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MIP CARLOS VALENCIA

PANCREATITIS

PANCREATITIS
Inflamacin del pancreas asociada a la

lesion de celulas acinares, por una


necrsis enzimtica. Mostrando un
espectro continuo, tanto de duracin
como de gravedad.
Hay 2 tipos:
-Pancreatitis aguda.
-Pancreatitis crnica.
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PANCREATITIS

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PANCREATITIS

PANCREATITIS
AGUDA
Proceso

inflamatorio
agudo
del
pncreas,
asociado con dolor en
hemiabdomen superior.

CRONICA
Enfermedad

inflamatoria
crnica
caracterizada por fibrosis, destruccin
del tejido exocrino y endocrino.

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PANCREATITIS

PANCREATITIS AGUDA

Etiologa
Colelitiasis
40 50%
Mortalidad 16% (no tratadas)
Recidiva (clculos) 36 60%
Alcohlica
20 40 %
Consumo 80gr/da
Cambios histolgicos
Menos frecuente:
Hiperlipemia gentica (trig. > 1000 mg/dl)
Hipercalcemia
Trauma abdominal
Infecciones:

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PANCREATITIS

PANCREATITIS AGUDA
Frmacos:

Azatriopina
6 Mercaptopurina

Ca. De pncreas y Tu. de ampolla


Enfermedad Duodenal

infrecuente

Ulcera Pptica
Diverticulos periampulares

VIH

Cryptosporidiosis
Cryptococosis
Toxoplasmosis
Mycobacterium tuberculoso

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PANCREATITIS

PANCREATITIS AGUDA
Sistema de ATLANTA :

P. LEVE:
- Buen pronstico
- Mnima repercusin sistmica
- Sin complicaciones locales.
P. SEVERA:
- Falla orgnica
- Complicaciones locales :
- Necrosis, abscesos, pseudoqustes.
- 3 o mas criterios de Ranson
- 8 o mas criterios de APACHE II

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PANCREATITIS
Marshall
J. B. N. Engl. J. Med,19957

PANCREATITIS AGUDA
PATOGENIA : TEORIAS

- Obstruccin ducto pancretico


- Hipersecrecin pancretica
- Dao pancretico severo
- Isquemia glandular
- Reflujo biliar al conducto
Pancretico
- Teora Lisosomal ( mas aceptada )
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PANCREATITIS

Pancreatitis aguda
hemorragica

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PANCREATITIS

Morfologa de la P.
Aguda
Edema.
Necrosis grasa.
Respuesta inflamatoria aguda.
Destruccin proteoltica del tejido

pancretico.
Hemorraga.

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PANCREATITIS

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PANCREATITIS

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Pancreatitis Aguda
Aguda

Necrotizante o
Hemorragica:
Proceso grave
Extensa necrosis
del rgano.
Macrosppicament
e

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Aguda

insterticial:

Forma leve y

autolimitada
Edema inst.
Necrosis grasa
pancretica y
peripancretica.
PANCREATITIS

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PANCREATITIS

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PANCREATITIS

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Manifestaciones clnicas
Comienzo brusco
Dolor abdominal
Dolor constante , intenso, se irradia a

parte sup. D la esoalda.


Shock
Pueden deberse a paso de enzimas
txicas, citocinas y otros mediadores a
la circulacin. Reaccon explosiva de
inflamacin general.
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PANCREATITIS AGUDA
LABORATORIO :

Leucocitosis
- Hipoalbuminemia
Hiperglicemia
- Hipocalcemia
Hipoxemia
- Hipertrigliceridemia
Hemoconcentracin
Aumento : urea y creatinina
Aumento :
AST 3 VN
BT Y FA
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PANCREATITIS AGUDA
- LIPASA :

. S: 94% , E: 96% > amilasa


. Elevada mas tiempo: amilasa.
. til en pacientes con amilasa
normal.

DESVENTAJAS DE AMBAS:
VALIDAS PARA LAS PRIMERAS 48 72 HORAS
NO INFORMAN GRAVEDAD DE LA PATOLOGIA

Dervenis C, Int J, Pancreatol, 2004


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PANCREATITIS AGUDA
TRIPSINA :

. E > que amilasa y lipasa


. Poca disponibilidad
. Excelente marcador Dx de P.A. de
origen alcohlico.

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Dervanis C, Int J, Pancreatol, 2004


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PANCREATITIS AGUDA
AMILASURIA :

. Temprana y persistente
.
Excrecin
Filtracin glomerular
Catabolismo tubular
. IRC, Cetoacidosis y
postoperatorios.
Dervenis C, Int J. Pancreatol, 2004
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PANCREATITIS AGUDA
IMAGEN :

- Rx simple de abdomen :
. Borramiento de psoas o leo
difuso.
Rx de torax

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PANCREATITIS AGUDA
TAC : CONTRASTE

. S: 90%, E: 100%
. Signos :
- Aumento tamao glndula
- Lquido pancretico o peripancretico
- Necrosis grasa peripancretica
- Obliteracin de mrgenes de glndula

Baltazar , EJ. Radiol. Clin. N.a, 1999


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PANCREATITIS AGUDA
TAC

- Complicaciones :
. Abscesos, pseudoquistes.
- Inflamacin peripancretica
- til en Dx dudosos de PA

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Baltazar , EJ. Radiol. Clin. N.A, 1999


PANCREATITIS

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TAC: CONTRASTE

P. AGUDA

P. NORMAL

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PANCREATITIS

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PANCREATITIS AGUDA EDEMATOSA

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PSEUDOQUISTE

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ABSCESO PANCREATICO

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PANCREATITIS AGUDA
ULTRASONIDO ABDOMINAL :

- S: 62-85 %, E: 95 %
- S: para valorar ARBOL BILIAR,
Pseudoquistes y Abscesos
- Limitacin : 30 % no se visualiza
por
gas intestinal
Lee S, Biliary Sludge, 2005
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PSEUDOQUISTE

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PANCREATITIS AGUDA

Manometra del esfnter de ODDI :

.En P.A idiopticas recurrente


Ultrasonido Endoscpico:
. Edemas , necrosis ,
coledocolitiasis.

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PRONSTICO

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CRITERIOS DE RANSON
Pancreatitis biliar

Ingreso

Edad >70 aos


Leucocitos >18.000/mm3
Glucosa >220 mg/dl
LDH >400 U/l
GOT >250 U/l

48 horas de hospitalizacin

Cada Hto >10 puntos


Urea >2 mg/dl
Calcio srico <8 mg/dl
Dficit base >5 mMol/l
Dficit volumen >4 l

Pancreatitis no biliar

Ingreso

Edad >55 aos


Leucocitos>16.000 mm3
Glucosa >200 mg/dl
LDH >350 U/l
GOT >250 U/l

48 horas de hospitalizacin

Cada Hto >10 puntos


Urea >5 mg/dl
Calcio srico <8 mg/dl
paO2 <60 mm Hg
Dficit base >4 mMol/l
Dficit volumen >6 l

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CRITERIOS DE RANSON
N de factores

Mortalidad

0-2

< 1%

3-4

15%

5-6

40%

>6

100%
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CRITERIOS DE BALTAZAR
A

Pncreas normal

P. Aumentado de tamao

Inflamacin del pncreas y


grasa peripancretica

Coleccin lquida
peripancretica

Dos o ms colecciones lquidas

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GRADO DE NECROSIS

Grado de necrosis

Puntos

Ausencia de necrosis

Necrosis 1/3 del pncreas

Necrosis del pncreas

Necrosis ms de la mitad

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PANCREATITIS

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Puntos

Morbilidad

Mortalidad

6%

0%

1-3

8%

3%

4-6

35%

6%

7 - 10

92%

17%

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PANCREATITIS

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CRITERIOS DE APACHE II
Temp
TA
FC
FR
Po2

Ph aterial
Sodio
Potasio
Creatinina
Hto
leucocitos

< 44

B (EDAD)

MIP CARLOS
45 54 VALENCIA

55 64

PANCREATITIS

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PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento:

- Primariamente

Soporte.

- Reposo intestinal
- Fluidoterapia EV
- Analgsicos
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PANCREATITIS AGUDA
- SNG:

Inflamacin
Estudios prospectivos han comparado
con no uso:
* No las complicaciones con el no uso
* Ni incremento en el leo paraltico.

Se reserva
abdominal)

indicacin clnica especfica:


* leo paraltico (distensin
* Nauseas y vmitos.

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PANCREATITIS AGUDA
- Bloquedores H2:
- Antibiticos:

cido gstrico a nivel duodenal.

Pancreatitis leve y moderada


Profilctica
NO Justificado.

TAC

Pancreatitis severas o necrotizantes


Indicacin de Imipenem

Disminuye la frecuencia de sepsis y de la mortalidad

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PANCREATITIS AGUDA
- Nutricin Parenteral:
* Leve no se justifica.
* Severos:
de las complicaciones
- Somatostatina y Octreotide:
* Reducen la secrecin exocrina
Disminuye:
* Frecuencia de las complicaciones
* Estancia hospitalaria
* Necesidad de narcticos
* Mortalidad.

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PANCREATITIS AGUDA
- Lavado Peritoneal:

Severos.

Estudios no han demostrado benficios


No se recomienda por ser invasivo.
- Ciruga para pancreatitis producida por
Colelitiasis:
- Indicacin

Recurrencia

- En casos Severos:
mortalidad

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complicaciones y

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PANCREATITIS AGUDA
- ERCP ms Esfinterotoma:
- Menos invasiva que la ciruga
- Esfinterotoma precoz

Dx y Tto de los clculo

es segura
beneficiosa en ictericia

obstructiva
SI es Recomendada

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PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones

LOCALES

sISTMICAS

Necrosis

SDRA

Necrosis Infectad.

Fracaso Renal

Ascitis

Sepsis

Hemorragia
Pseudoquiste
Absceso
Perforacin u
obstruccin intest.

Fstula
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PANCREATITIS

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Definicion
La pancreatitis crnica (PC) es una

inflamacin crnica del pncreas,


con destruccin progresiva del
parnquima, reemplazado por
fibrosis difusa o focal, acompaado
por atrofia y desdiferenciacin de
clulas acinares, con o sin
calcificacin.

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CARACTERISTICAS
Inflamacin continua y generalizada del

pancreas
Manifestaciones variadas.
Elaboracin insuficiente de jugos
gastricos
Afecta con mayor frecuencia a varones de
mediana edad.
Alcohol y tabaco.
No se reconoce factores predisponentes
en el 40% de los pacientes.
Mas incapacitante que potencialmente
mortal
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FACTORES PREDISPONENTES
Enfermedad Biliar.
Hipercalcemia.
Hiperproteinuria

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PATOGENIA
OBSTRUCCIN DUCTAL POR CONCRECIONES:
HIPERSECRECIN POR
CELULAS ACINARES

SIN AUMENTO DE
SECRECIN DE LQUIDO

PROTEINAS PRECIPITAN

RESTOS CELULARES

TAPON DUCTAL

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PROTENAS SECRETADAS:
- DISMINUCIN DE LITOSTATINA, PODRA FAVORECER LA
PRECIPITACIN Y AGREGACIN DE CALCULOS INTRALUMINALES.
- ALCOHOL PROTENAS ANORMALES.

ESTRS OXIDATIVO:
ALCOHOL RADICALES LIBRES SECRECIN PROTEICA ANORMAL
EN CEL. ACINARES

NECROSIS DE LAS CEL.

ACINARES
INFLAMACIN Y FIBROSIS

FIBROSIS INTERSTICIAL:
FIBROSIS PERILOBULAR
ALTERACIN DE LA FORMA DE LOS CONDUCTOS

HIPOTESIS

ALTERACIN DE LA SCRECIN PANCREATICA

FIBROSIS-

FLUJO DUCTAL
NECROSIS

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MORFOLOGA
Fibrosis
Acinos
Obstruccin variable de los conductos

pancreaticos
Inflamacin crnica
Conductos intra e interlobulares
dilatados
Epitelio ductal atrofiado o
hiperplsico.
Glandula dura con conductos muy
dilatados
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MANIFESTACIONES CLNICAS
ATAQUES REPETIDOS DE

DOLOR ABDOMINAL DE
INTENSIDAD MODERADA
DISMINUCIN DE PESO
FIEBRE LEVE
DEPENDENCIA A LOS

NARCTICOS
DIABETES
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ICTERiCIA

ALTERACIN LOCAL PUEDE PASAR INADVERTIDA

RIESGO DE CARCINOMA DE PANCREAS

DAR A LUGAR INSUFICIENCIA GRAVE DEL

PANCREAS EXOCRINO CON MALABSORCIN


CRNICA Y DIABETES MELLITUS

ELEVACIONES MODERADAS DE AMILASA SRICA


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DIAGNSTICO
SE REQUIERE UN ALTO GRADO DE

SOSPECHA
TRAS EVOLUCIN LARGA DESAPARICIN DE

INDICIOS PARA DIAGNSTICO


POR OBSTRUCCIN DE CALCULOS BILIARES
VISUALIZACIN DE CALCIFICACIONES EN EL

INTERIOR DEL PANCREAS (TC)


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TRATAMIENTO
Al no conocer la etiologa, el tratamiento

es sintomtico.
La abstinencia total de alcohol no
previene la progresin de la enfermedad,
pero disminuye dramticamente las
complicaciones y mejora el pronstico.

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Tratamiento
Dolor.
Inicialmente se usan analgsicos

y/o espasmolticos
convencionales, con o sin enzimas
pancreticas y en dosis alta.
El dolor incontrolable, intratable es
la indicacin ms frecuente de
intervenciones invasivas
(descompresin o reseccin).
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Dolor
El tratamiento endoscpico (esfinterotoma

pancretica, extraccin de clculos,


prtesis) slo se justifica en presencia de
lesiones ductales avanzadas, si existe una
estenosis dominante del conducto Wirsung
o con pseudoquistes crnicos.
El bloqueo quirrgico o percutneo del
plexo celaco puede asegurar una
analgesia durante 3 a 6 meses.
El efecto analgsico de tratamiento con
alta dosis de enzimas pancreticas es algo
discutido, pero prcticamente exento de
efectos colaterales.
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Insuficiencia exocrina.
La esteatorrea se manifiesta despus de

la prdida del 90% de la secrecin pancretica


y el objetivo del tratamiento es la recuperacin
del estado nutricional normal del paciente y no
la normalizacin de la prdida de grasas.
Esto se obtiene casi sin excepcin mediante la
ingesta junto a las comidas de microsferas
enterosolventes de enzimas pancreticas con
alto contenido de lipasa.
Se asocian al uso de antagonistas de
histamina-2 o a inhibidores de la bomba de
protn.
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