Morning Report:

Subconjuctiva Bleeding
Oleh :
Fatin Chaydar & Ardea Safira

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. S
Usia
: 78 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama: Islam
Alamat: Bogorami Selatan I/10A

Tanggal Masuk :
22/07/2016 pukul 14.30 WIB

Anamnesis
Keluhan Utama : Mata kanan nyeri setelah dipukul

Riwayat Penyakit Sekarang

Mata kanan nyeri, merah setelah dipukul pada pukul 14.00 WIB
Hidung kanan berdarah (+) setelah dipukul
Penglihatan kabur (+) tetapi sebelumnya sudah merasa kabur,terasa seperti berkabut,
kabur dirasakan saat melihat jauh dan dekat, terasa perlahan
Pusing (+) sejak setelah dipukul, berputar (-), terasa terus-menerus., tidak berputar
Nyeri daerah mata kanan (+)
Silau (-)

RP. Dahulu

RP. Keluarga
R. Pengobatan

Belum pernah mengalami seperti ini

Riwayat memakai kacamata (-)
Riw
Riw katarak
katarak (-)
(-)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat diabetes melitus (+) 8 th
Riwayat Stroke (+)

Riwayat keluarga pernah mengalami seperti ini disangkal

Riwayat memakai kacamata (+)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat diabetes melitus (+)

Belum diobati sebelumnya

R. Alergi

Alergi obat , cuaca dan makanan disangkal

R. Sosial

Merokok
Merokok (+)
(+)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 150/80 mmHg
Nadi
: 92 kali/menit, reguler
Pernafasan
: 20 kali/menit, reguler
Suhu
: 36.7 0C

Status Generalis

Kepala :
Inspeksi : a/i -/-, bleeding conjungtiva +/-, Vulnus -/-, deformitas -/-, epistaksis

+/ Palpasi : Nyeri tekan pada os zygoma dekstra dan maksila dekstra

Leher :
Cervical Spine dbn

Thorax :
Normochest, ekspansi simetris, perkusi sonor, vesikuler/vesikuler

Abdomen :
Flat, soefl, Nyeri tekan (-), BU N

Ekstrimitas :
Deformitas (-), vulnus (-)

STATUS OPTHALMOLOGIK

OD

OS
Perdarahan

Edema+
hematom

Keruh
minimal

No

Pemeriksaan

OD

OS

>5/6 (posisi duduk)

>5/6 (posisi duduk)

14,6 mmHg

14,6 mmHg

Ortoforia

Ortoforia

Eksoftalmus

(-)

(-)

Endoftalmus

(-)

(-)

Baik segala arah

Baik segala arah

Visus

Tekanan Intra Okuler

Kedudukan Bola Mata

Posisi

Pergerakan Bola Mata

No
5

Pemeriksaan

OD

OS

Hematom

(+)

(-)

Edema

(+)

(-)

Hiperemis

(+)

(-)

Laserasi

(-)

(-)

(-)

(-)

Palpebra

Punctum Lakrimalis
Ruptur

No
7

Pemeriksaan

OD

OS

Laserasi

(-)

(-)

Perdarahan Subkonjungtiva

(+)

(-)

Jernih

Jernih

(-)

(-)

Kedalaman

Sedang

Sedang

Kejernihan

Jernih

Jernih

Hitam

Hitam

Regularitas

Reguler

Reguler

Iris Shadow

(+)

(+)

Konjungtiva Bulbi

Kornea
Kejernihan
Edema

10

Kamera Okuli anterior

Iris
Warna

No
14

Pemeriksaan

OD

OS

Bulat

Bulat

Besar

3 mm

3 mm

Isokor

(+)

(+)

Letak

Sentral

Sentral

(+)

(+)

Keruh minimal

Keruh menimal

(-)

(-)

Pupil
Bentuk

Refleks cahaya langsung &

Tidak langsung
15

Lensa
Kejernihan
Vossious Ring

Pemeriksaan

OD

OS

Fundus reflek

(+)

(+)

Papil N II

Batas Tegas, warna normal,

CDR

Batas tegas, warna normal,

CDR 0,3

Retina

Perdarahan (-)

Perdarahan (-)

Eksudat (-)

Eksudat (-)

Mikroaneurisma (-)

Mikroaneurisma (-)

Detachment (-)

Detachment (-)

Pembuluh Darah

A/V 2/3

A/V 2/3

Makula

Reflek Fovea (+)

Reflek Fovea (+)

Vitreus

Jernih

Jernih

RESUME
1. Laki-laki usia 78 tahun datang ke UGD tgl 22 Juli 2016 dg post trauma
tumpul
2. Keluhan px OD nyeri (+), mata merah (+) , kabur (+), kemeng (+),
epistaksis (+) dan didapatkan riwayat HT + DM
3. Pada pemeriksaan didapatkan visus ODS >5/60, edema palpebral
dekstra (+), hematoma palpebral dekstra (+), OD perdarahan
konjungtiva (+), lensa keruh minimal (+) ODS, iris shadow (+) ODS,
FR (+) ODS