios: Rubor, diaforesis,
FCF

Sulfato de magnesio

1.
2.
3.
4.

Revisin sistemtica que incluye cuatro

ensayos aleatorios comparan sulfato de mg
contra placebo, riesgo de nacimiento.
48 horas (RR 0,75, IC 95% 0,54-1,03).
7 das (RR 1,22, IC 95% 0.94-1.59)
37 semanas (RR 1,18, IC del 95% 0,93-1,51).
SDR y mortalidad neonatal no hubo
diferencia.

Mercer, BM, Merlino, AA. Sulfato de magnesio para trabajo de parto prematuro y parto prematuro.
Obstet Gynecol 2009; 114:650.

Sulfato de magnesio vs otros tocoliticos

Nacimiento antes de las 48 hs sulfato comparado
con:

Beta adrenrgicos (RR 1,23, IC 95% 0,70-2,17).

Antagonistas del calcio (95 RR 1,06, IC: 0,63
1,78),
Inhibidores de la COX (RR 0,84, IC 95% 0,49-1,45)
Placebo (RR 0,90, IC 95% 0.72-1.13).

Contraindicacin: miastenia gravis.

Mercer
, BM, Merlino, AA. Sulfato de magnesio para trabajo de parto prematuro y parto prematuro.

Neuroproteccin sulfato de magnesio.

Metanalisis : Cinco ensayos clnicos controlados

efecto Neuroprotector en parto prematuro.

Parlisis cerebral en RN: RR: 0.68 IC 95 54 a

87.
Disfuncin motora gruesa: RR: 0.61 IC 95 44 a
85.
Mortalidad peditrica: RR 1.04 IC 95 0.92 a
1.17.
Apgar < de 7 a los 5 minutos: RR: 1.03 0.9 a
1.18

Lex W Doyle, Caroline A Crowther, Philippa Middleton, Stephane Marret, Dwight Rouse. Sulfato de
magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroproteccin del feto En: Biblioteca

Inhibidores de ciclooxigenasa.

Mecanismo de accin: Inhibicin de la

prostaglandina sintetasa )( Conversin de Ac.
Araquidnico a Pg) . Las prostaglandinas aumentan
el Ca++ intracelular

Utilizar entre las 26 y 32 semanas de gestacin, no

mas de 3 das de tratamiento.

Ensayo clnico de indometacina Vs placebo fue

significativa la disminucin del parto prematuro en
24 y 48 horas .

Simhan, HN, Caritis, SN. Prevencin del parto prematuro. N Engl J Med
2007; 357:477

INHIBIDORES DE CICLOOXIGENASA.

Indometacina: 100 mg da ( 25 mg oral cada

6 horas o supositorio rectal 100 mg cada da).

Efectos 2rios: Oligoamnios y cierre

prematuro del conducto arterioso.
Maternos: RGE, Nauseas, EAP,Vomito.

CI: Disfuncin plaquetaria, disfuncin del a

coagulacin , falla heptica y renal.

Simhan, HN, Caritis, SN. Prevencin del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477

USO DE GLUCOCORTICOIDES EN SINDROME DE PARTO

PRETERMINO

Reduce la Incidencia de SDR y mortalidad de

los recin nacidos.

Menor incidencia de hemorragia

intraventricular

Menor incidencia de enterocolitis necrotizante.

Antes de las 34 semanas.

USO DE GLUCOCORTICOIDES EN SINDROME DE PARTO

PRETERMINO

Medicamentos a usar
Betametasona 12 mg Im cada 24 horas por 2
dosis
Dexamentasona 6 mg IM cada 12 hras por 4
dosis
Edad gestacional para el uso
24 a 34 semanas
26 a 34 o > si no hay madurez fetal semanas
mayor
efectividad.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Causas no patolgicas

Dolor en el ligamento redondo:

Aumento del tamao del tero, causa dolor en
cuadrante inferior del abdomen.
Dolor descrito como calambre o punzada.
10 a 30% de embarazadas.
Manejo: analgsicos, calor local, reposo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Contracciones de braxton HICKS:
Contracciones fisiologicas irregular en frecuencia e intensidad, 3er T, no
dolor, no cambios cervicales.

Causas patolgicas

Abrupcio placentario

Preeclapsia severa: Dolor en hipocondrio derecho por

edema y distensin de la capsula heptica.
Laboratorio: Sndrome de hellp
Hallazgos ecogrficos: Hematoma subcapsular, hipertrofia
heptica
TTO: Antihipertensivos , sulfato de magnesio, lquidos, parto

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ruptura uterina

Torsin del tero grvido: Dolor

abdominal intenso y choque materno. Se da
en grandes miomas, malformaciones
uterinas, adherencias
Al ef se palapa el ligamento redondo como una
gran cuerda en el abdomen. DX: laparotomia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Condiciones agravadas por el embarazo

Complicaciones de miomas uterinos

Masas anexiales: Teratoma, endometrioma, quiste del
cuerpo lteo
Torsin anexial
ITU

Condiciones concomitantes con la gestacin

Apendicitis aguda
Litiasis renal

Progesterona.

Hormona esteroide.
Placenta, cuerpo lteo y folculo.
Proliferacin, diferenciacin y formacin de
decidua.
Mantiene la quiescencia del tero
(Disminuye las conexiones GAP, estimula la
oxido ntrico sintetasa y regula la sntesis de
citoquinas).
Prevencin de parto pretrmino?

David Barrera,* Euclides Avila,* Lorenza Daz* Papel inmunolgico de la progesterona en el

mantenimiento del embarazo Rev. invest. cln.v.59n.2Mxicomar./abr.2007

Prevention of recurrent preterm delivery

by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate

Asignacin de la secuencia al azar.

Asignacin del tratamiento al azar
( computador).
Se realizo anlisis por intencin de tratar.
Se presentaron perdidas del seguimiento del 5%.
El diseo fue doble ciego.
Caractersticas basales fueron similares en los 2
grupos.
La cointervencion fue similar.

Resultados neonatales.
Resultado

Grupo
progesterona
N 306

Grupo placebo
N 153

Riesgo
relativo.

Muerte neonatal

8/ 306

9/ 153

0.44 (0.17 A
1.13)

Taquipnea
transitoria

11/ 305

11/ 152

0.50 (0.221.12)

Soporte
ventilatorio

26/303

22/151

0.59 (0.351.00)

Hemorragia
Ventricular

4/305

8/153

0.25 (0.80.8

Enterocolitis
necrotizante

0/ 305

4/152

NA

Retinopata

5/305

5/152

0.50 (0.151.70)

Conclusiones sobre el uso de progesterona

Progesterona IM se asocia a disminucin del

parto prematuro en menores de 37
semanas.
Reduccin de bajo peso ( peso < 2500gr).
Disminucin del parto prematuro < de 34
semanas.
Disminucin de la hemorragia ventricular,
enterocolitis necrotizante y tendencia a
disminucin del soporte ventilatorio.
No impacto sobre la mortalidad neonatal.

Recomendacin del uso de

progesterona.

Mujeres con embarazo entre 15 a 20 semanas.

Antecedente de parto (s) prematuro (s).
Asintomticas en el momento de iniciar la terapia.
Ecografa con feto normal entre las 14 y 20
semanas.

Excluir: Embarazos mltiples, malformaciones

fetales tratamiento con progesterona el embarazo
actual, cerclaje cervical, HTA, trastorno
convulsivo.
Paul J. Meis, M.D., Mark Klebanoff, M.D., Elizabeth Thom, Ph.D. Prevention of
Recurrent Preterm Delivery by 17 Alpha-Hydroxyprogesterone Caproate Engl J Med ,
june , 2003

Esquema de tratamiento.

Administrar 17 alfa-hidroxiprogesterona caproato

250 mg IM cada semana desde las 16 semanas
hasta las 36 semanas de gestacin
Progesterona micronizada 200 mg intravaginal cada
da 24 a 34 Semanas.

Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH,

Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix N
Engl J Med 357:462, August 2, 2007

Muchas gracias