Mononucleosis-Like

Syndrome

Viruses

Epstein-Barr Virus (EBV): Most common

cause
Cytomegalovirus (CMV)
Rubella
Adenovirus
Human Herpesvirus 6
Acute Retroviral Syndrome (
Acute HIV Infection)

Bacteria

Streptococcal Pharyngitis
Syphilis
TBC limfoganglionar
Brucellosis
Listeria
Tularemia
Lyme Disease

Parasites

Toxoplasmosis

Malaria

Presentations most common to

Mononucleosis

Epstein-Barr Virus (EBV)

Cytomegalovirus (CMV)
Toxoplasmosis
Streptococcal Pharyngitis
TBC limfoganglionar
Acute Retroviral Syndrome (HIV Infection)

Medications

Dilantin
Azulfidine
Dapsone
Serum-sickness type Drug Reaction
Digoxin
Clonidin
Andidepresive
Anticonvulsivante

Miscellaneous Causes

Systemic Lupus Erythematosus

Lymphoma
Subacute Bacterial Endocarditis

Infectia cu
V. Epstein- Barr

MONONUCLEOZA INFECIOAS
DEFINIIE
Boal infecioas acut avnd ca agent etiologic virusul
EpsteinBarr caracterizat prin triada

febr,
angin,
adenopatii.

Boala

las imunitate durabil

persisten a virusului n forma latent intracelular pe
o durat indefinit.

ETIOLOGIE

Virusul EB aparinnd familiei Herpesviridae a fost

descoperit de A. Epstein n 1964 prin microscopie
electronic n liniile de celule ale limfomului Burkitt african.
In vivo, EBV posed un dublu tropism pentru
limfocitele B i
celulele epiteliale orofaringiene.

n patologia uman EBV este asociat cu proliferrile

limfoide maligne:
limfomul Burkitt i
proliferrile epiteliale (carcinomul nedifereniat
nazofaringian).

Genomul virusului EB a fost detectat n celulele tumorale

ale maladiei Hodgkin, n celulele Reed Sternberg. VEB este
frecvent asociat maladiei Hodgkin dac exist o localizare
orofaringian.

Manifestrile maligne asociate

cu VEB
Limfomul Burkitt
proliferare monomorf limfoblastic B asociat VEB
afectnd copii ntre 7-9 ani n regiunile endemice din
Africa i Noua Guinee unde reprezint cancerul cel mai
frecvent la copii,
se manifest printr-o tumor maxilar la copiii mici i
sub form de mase tumorale abdominale la copii mai
mari.
n zonele cu inciden mic se manifest prin adenopatie
difuz i hepatosplenomegalie.

Carcinomul nazofaringian
afecteaz adulii ntre 20-50 ani,
de dou ori mai mult brbaii dect femeile.
Acesta are inciden crescut n China de Sud, Africa,
Groenlanda.

Virusul EB la imunodeprimai

La pacienii transplantai cu supresie de lung durat,

proliferrile limfoide non hodgkiniene sunt de 30 50 ori
mai frecvente comparativ cu pacienii fr transplant.
La pacienii aflai n tratament imunosupresor cu
ciclosporin, corticoterapie, azatioprin aspectul clinic al
infeciei cu virusul EB este divers:

sindrom mononucleozic cu atingerea inelului Waldayer i a

ganglionilor cervicali,
proliferare limfocitar difuz cu atingere ganglionar i visceral
multipl, rapid fatal n absena tratamentului.

n cursul infeciei cu virusul HIV

leucoplazia paroas a limbii este o infecie frecvent.

Aceasta este constatat la 10% din pacienii aflai n faza
simptomatic i la 27% din cei aflai n stadiul de SIDA, media
celulelor CD4 fiind n jur de 250/ mm3.

Infecia cu VEB n sarcin

Infecia congenital i neonatal
Dei femeile la vrsta procreerii sunt seropozitive,
primoinfecia cu VEB este rar n timpul sarcinii, dar
este posibil o reactivare.

Studii epidemiologice arata c anticorpii specifici

VEB care traverseaz placenta pot proteja nou
nscutul i copilul mic pn n a 6a lun de
via.
O prim infecie cu virusul EB (seroconversie) rar
a fost descris naintea vrstei de un an, n rile
industrializate.

EPIDEMIOLOGIE

Sursa

Rezervorul este uman, transmiterea fcndu-se prin saliv

(virusul a fost gsit n secreia colului uterin fr ca aceasta s
fie un argument epidemiologic de transmitere pe cale sexual).

Cale de transmitere

Virusul se transmite prin saliv, excepional prin transfuzii i

gref de organe.

Receptor

n zonele tropicale infecia copiilor pn la vrsta de 6 ani

este de 90%
Suedia, Anglia, SUA infectia se situeaz la un procent de 3040%.
La vrsta adult, 95% din populaie este infectat n rile cu
nivel socio-economic sczut.

PATOGENIE

Virusul se multiplic n celulele mucoasei faringiene.

De aici, n perioada de viremie invadeaz organismul,
afectnd secundar i limfocitele de tip B;
aici virusul nu se multiplic, dar afieaz antigenele proprii
submembranar, transformnd celulele purttoare n celul
int mpotriva crora se vor mobiliza limfocitele T.
Limfocitele B infectate i cele T reactive imun sufer
procese de hiperplazie i modificri morfologice,
responsabile de aspectul particular al leucogramei.
Afectarea infecioas a celulelor B va determina i
eliberarea pasiv, policlonal de imunoglobuline nespecifice,
care explic pozitivarea reaciei serologice Paul BunellHangnuiu.

Afectarea
sistemului reticulo-endotelial din

sistemul limfatic

hiperplazia esutului limfoid din orofaringe,

adenopatie
splenomegalie

viscere (ficat, rinichi, miocard)

sistemul nervos

n consecin n sngele periferic

apar elemente tinere de aspect
monocitar i atipic.

TABLOUL CLINIC

Manifestrile clinice ale mononucleozei sunt

proteiforme i ridic de multe ori probleme dificile de
diagnostic, prin predominena sau atipia unor
simptome.
Incubaia este de 4-6 sptmni.
Boala ncepe cu fenomene necaracteristice n mod
lent, insidios, cu

o stare de indispoziie,
astenie,
cefalee,
inapeten, greuri,
alterarea strii generale.

Concomitent febra poate fi moderat cu subfebriliti

sau urc n mod progresiv.

n perioada de stare

Febra este aproape constant, dureaz cteva

zile sau 2-3 sptmni.
Afectarea cilor respiratorii superioare poate s
domine tabloul clinic.
Cea mai frecvent manifestare este angina, 80%
din cazuri
aspect eritematos, eritemato-pultaceu sau
pseudomembranos.
Amigdalele sunt mrite de volum, edemaiate, eritemul
cuprinznd lueta i faringele.
Palatul poate prezenta peteii echimotice mai ales n
ziua 3-7 de boal.
Angina de aspect pseudomembranos se aseamn cu
cea difteric.
Manifestrile locale anginoase se nsoesc clinic de
disfagie.

Adenopatia
este constant,
ganglionii sunt mrii de volum uor dureroi la palpare,
nu ader la esuturile vecine sau la tegumente, nu au
tendina la supuraie i nu modific culoarea pielii.
Localizarea este simetric, laterocervical, axilar, inghinal,
epitrohlear i chiar n zonele profunde producndu-se o
adenopatie generalizat.
Interesarea ganglionilor se face precoce n perioada de
debut a bolii i se menin mrii cteva sptmni.

Splenomegalia
este prezent la peste jumtate din cazuri,
nedureroas, evolund paralel cu adenopatia i febra.
Fiind fragil, se poate rupe putnd provoca decesul
bolnavului.

Afectarea hepatic
este frecvent,
const n hepatomegalie cu sau fr icter
discret care se instaleaz precoce alturi de
angin, febr i adenopatie.
Icterul poate dura cteva zile, pn la dou
sptmni.
Modificrile biologice care nsoesc leziunea
hepatic sunt mai frecvente dect manifestrile
clinice.
Leziunile anatomice constau din infiltraii ale
spaiilor porte cu celule monocitare, hiperplazia
celulelor Kupfer, foarte rar focare de necroz
hepatocitar.

Pe tegumente,

n 10-30% din cazuri pot apare erupii de tip rujeoliform, urticarian la nivelul trunchiului
i extremitilor.
n unele cazuri erupia poate lua alura hemoragic.
Specific pentru mononucleoz este intensificarea erupiei dup administrarea
de ampicilin.

Manifestrile pulmonare

sunt rare;
se manifest sub form de pneumonii atipice cu tuse seac i aspect radiologic de
pneumonie interstiial.

Atingerea cardiac

este adesea latent

sub form de miocardit sau pericardit. Perturbaiile EKG afecteaz intervalul ST i
unda T. Ele sunt tranzitorii i dispar rapid.

Manifestri neurologice sub form de:

meningit seroas,
poliradiculonevrite,
paralizii de nervi cranieni n special de nerv facial,
encefalite, convulsii,
mielit transvers,
foarte rar sindrom Guillain-Barre .

Atingere genital: ulceraii.

Atingere digestiv: ulceraia esofagului.

Hematologic

Boala evolueaz cu
leucocitoz, numrul leucocitelor crescnd
pn la 10.00020.000 elemente/mm3.
Limfocitoza i monocitoza - 50-60%
aproximativ 10% elemente atipice cunoscute
sub numele de virocite sau celulele Downey.
Hematiile sunt n numr normal, rar poate
apare anemie uneori cu caracter hemolitic.
n aproape 50% din cazuri poate apare
trombocitopenie moderat dar fr expresie
clinic. Purpura este excepional.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul clinic este sugerat de

angin,
febr aparent rezistent la antibiotice
adenopatii mari submandibulare

Diagnostic paraclinic
Principalele tipuri de analize utilizate n
diagnosticul infeciei cu VEB:

Detectarea i/sau titrarea anticorpilor.

Detectarea antigenelor n celule.
Izolarea virusului n culturi de limfocite.
Detectarea i/sau cuantificarea AND genomic.
Culturi din limfocitele pacientului.

Diagnosticul serologic al
primoinfeciei cu VEB se face prin
1. Anticorpi heterofili specifici

apar n 60-80% din cazuri.

Acetia sunt anticorpi IgM care aglutineaz hematiile de
oaie, cal, bou
cu o sensibilitate de 98%.
Pozitivitatea lui poate fi ntrziat 2-3 sptmni i s
dispar n a 13-a sptmn dup boal.

2. IgM anti VCA (antigene de capsid viral)

apar rapid i persist 3 luni.
O tehnic foarte sensibil i foarte specific
ELISA

3. Anticorpii EBNA (EB nuclear antigen)

apar la 1-3 luni dup primoinfecia recent.

Testele serologice specifice care pun n eviden anticorpii

virali sunt considerate de rezerv datorit costurilor mari
chiar i n rile bogate.
Testul cel mai utilizat n laboratoare care evideniaz prezena
anticorpilor heterofili este testul Paul Bunnel-HangnuiuDeihert-Davidson.

Reacia nu are specificitate real de tip antigen-anticorp.

Ea se desfoar n trei etape din care

prima etap evideniaz existena anticorpilor (test de

prezumie),
etapele 2 i 3 vor diferenia anticorpii heterofili din
mononucleoza infecioas de alte tipuri de anticorpi cu
comportament asemntor ce apar n multe alte situaii
patologice cum ar fi infecii, boli de colagen, boala serului.

Testul poate fi negativ la copii pn la 50% din cazuri i la o

parte din aduli sau se poate pozitiva cu ntrziere, aceasta
motivnd repetarea testului n caz de suspiciune clinic mare.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Cel mai des acesta pornete de la datele clinice sau hematologice.

Angina din mononucleoz
anginele bacteriene rezistente la tratamentul cu antibiotice,
alte angine virale,
angina difteric (diagnostic de laborator, frotiu, culturi din exsudat care
pun n eviden bacilul difteric)
alte angine ulceronecrotice secundare (agranulocitoze, leucoze acute,
etc.).
Adenopatia trebuie difereniat de
CMV
adenopatiile tuberculoase,
toxoplasmoz,
leucemii acute,
infecie HIV.
Hematologic, leucograma oblig la diferenierea de leucemii acute i de alte
boli ce evolueaz cu limfomonocitoz.

TRATAMENT

Nu exist tratament etiologic.

Bolnavii se izoleaz (nu este obligatorie spitalizarea) n
condiii de repaus la pat i diet de cruare.
Se recurge ct mai devreme la tratament cu antiinflamatorii
nesteroidiene sau corticosteroizi, acetia folosindu-se n
cazurile complicate.
Isoprinozina - imunomodulator
Durata tratamentului este de 7-14 zile.
La acestea se asociaz eritromicina sau alt antibiotic cu
spectru larg pentru controlul florei bacteriene faringiene, pe
durata febrei, cu efectuarea controlului exsudatului
faringian care s justifice aceast terapie.

PROFILAXIE

Nu exist profilaxie specific.

INFECTIA CU VIRUSUL
CITOMEGALIC

ETIOLOGIE

Virusul citomegalic (CMV) face parte din familia

Herpesviridae, subfamilia Betaherpesvirinae (herpes
virus uman 5).
CMV , fiind un herpes virus, determina o infectie latenta,
care se poate reactiva la imunodeprimati, la care
produce infectii grave, deseori letale.
CMV poate fi izolat din produse variate: urin, saliv,
ganglioni cervicali, sperm, secretii uterine , .a.
n conditiii normale, CMV este localizat la femei n colul
uterin, iar la brbati n sperm.
Portajul cronic este frecvent la

imunodeprimati,
Transplantati
infectati cu HIV/SIDA.

EPIDEMIOLOGIE

Infectia - frecvent la nou-nscuti i n perioada perinatal, ca i

n perioada de adolescent (corelat cu activitatea sexual).
Rezervorul viral
este exclusiv uman

omul bolnav
purtatorul sanatos

virusurile citomegalice ale animalelor nu sunt patogene pentru om.

Caile de transmitere

Verticala (congenitala sau maternofetala)

prin pasajul transplacentar al CMV

mai frecvent n prima jumtate a sarcinii
cei mai expui sunt copiii nscuti din mame cu infectie primar dobndit
n timpul sarcinii

Perinatala

infectarea ftului n momentul expulzieiprin contact cu colul uterin

contaminat

Postnatala

infectie prin lapte matern;

Transfuzii de snge
Grefe de organe;
Contact sexual (portaj CMV n colul uterin si sperma);
Contact cu lichide biologice infectate: saliva, secretii
orofaringiene, urina

EPIDEMIOLOGIE

Perioada de contagiozitate

poate dura luni sau ani

este ntretinut de eliminarea CMV prin urin sau saliv,
infectia putnd fi oricnd reactivat.

Hepatita citomegalic succede transplantului hepatic,

iar pneumonia citomegalic dup transplante de cord
i plmni.
Medicatia imunosupresoare (ciclofosfamida,
azathioprina, ciclosporina i mai putin corticoizii)
reactiveaz infectia cu CMV.
Infectia citomegalic apare frecvent la neoplazici, 27%
din leucemii evolueaz cu astfel de infectii asociate.
Gravidele manifest receptivitate crescut la infeclia cu
CMV.

TABLOU CLINIC

Boala citomegalic congenital a copilului

(Boala cu incluzii citomegalice a nounascutului)

Se manifest simptomatic numai la 1/4 din cazuri prin:

icter,
hepatosplenomegalie,
purpur,
hipotrofie,
convulsii i paralizii,
afectri pluriorganice (corioretinit, calcificri cerebrale,
microcefalie, retard mental)

Decesul survine de obicei in primele luni de viata

Supravietuitorii dezvolta sechele neurosenzoriale importante si
pot excreta virusulprin saliva si urina luni sau ani

Infectia citomegalic perinatal se manifest prin:

sindrom mononucleozic
infectii respiratorii prelungite (faringite, crup, bronite,
pneumonii).

TABLOU CLINIC

Infectia cu CMV la persoanele imunocompetente se

poate manifesta prin:
Sd. febril prelungit
febra (38-40C), in platou care persista de
obicei peste 15 zile, rar 3 luni
astenie,
cefalee,
artralgii,
Faringita
Sd. mononucleozic
febra
adeno-hepato-splenomegalie
angina alba (mai rar ca la EBV)

Infectia cu CMV la imunodeprimati

Tipul manifestarilor clinice variaza in functie de cauza si gradul
imunodepresiei
Persoanele cu risc crescut sunt:

nou-nascuti,
pacienti cu SIDA,
pacienti cu grefe medulare sau de organe,
pacienti neoplazici in tratament cu chimioterapice

Forme clinice
Retinita (cea mai frecventa manifestare)
Manifestari neurologice (encefalita, mielita, neuropatie
periferica)
Pneumonie interstitiala
Manifestari digestive :

esofagita,
colita (diaree apoasa sau sangvinolenta, dureri abdominale,
febra, inapetenta, scadere ponderala)

Hepatita

Reactivarea infectiei latente cu CMV determin:

corioretinit, miocardit, anemii hemolitice, pneumonii

interstiliale, icter, tulburri digestive, microcefalie i
oligofrenie.

Evolutie i prognostic

Infectiile asimptomatice, ca i cele ale adultilor

imunocompetenti au evolutie favorabil, dei
trenant, cu prognostic favorabil sub tratament
antiviral.
Evolutia este sever i prognosticul rezervat
pentru copiii cu tulburri neurologice de la
natere. Retardul psihomotor, ca i alte sechele
neurologice agraveaz prognosticul.
La persoanele imunodeprimate prognosticul este
rezervat

Complicatii

La imunocompetenti
hepatit cu icter (asociat cu artralgii, adenopatii cervicale,
uneori cu caracter granulomatos);
pneumonii interstitiale;
sindrom Guillain-Barre;
meningoencefalit;
miocardit;
anemie hemolitic, trombocitopenie.

La imunodeprimati (HIV)

pneumonii,
hepatit,
ulcer digestiv,
retinit,
encefalopatie, mieloradiculit,
tulburri endocrine.

Diagnostic

Diagnosticul infectiei cu CMV se pune pe

date clinice,
epidemiologice,
factori de risc
se confirma prin examene de laborator:

izolarea CMV din urin, secretii faringiene, material biopsie

.a., pe culturi de fibroblati umani, cu pozitivare lent (4-6
sptmni);
evidentierea celulelor cu incluzii caracteristice , prin
examen citologic;
diagnostic serologic: RFC, seroneutralizare,
imunofluorescent indirect, cu titruri de 4 ori mai mari la a
doua determinare;ELISA
tehnica NASBA de secventializare a acidului nucleic prin
amplificare este o tehnic foarte sensibil, care permite
diagnosticul precoce al infectiei eu CMV acute la recipientii de
organe transplantate.
PCR
Quantiferon CMV

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential include:

toxoplasmoza;
listerioza;
rubeola congenital;
luesul congenital;
mononucleoza infectioas;
pneumocistoza;
herpesul diseminat;
sepsis;
icterul nou-nscutului.

Tratament

n numeroase cazuri de citomegalie este suficient

un tratament de sustinere, fizioterapie i reeducare
psihomotorie.
Medicatiile antivirale au redus incidenta
citomegaliei, i anume:
Ganciclovir (analog guanozinic), n doz de 5-7,5 mg/kg/zi
sau 10 mg/kg/zi (n 2 prize).Se administreaz i. v./po,
eventual n asociere cu imunglobuline, timp de 14-21 de
zile, n corioretinite, hepatite, pneumonii, enterite cu CMV.
Foscarnet (fosfonoformat) este un pirofosfat care inhib
replicarea ADN-polimerazei virusurilor herpetice i a RTHIV-1. Se folosete n doze de 60 mg/kg de 3 ori pe zi,
i.v., timp de 3 sptmni, urmate de doze de ntretinere 90 mg/kg odat pe zi. Este eficient i fat de tulpinile
rezistente la ganciclovir.
Cidofovir (retinita, infectii la imunodeprimati )
Valganciclovir
Lobucavir

Profilaxie

Controlul sngelui pentru transfuzii, a organelor

prezervate pentru a fi transplantate i testarea
gravidelor sunt msuri profilactice absolut obligatorii.
Profilaxia pasiv se face cu imunglobuline 1 g/kg, o
dat pe sptmn, timp de 120 de zile dup
transplantul medular.
Profilaxia activ se realizeaz cu vaccin CMV atenuat
(tulpina Towne).
Profilaxia medicamentoasa dupa transplant de organe:

Acyclovir in doze mari (scade incidenta infectiei)

Valacyclovir (mai eficient ca acyclovirul)
Ganciclovir
Foscarnet