You are on page 1of 63

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

PANCREATITIS
Inflamacin del pancreas asociada a la

lesion de celulas acinares, por una


necrsis enzimtica. Mostrando un
espectro continuo, tanto de duracin
como de gravedad.
Hay 2 tipos:
-Pancreatitis aguda.
-Pancreatitis crnica.
MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

PANCREATITIS
AGUDA
Proceso

inflamatorio
agudo
del
pncreas,
asociado con dolor en
hemiabdomen superior.

CRONICA
Enfermedad

inflamatoria
crnica
caracterizada por fibrosis, destruccin
del tejido exocrino y endocrino.

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

PANCREATITIS AGUDA

Etiologa
Colelitiasis
40 50%
Mortalidad 16% (no tratadas)
Recidiva (clculos) 36 60%
Alcohlica
20 40 %
Consumo 80gr/da
Cambios histolgicos
Menos frecuente:
Hiperlipemia gentica (trig. > 1000 mg/dl)
Hipercalcemia
Trauma abdominal
Infecciones:

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

PANCREATITIS AGUDA
Frmacos:

Azatriopina
6 Mercaptopurina

Ca. De pncreas y Tu. de ampolla


Enfermedad Duodenal

infrecuente

Ulcera Pptica
Diverticulos periampulares

VIH

Cryptosporidiosis
Cryptococosis
Toxoplasmosis
Mycobacterium tuberculoso

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

PANCREATITIS AGUDA
Sistema de ATLANTA :

P. LEVE:
- Buen pronstico
- Mnima repercusin sistmica
- Sin complicaciones locales.
P. SEVERA:
- Falla orgnica
- Complicaciones locales :
- Necrosis, abscesos, pseudoqustes.
- 3 o mas criterios de Ranson
- 8 o mas criterios de APACHE II

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS
Marshall
J. B. N. Engl. J. Med,19957

PANCREATITIS AGUDA
PATOGENIA : TEORIAS

- Obstruccin ducto pancretico


- Hipersecrecin pancretica
- Dao pancretico severo
- Isquemia glandular
- Reflujo biliar al conducto
Pancretico
- Teora Lisosomal ( mas aceptada )
MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

Pancreatitis aguda
hemorragica

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

Morfologa de la P.
Aguda
Edema.
Necrosis grasa.
Respuesta inflamatoria aguda.
Destruccin proteoltica del tejido

pancretico.
Hemorraga.

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

10

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

11

Pancreatitis Aguda
Aguda

Necrotizante o
Hemorragica:
Proceso grave
Extensa necrosis
del rgano.
Macrosppicament
e

MIP CARLOS VALENCIA

Aguda

insterticial:

Forma leve y

autolimitada
Edema inst.
Necrosis grasa
pancretica y
peripancretica.
PANCREATITIS

12

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

13

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

14

Manifestaciones clnicas
Comienzo brusco
Dolor abdominal
Dolor constante , intenso, se irradia a

parte sup. D la esoalda.


Shock
Pueden deberse a paso de enzimas
txicas, citocinas y otros mediadores a
la circulacin. Reaccon explosiva de
inflamacin general.
MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

15

PANCREATITIS AGUDA
LABORATORIO :

Leucocitosis
- Hipoalbuminemia
Hiperglicemia
- Hipocalcemia
Hipoxemia
- Hipertrigliceridemia
Hemoconcentracin
Aumento : urea y creatinina
Aumento :
AST 3 VN
BT Y FA
MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

16

PANCREATITIS AGUDA
- LIPASA :

. S: 94% , E: 96% > amilasa


. Elevada mas tiempo: amilasa.
. til en pacientes con amilasa
normal.

DESVENTAJAS DE AMBAS:
VALIDAS PARA LAS PRIMERAS 48 72 HORAS
NO INFORMAN GRAVEDAD DE LA PATOLOGIA

Dervenis C, Int J, Pancreatol, 2004


MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

17

PANCREATITIS AGUDA
TRIPSINA :

. E > que amilasa y lipasa


. Poca disponibilidad
. Excelente marcador Dx de P.A. de
origen alcohlico.

MIP CARLOS VALENCIA

Dervanis C, Int J, Pancreatol, 2004


PANCREATITIS

18

PANCREATITIS AGUDA
AMILASURIA :

. Temprana y persistente
.
Excrecin
Filtracin glomerular
Catabolismo tubular
. IRC, Cetoacidosis y
postoperatorios.
Dervenis C, Int J. Pancreatol, 2004
MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

19

PANCREATITIS AGUDA
IMAGEN :

- Rx simple de abdomen :
. Borramiento de psoas o leo
difuso.
Rx de torax

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

20

PANCREATITIS AGUDA
TAC : CONTRASTE

. S: 90%, E: 100%
. Signos :
- Aumento tamao glndula
- Lquido pancretico o peripancretico
- Necrosis grasa peripancretica
- Obliteracin de mrgenes de glndula

Baltazar , EJ. Radiol. Clin. N.a, 1999


MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

21

PANCREATITIS AGUDA
TAC

- Complicaciones :
. Abscesos, pseudoquistes.
- Inflamacin peripancretica
- til en Dx dudosos de PA

MIP CARLOS VALENCIA

Baltazar , EJ. Radiol. Clin. N.A, 1999


PANCREATITIS

22

TAC: CONTRASTE

P. AGUDA

P. NORMAL

MIP CARLOS VALENCIA


PANCREATITIS

23

PANCREATITIS AGUDA EDEMATOSA

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

24

PSEUDOQUISTE

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

25

ABSCESO PANCREATICO

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

26

PANCREATITIS AGUDA
ULTRASONIDO ABDOMINAL :

- S: 62-85 %, E: 95 %
- S: para valorar ARBOL BILIAR,
Pseudoquistes y Abscesos
- Limitacin : 30 % no se visualiza
por
gas intestinal
Lee S, Biliary Sludge, 2005
MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

27

PSEUDOQUISTE

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

28

PANCREATITIS AGUDA

Manometra del esfnter de ODDI :

.En P.A idiopticas recurrente


Ultrasonido Endoscpico:
. Edemas , necrosis ,
coledocolitiasis.

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

29

PRONSTICO

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

30

CRITERIOS DE RANSON
Pancreatitis biliar

Ingreso

Edad >70 aos


Leucocitos >18.000/mm3
Glucosa >220 mg/dl
LDH >400 U/l
GOT >250 U/l

48 horas de hospitalizacin

Cada Hto >10 puntos


Urea >2 mg/dl
Calcio srico <8 mg/dl
Dficit base >5 mMol/l
Dficit volumen >4 l

Pancreatitis no biliar

Ingreso

Edad >55 aos


Leucocitos>16.000 mm3
Glucosa >200 mg/dl
LDH >350 U/l
GOT >250 U/l

48 horas de hospitalizacin

Cada Hto >10 puntos


Urea >5 mg/dl
Calcio srico <8 mg/dl
paO2 <60 mm Hg
Dficit base >4 mMol/l
Dficit volumen >6 l

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

31

CRITERIOS DE RANSON
N de factores

Mortalidad

0-2

< 1%

3-4

15%

5-6

40%

>6

100%
MIP CARLOS VALENCIA
PANCREATITIS

32

CRITERIOS DE BALTAZAR
A

Pncreas normal

P. Aumentado de tamao

Inflamacin del pncreas y


grasa peripancretica

Coleccin lquida
peripancretica

Dos o ms colecciones lquidas

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

33

GRADO DE NECROSIS

Grado de necrosis

Puntos

Ausencia de necrosis

Necrosis 1/3 del pncreas

Necrosis del pncreas

Necrosis ms de la mitad

MIP CARLOS VALENCIA


PANCREATITIS

34

Puntos

Morbilidad

Mortalidad

6%

0%

1-3

8%

3%

4-6

35%

6%

7 - 10

92%

17%

MIP CARLOS VALENCIA


PANCREATITIS

35

CRITERIOS DE APACHE II
Temp
TA
FC
FR
Po2

Ph aterial
Sodio
Potasio
Creatinina
Hto
leucocitos

< 44

B (EDAD)

MIP CARLOS
45 54 VALENCIA

55 64

PANCREATITIS

36

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento:

- Primariamente

Soporte.

- Reposo intestinal
- Fluidoterapia EV
- Analgsicos
MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

37

PANCREATITIS AGUDA
- SNG:

Inflamacin
Estudios prospectivos han comparado
con no uso:
* No las complicaciones con el no uso
* Ni incremento en el leo paraltico.

Se reserva
abdominal)

indicacin clnica especfica:


* leo paraltico (distensin
* Nauseas y vmitos.

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

38

PANCREATITIS AGUDA
- Bloquedores H2:
- Antibiticos:

cido gstrico a nivel duodenal.

Pancreatitis leve y moderada


Profilctica
NO Justificado.

TAC

Pancreatitis severas o necrotizantes


Indicacin de Imipenem

Disminuye la frecuencia de sepsis y de la mortalidad

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

39

PANCREATITIS AGUDA
- Nutricin Parenteral:
* Leve no se justifica.
* Severos:
de las complicaciones
- Somatostatina y Octreotide:
* Reducen la secrecin exocrina
Disminuye:
* Frecuencia de las complicaciones
* Estancia hospitalaria
* Necesidad de narcticos
* Mortalidad.

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

40

PANCREATITIS AGUDA
- Lavado Peritoneal:

Severos.

Estudios no han demostrado benficios


No se recomienda por ser invasivo.
- Ciruga para pancreatitis producida por
Colelitiasis:
- Indicacin

Recurrencia

- En casos Severos:
mortalidad

MIP CARLOS VALENCIA

complicaciones y

PANCREATITIS

41

PANCREATITIS AGUDA
- ERCP ms Esfinterotoma:
- Menos invasiva que la ciruga
- Esfinterotoma precoz

Dx y Tto de los clculo

es segura
beneficiosa en ictericia

obstructiva
SI es Recomendada

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

42

PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones

LOCALES

sISTMICAS

Necrosis

SDRA

Necrosis Infectad.

Fracaso Renal

Ascitis

Sepsis

Hemorragia
Pseudoquiste
Absceso
Perforacin u
obstruccin intest.

Fstula
MIP CARLOS VALENCIA
PANCREATITIS

43

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

44

Definicion
La pancreatitis crnica (PC) es una

inflamacin crnica del pncreas,


con destruccin progresiva del
parnquima, reemplazado por
fibrosis difusa o focal, acompaado
por atrofia y desdiferenciacin de
clulas acinares, con o sin
calcificacin.

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

45

CARACTERISTICAS
Inflamacin continua y generalizada del

pancreas
Manifestaciones variadas.
Elaboracin insuficiente de jugos
gastricos
Afecta con mayor frecuencia a varones de
mediana edad.
Alcohol y tabaco.
No se reconoce factores predisponentes
en el 40% de los pacientes.
Mas incapacitante que potencialmente
mortal
MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

46

FACTORES PREDISPONENTES
Enfermedad Biliar.
Hipercalcemia.
Hiperproteinuria

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

47

PATOGENIA
OBSTRUCCIN DUCTAL POR CONCRECIONES:
HIPERSECRECIN POR
CELULAS ACINARES

SIN AUMENTO DE
SECRECIN DE LQUIDO

PROTEINAS PRECIPITAN

RESTOS CELULARES

TAPON DUCTAL

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

48

PROTENAS SECRETADAS:
- DISMINUCIN DE LITOSTATINA, PODRA FAVORECER LA
PRECIPITACIN Y AGREGACIN DE CALCULOS INTRALUMINALES.
- ALCOHOL PROTENAS ANORMALES.

ESTRS OXIDATIVO:
ALCOHOL RADICALES LIBRES SECRECIN PROTEICA ANORMAL
EN CEL. ACINARES

NECROSIS DE LAS CEL.

ACINARES
INFLAMACIN Y FIBROSIS

FIBROSIS INTERSTICIAL:
FIBROSIS PERILOBULAR
ALTERACIN DE LA FORMA DE LOS CONDUCTOS

HIPOTESIS

ALTERACIN DE LA SCRECIN PANCREATICA

FIBROSIS-

FLUJO DUCTAL
NECROSIS

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

49

MORFOLOGA
Fibrosis
Acinos
Obstruccin variable de los conductos

pancreaticos
Inflamacin crnica
Conductos intra e interlobulares
dilatados
Epitelio ductal atrofiado o
hiperplsico.
Glandula dura con conductos muy
dilatados
MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

50

MANIFESTACIONES CLNICAS
ATAQUES REPETIDOS DE

DOLOR ABDOMINAL DE
INTENSIDAD MODERADA
DISMINUCIN DE PESO
FIEBRE LEVE
DEPENDENCIA A LOS

NARCTICOS
DIABETES
MIP CARLOS VALENCIA
PANCREATITIS

51

ICTERiCIA

ALTERACIN LOCAL PUEDE PASAR INADVERTIDA

RIESGO DE CARCINOMA DE PANCREAS

DAR A LUGAR INSUFICIENCIA GRAVE DEL

PANCREAS EXOCRINO CON MALABSORCIN


CRNICA Y DIABETES MELLITUS

ELEVACIONES MODERADAS DE AMILASA SRICA


MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

52

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

53

DIAGNSTICO
SE REQUIERE UN ALTO GRADO DE

SOSPECHA
TRAS EVOLUCIN LARGA DESAPARICIN DE

INDICIOS PARA DIAGNSTICO


POR OBSTRUCCIN DE CALCULOS BILIARES
VISUALIZACIN DE CALCIFICACIONES EN EL

INTERIOR DEL PANCREAS (TC)


MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

54

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

55

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

56

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

57

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

58

TRATAMIENTO
Al no conocer la etiologa, el tratamiento

es sintomtico.
La abstinencia total de alcohol no
previene la progresin de la enfermedad,
pero disminuye dramticamente las
complicaciones y mejora el pronstico.

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

59

Tratamiento
Dolor.
Inicialmente se usan analgsicos

y/o espasmolticos
convencionales, con o sin enzimas
pancreticas y en dosis alta.
El dolor incontrolable, intratable es
la indicacin ms frecuente de
intervenciones invasivas
(descompresin o reseccin).
MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

60

Dolor
El tratamiento endoscpico (esfinterotoma

pancretica, extraccin de clculos,


prtesis) slo se justifica en presencia de
lesiones ductales avanzadas, si existe una
estenosis dominante del conducto Wirsung
o con pseudoquistes crnicos.
El bloqueo quirrgico o percutneo del
plexo celaco puede asegurar una
analgesia durante 3 a 6 meses.
El efecto analgsico de tratamiento con
alta dosis de enzimas pancreticas es algo
discutido, pero prcticamente exento de
efectos colaterales.
MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

61

Insuficiencia exocrina.
La esteatorrea se manifiesta despus de

la prdida del 90% de la secrecin pancretica


y el objetivo del tratamiento es la recuperacin
del estado nutricional normal del paciente y no
la normalizacin de la prdida de grasas.
Esto se obtiene casi sin excepcin mediante la
ingesta junto a las comidas de microsferas
enterosolventes de enzimas pancreticas con
alto contenido de lipasa.
Se asocian al uso de antagonistas de
histamina-2 o a inhibidores de la bomba de
protn.
MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

62

MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

63

You might also like