UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE

MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES
IZTACALA

CARRERA DE MEDICO CIRUJANO

MODULO DE PRACTICA CLINICA I
EXPLORACIN FISICA

NOVIEMBRE DE 2015

DEFINICION
La historia clnica o expediente clnico

es un documento mdico legal, que

surge del contacto entre el mdico y
el paciente. En ella se recoge la
informacin necesaria para la correcta
atencin de los pacientes. La historia
clnica es un documento vlido, desde
el punto de vista clnico y legal

IMPORTANCIA
Docencia e investigacin
Evaluacin de la calidad asistencial
Administrativa
Medico-legal.

TIPOS DE HISTORIA CLINICA

La cronolgica.
Tradicionalmente usada
en los hospitales
La orientada por
problemas de salud.
Manejada sobre todo en
atencin primaria

La protocolizada. Con

preguntas cerradas, se
utiliza para el
seguimiento de
enfermedades muy
concretas. Se usa en
unidades especializadas.

EXPLORACION FISICA
Signos vitales
Antropometra
Hbitos exterior
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Genitales
Miembros (torxicos y plvicos)
Piel y anexos
Tacto rectal y vaginal
Exploracin neurolgica

SIGNOS VITALES.

Pulso:
Frecuencia cardiaca:
Presin arterial:
Frecuencia respiratoria:
Temperatura:

Signos vitales
Pulso

TENSION ARTERIAL

ANTROPOMETRA.

Peso:
Talla:
Braza:
Superficie corporal:
Permetro ceflico:
Permetro torcico:
Permetro Abdominal:
Permetro del brazo:
Permetro del muslo:
Dimetro Humeral:
Dimetro Biestiloideo
Dimetro Femoral:
Dimetro Biacromial:

Dimetro Bicrestal:
Pliegue Tricipital:
Pliegue Bicipital:
Pliegue Subescapular:
Pliegue Torcico:
Pliegue Abdominal I:
Pliegue Suprailiaco:
Pliegue Anterior de Muslo:
Longitud de Miembro
Torcico:
Longitud de Miembro
Plvico:
Segmento superior:
Segmento inferior:

INSPECCIN GENERAL.
Edad aparente:
Sexo aparente:
Orientacin en tiempo y espacio:
Postura:
Constitucin:
Intregridad.
Conformacin:
Facies:
Actitud:
Cooperacin
Alio:
Movimientos:
Marcha:

Inspeccin General

EXPLORACIN POR REGIONES

Cabeza
Relacin crneo-corprea, forma y volumen.
Fontanelas (En menores de un ao);
hundimientos o tumoracin. Presencia de
cicatrices. Implantacin, color y textura del
cabello, cejas y pestaas.

CABEZA
Ojos.
Debemos evaluar la visin, con una carta de
Snellen, si es necesario campimetra.
Revisar
estructuras externas del ojo: coloracin, edema,
amplitud de la apertura ocular, escleras y
conjuntivas, hiperemia, hemorragia, secreciones,
sequedad, lagrimeo exagerado. Motilidad ocular
intrnseca (reflejos fotomotor y de acomodacin
pupilar).
Motilidad
extraocular, en las seis
posiciones diagnsticas de la mirada. Fondo de
ojo, visualizar la pupila, fvea, vasos, retina

EXPLORACINMOVIMIENTOS
EXTERNA
OCULARES

EXTERNOS.

III Motor Ocular

Comun
IV Troclear o
Patetico
VI Motor Ocular
Externo.

CABEZA
Odos.
Se explora pabelln auricular; el conducto
auditivo externo y tmpano con el
otoscopio. La audicin y
Pruebas de
Rinne y Weber.

CABEZA
Nariz.
Forma y volumen, desviaciones, oclusin nasal. Se

describen deformidades, posicin del septum, si

hay perforaciones o lesiones, Examen con
rinoscopio o espculo nasal, se revisan mucosas,
narinas,
cornetes, se precisa la presencia de
secreciones, sensibilidad de los senos paranasales,
transiluminacin de los senos y pruebas de
olfaccin.

CABEZA
Boca y faringe.
Aliento, higiene, glndula partida, glndula submaxilar
Labios: Simetra, color, lesiones, fisuras.
Lengua:
aspecto, hidratacin, color, movimientos,
superficie, lesiones.
Dientes y encas: nmero de dientes, describir si existen
caries dentales, falta de dientes. Examinar la oclusin
dental, uso de prtesis, aspecto y color de las encas.
Carrillos y piso de la boca: revisar el conducto de Stenon,
secrecin salival, el piso de la boca, conducto de Wharton.
Amgdalas
y paladar duro: lceras, secreciones,
pigmentaciones, deformidades, movimientos del velo del
paladar, lceras o pigmentaciones. Reflejo nauseoso y
pruebas del gusto si es necesario.

Exploracin de boca

CUELLO
Forma, volumen y movilidad sin alteraciones.
Ganglios
linfticos: palpacin de ganglios

cervicales
profundos,
supraclaviculares,
cervicales posteriores, retroauriculares.
Tiroides: tamao y consistencia, superficie,
sensibilidad, movilidad, ndulos y auscultacin.
Vasos: verificar los pulsos carotdeos, auscultar
el origen y bifurcacin de las cartidas. Estudiar
el pulso venoso yugular y el latido artico en el
hueco supraclavicular.
Columna cervical: postura, movilidad, espasmo
muscular y sensibilidad.

TORAX

Describir la simetra, forma y tamao del

trax, tipo de respiracin, movimientos de

los mrgenes costales y del abdomen
durante los movimientos respiratorios
(amplexin y amplexacin)

FORMAS DEL
TORX

ADULTO NORMAL
El trax en el adulto

normal es ms ancho
que profundo; es decir;
que su dimetro lateral
es mayor que el
anteroposterior

TORX EN TONEL
El trax en tonel tiene

una aumento del

dimetro
anteroposteior. Esta
forma es normal
durante la infancia y a
menudo acompaa al
envejecimiento normal
y a la enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica

TORX INESTABLE (TARUMTICO)

Si s fracturan varias

costillas es probable
que los movimientos
torcicos sean
paradjicos. Ya que el
descenso del
diafragma disminuye
la presin intratorcica
durante la inspiracin,
el rea lesionada se
deprime, en la
espiracin sale.

TORAX DE EMBUDO (PECHO

EXCAVADO)
El trax en embudo

se caracteriza por
una depresin en la
porcin inferior del
esternn. La
comprensin del
corazn y grandes
vasos puede
ocasionar soplos.

PECHO DE PALOMA (TORX EN

QUILLA)
En el pecho de

paloma, el esternn
se desplaza hacia
delante, lo que
incrementa el
dimetro anteros
posterior. Los
cartlagos costales
adyacentes al
esternn protruyente
se deprimen.

FRMITO VOCAL
Frmito = Vibracin
Vibracin de las paredes del torax al emitir sonidos y

que percibe la mano palpando al mismo tiempo.

Existen muchas variantes dependiendo del tono de voz

y de la estructura y espesor de la pared torcica.

Cruz Martnez Edgar Abraham

FRMITO VOCAL

Cruz Martnez Edgar Abraham

 Disminucin: Se debe a un

exceso de aire en los pulmones

pudiendo indicar:

enfisema
engrosamiento o derrame
pleural
edema pulmonar masivo
obstruccin bronquial

Aumento: Se detecta como

ms spero, ocurre ante la

presencia de derrame o de
una masa slida dentro de los
pulmones, y puede estar
producida por

la consolidacin pulmonar,
secreciones bronquiales
espesas pero no osbtructivas
compresin pulmonar
tumor.

Cruz Martnez Edgar Abraham

AMPLEXION / ELASTICIDAD TORCICA

Una mano por delante y otra diametralmente por detrs,

comprimiendo al final de la espiracin tratando de

acercarlas. Se debe hacer comparativamente.
La disminucin puede deberse a alteraciones de la caja

torcica o de su contenido, como enfisema pulmonar,

por derrames pleurotas voluminosos o por tumores.

Cruz Martnez Edgar Abraham

EXPLORACION PULMONAR

FREMITO

AMPLEXACIN / EXPANSIN TORCICA

PERCUSION TORACICA

AUSCULTACIN TORACICA

EXPLORACION PULMONAR

EXPLORACION PULMONAR

EXPLORACION PULMONAR

TORAX
Corazn.

Inspeccin,
palpacin
y
percusin: en el precordio, determinar la
presencia
de
pulsaciones,
yugular
perifrica,
carotdea,
abultamiento
precordial, el latido del pex (localizacin
y carcter) Thrills o frmito en reas
valvulares.
Auscultacin: se precisa el ritmo cardiaco
y la frecuencia.
Se auscultan reas
valvulares e incluso la espalda y la axila
cuando est indicado. Precisar los ruidos
cardiacos, la presencia de soplos, frotes o
cualquier ruido anormal.

TORAX
Mamas: Forma y volmen,

Inspeccin,
describir si
existen lesiones externas,
secreciones a travs del
pezn;
buscar
a
la
palpacin sistematizada,
la
presencia
de
tumoraciones o masas, si
son dolorosas, si hay
adherencia
a
planos
superficiales o profundos.

EXPLORACIN DE MAMAS:

EXPLORACIN DE MAMAS:
1. INSPECCIN:
. Piel
. Volumen y simetra
. Contorno
. Pezones
a)
b)
c)

Volumen y forma
Direccin
Cualquier exantema,
ulceracin o
exudado

EXPLORACIN
2. PALPACIN:
. Consistencia de

los tejidos
. Sensibilidad
. Ndulos
. Pezones:
elasticidad

ABDOMEN
Maniobras

bsicas:

inspeccin,
auscultacin,
palpacin,
percusin.
Instrumentos:
estetoscopio y cinta
mtrica

1. Inspeccin:
forma
cicatrices
venas
peristaltismo
distensin
generalizada
obesidad
distensin venosa

Inspeccin Abdominal

ABDOMEN
2. Auscultacin
peristalsis; chapoteo
gstrica por sucusion
nudos

3. Palpacin
hgado
bazo
riones
colon
vejiga
tero
hipersensibilidad del
ngulo costo vertebral
tono ( espasmo, defensa
involuntaria y rigidez )
tumoraciones
hernias
Puntos dolorosos de
abdomen

PALPACION ABDOMINAL

ABDOMEN
4. Percusin

hgado
bazo
vejiga
matidez variable
tamao y forma de las
masas
timpanismo
onda de liquido

5. Otros signos de
irritacin peritoneal;

hipersensibilidad al
rebote

6. Hernias:

espasmo del psoas,

inguinal femoral,
por incisiones

Lquido en abdomen

Percusin abdominal

Hernia umbilical

PUOPERCUSION
AREA RENAL

Genitales.

Maniobras bsicas: inspeccin y palpacin

Instrumentos: espejo vaginal
1. VARONES:
distribucin y cantidad de
vello pbico
PREPUCIO, circuncidado
adherencias
PEN cicatrices,
inflamacin secrecin
URETRA estenosis
TESTICULOS Y
EPIDIDIMO tamao,
masas, testculos no
descendidos, varicocele,
hidrocele, ulceras y edema

2. MUJERES:

distribucin y cantidad de
vello pbico
GENITALES EXTERNOS
tamao del cltoris, glande
uretra, relajacin plvica,
inflamacin, secrecin
VAGINA
CUELLO UTERO
ANEXOS tumores
hipersensibilidad frotis de
papanicolaou

Examen de Genital Masculino

TACTO RECTAL
Maniobras bsicas: inspeccin, palpacin
Instrumentos:
guantes
de
ltex

proctoscopio con luz

Tono del esfnter,
hemorroides, prolapso, fisura, fstula
PROSTATA tumoraciones: presencia o
ausencia desangre en el dedo que explora,
hipersensibilidad, condiloma.

EXTREMIDADES
Maniobras basitas: inspecciona, palpacin, auscultacin
Instrumentos: estetoscopio y cinta mtrica

1. SUPERIORES
color de las palmas, humedad
tumefaccin de articulaciones
inflamaciones
deformaciones
fracturas
ulceras
irregularidades
limitacin de la funcin
ndulos
lesiones

2. INFERIORES
igualdad de la longitud de las
piernas
movilidad
inflamacin
tumefaccin
deformidades articulares
fracturas
ulceras
edema
atrofia
contractura
derrame
hipersensibilidad
masa muscular ( medir la
longitud y circunferencia de las
extremidades cuando bse este
indicado)

Examen de miembro torcico

Exmen de miembros inferiores

COLUMNA VERTEBRAL
Maniobras bsicas: inspeccin, palpacin,

percusin
Instrumentos: cinta mtrica
1. POSTURA
curvatura de la movilidad
hipersensibilidad
dolor de las races
meningismo
senos pilonidales
En

la exploracin de msculoesqueltico,
describir
arcos
de
movimiento
de
las
articulaciones, reflejos osteotendinosos, simetra,
movilidad, pulsos, sensibilidad, fuerza muscular

SISTEMA NERVIOSO

En

caso de sospechar
patologa
neurolgica
realizar y describir la
exploracin
neurolgica
completa.

PIEL
Maniobras bsicas: inspeccin, palpacin

Color y pigmentacin

general
Turgencia
Erupciones
Petequias
Tumores o Ndulos
Exantema
Cicatrices
Telangiectasia
Equimosis

Ictericia
Ulceras
Protuberancias
Atrofia
Lesiones
Vascularizacin

superficial
Edema
Humedad, sequedad y
grasa
Textura

Exploracin de piel

PIEL
UAS color en palillo

de tambor o no
PELO
color
textura
distribucin

PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE

Biometra Hemtica Completa,

Exmen General de Orina, Qumica
Sangunea, Perfil de Lpidos, Perfil
Heptico, Coprocultivo en Serie de
tres,
Rx
de
Trax,
Electrocardiograma, Espirometra.

PIRMIDE
DIAGNOSTICA
Elaborar pirmide
diagnostica:

PRONSTICO
Favorable para la
vida y para la
funcin

TRATAMIENTO
Mdico, Quirurgico,
Rehabilitacin.

GRACIAS

DR. FEDERICO A. RENDON NOVOA

fedarn36@yahoo.com
Noviembre de 2015