HISTORIA CLNICA

Definicin
Lahistoria clnicaes una
evaluacin del estado de
salud del paciente que
incluye las especificaciones
del caso o patologa que se
va a tratar junto con una
ficha biogrfica mdica del
paciente.

IMPORTANCIA
Permiten garantizar un adecuado diagnstico y
tratamiento mdico, documento que muchas veces
los doctores y entidades prestadoras de salud
(EPS), no les dan la importancia que se merece.
Si un mdico u odontlogo diagnstica a un
paciente sin consultar su historia clnica, corre el
riesgo de hacer un diagnstico equivocado o
incompleto, y en el peor de los casos, el paciente
puede reaccionar negativamente ocasionando
incluso su muerte.
La historia clnica es el nico documento vlido
legalmente y; segn la regulacin de 1995 es
obligacin de las EPS conocer la historia clnica del
paciente.

O
B
J
E
T
I
V
O
S

DOCENCIA E INVESTIGACIN

Realizar estudios e
investigaciones sobre
determinadas patologas,
publicaciones cientficas.

EVALUACIN DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL

La historia clnica es considerada

como un derivado del derecho a
una asistencia mdica de
calidad.

ADMINISTRATIVA

Es el elemento fundamental para

el control y gestin de los
servicios mdicos.

MDICO-LEGAL

Testimonio documental sobre

actos clnicos y conducta
profesional. Servir como
instrumento de dictamen pericial

CARACTERISTICAS
C

CONFIDENCIALIDAD
El secreto profesional, la confidencialidad e
intimidad y la historia clnica, son tres
cuestiones que se implican recprocamente
y se relacionan. La HISTORIA CLNICA es el
soporte documental biogrfico de la
asistencia sanitaria administrada a un
paciente, por lo que es el documento ms
privado que existe de una persona.
El problema mdico-legal ms importante
que se plantea es el quebrantamiento de la
intimidad y confidencialidad del paciente y
los problemas vinculados a su acceso,
favorecidos por el tratamiento de
informacin de datos.

SEGURIDAD
Debe manifestar la identidad del paciente,
as como de los profesionales y el personal
sanitario que intervienen a lo largo del
proceso para la obtencin de la HISTORIA
CLNICA.

DISPONIBILIDAD
Aunque debe preservarse la confidencialidad
y la intimidad de los datos en ella reflejada,
debe ser as mismo un documento
disponible, facilitndose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad.

NICA
La historia clnica debe ser nica para cada
paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor
asistencial, siendo uno de los principios
reflejados en el artculo 61 de la Ley General
de Sanidad.

LEGIBLE
Una historia clnica mal ordenada y
difcilmente inteligible perjudica a todos, a
los doctores, porque dificulta su labor
asistencial y a los pacientes por los errores
que pueden derivarse de una interpretacin
errnea de los datos contenidos en la
HISTORIA CLNICA.

REQUISITOS
C

VERACIDAD
Debe ser obligatoriamente un documento
veraz, constituyendo un derecho del usuario.
El no cumplir tal requisito puede incurrirse
en un delito tipificado en el actual Cdigo
Penal como un delito de falsedad
documental.

RIGUROSIDAD
Los datos deben ser realizados con criterios
objetivos y cientficos, debiendo ser
respetuosa y sin afirmaciones hirientes para
el propio enfermo, otros profesionales o bien
hacia la institucin.

COMPLETA
Debe contener datos suficientes y sintticos
sobre la patologa del paciente, debindose
reflejar en ella todas las fases legales. As
mismo, debe contener todos los documentos
integrantes, desde los datos administrativos,
documento de consentimiento, informe de
asistencia, protocolos especiales, etc.

IDENTIFICACIN
Todo facultativo o personal sanitario que
intervenga en la asistencia del paciente,
debe constar su identificacin, con nombre y
apellidos de forma legible, rbrica y nmero
de colegiado.

COMPONENTES
La HISTORIA CLNICA tiene un papel principal como material de
trabajo para los odontlogos que, a travs de la comunicacin
con el paciente, recogen todos los datos necesarios para hacer
una valoracin anterior a la decisin en el plan de tratamiento,
sea preventivo o curativo. CONTIENE TRES ASPECTOS
IMPORTANTES: LA ANAMNESIS, EXPLORACIN Y PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS.

ANAMNESIS
ODONTOLGICA
C

DEFINICIN
Es el trmino usado para referirse a la
recopilacin de informacin por parte del
estomatlogo mediante preguntas
especficas formuladas con la finalidad de
obtener datos de su paciente y el estado de
salud actual y previo del mismo. Junto con
la exploracin clnica es parte fundamental
del historial clnico que tiene como finalidad
el uso de la informacin para el desarrollo
de un diagnstico y as establecer un plan
de tratamiento.

REQUISITOS
Contener solo datos confiables.
Ser concisa, libre de datos superfluos.
Objetiva.
Presentacin personal.
Dar confianza al paciente.
Saber escuchar.
Demostrar respeto hacia el paciente.
Explicar el o los procedimientos a seguir.
No omitir ninguna informacin til.
Contener lenguaje adecuado.

Este proceso involucra algunos conceptos que

necesariamente deben ser conocidos y
manejados por el profesional
SEMIOLOGA

Ciencia que se
ocupa de la
identificacin de
las diversas
manifestaciones
patolgicas, de
cmo buscarlos,
como reunirlos
en sndromes y
cmo
interpretarlos.

SIGNO

Se entiende
como las
manifestaciones
objetivas o
fsicas de una
enfermedad.

SEMIOTECNIA

Procedimientos
tcnicos para la
bsqueda de los
signos que
pueda presentar
un paciente.

SNTOMA

DIAGNSTICO

Se refiere a la
conclusin a la
Se refiere a las
que se llega por
molestias o
una elaboracin
sensaciones
compleja, que se
subjetivas de
realiza con toda
una enfermedad.
la informacin
recaudada hasta
el momento y
con
metodologa.

EXPLORACIN
FSICA
C

DEFINICIN
Despus de la anamnesis se realiza
unaexploracin fsicadetenida y meticulosa
que consta de la inspeccin del paciente por
parte del dentista. Esta incluir la
exploracin de partes blandos y tejidos
seos (labios, mejillas, amgdalas, pilares del
paladar, lengua, suelo de la boca, paladar
duro y blando, frenillos, encas), la
exploracin de la oclusin dentaria y hbitos
negativos,. La exploracin dentaria
correspondiente de dnde se anotan los
dientes presentes en la boca y las posibles
caries que tengan.

Instrumental
usado
Cubreboca
Espejo
Explorador
Cucharilla
Pinzas de curacin
Sonda periodontal
Depresor lingual
Guantes
Gasas
Rollos de algodn

REQUISITOS
Posicin cmoda
tanto del
odontlogo como
del paciente. Por
esta razn se
recomienda bajar
hasta la posicin
supina el respaldo
del silln.
Buena
iluminacin ya
sea directa o
indirecta,

Retirar las
prtesis dentales
no permanentes,
si las hubiera.

Retraccin, ya
que es
necesaria para
observar la
superficie de las
mucosas, as
como el piso y
los sitios ocultos
de la boca.

PRUEBAS
COMPLEMENTARIA
S
C

Test de actividad
cariognica

Determinar la necesidad y la extensin de medidas

preventivas en cada individuo.

Test de
Alban

Controlar el estado del medio oral del paciente, por lo

que deben ser repetidos peridicamente hasta conseguir
bajas puntuaciones.

Recuentos de
lactobacilos spp

til para vigilar la conducta diettica del paciente. Altos

niveles de lactobacilos sugieren una alta ingesta de
glcidos.

Anlisis y Control
de la dieta

Dieta cariognica. Alto contenido de hidratos de

carbono, especialmente azcares fermentables como la
sacarosa.

Diario
diettico

Consiste en pedir al paciente que anote diariamente

durante 3 7 das, los alimentos y bebidas que va
ingiriendo.

Determinacin
flujo salival

Medicin saliva producida en 5 minutos. Baja puntuacin

sugiere alto riesgo de caries.

Pruebas de
vitalidad pulpar

Respuesta dolorosa de la pulpa ante estmulos trmicos

o elctricos.

Transiluminacin

Se hace pasar una luz intensa y concentrada a travs de

la corona clnica del rgano dental.

HISTORIA CLINICA
INFORMATIZADA
La historia clnica el elemento central de la
creacin de redes de informtica o de
telecomunicacin dental por las grandes
ventajas que proporciona la incorporacin
de los datos de las historias a los sistemas
informticos en todas las facetas de la
salud ya que facilita, la investigacin, la
docencia, la asistencia dental, la gestin
administrativa y econmica.
Sin embargo, la informatizacin de los
historiales tiene como inconveniente
principal el poner en peligro algunos de los
derechos fundamentales del paciente,
como son el derecho a la intimidad y
confidencialidad del enfermo.
Otro inconveniente sera la prdida
brusca, total o parcial de los datos.

Para evitar tales inconvenientes sera

necesario:
Derecho a la informacin de que la
confidencia hecha al odontlogo y sus
hallazgos y deducciones van a ser
informatizados.
Derecho a la libertad para decidir
mediante consentimiento si sus datos
son informatizados o no.
Derecho a la intimidad.
Concienciacin del personal que
manipula la informacin.
Acceso restringido.

GRACIAS
C