MEDICINA

INTERNA II

UROPATA
OBSTRUCTIVA

SOSA OBEZO
ALAN

INTRODUCCIN
Se produce uropata obstructiva, cuando existe una
alteracin en el trasporte de orina o existe una inadecuada
dinmica del ciclo miccional, que puede ser mecnica o
funcional, produciendo estasis y aumento de la presin en
las vas urinarias con afeccin al parnquima renal.

La nefropata obstructiva se puede clasificar segn su causa (congnita

o adquirida), el lugar de la obstruccin (intrarrenal, tracto urinario
superior, tracto urinario inferior), el grado de obstruccin (completo e
incompleto) o la duracin (aguda o crnica).

ETIOLOGA

La obstruccin se produce generalmente en las vas urinarias,

desde los clices renales hasta el meato uretral externo.
En general, la alteracin funcional del flujo urinario se debe a
trastornos que afectan al urter como el urter adinmico, y a la
vejiga como la vejiga neurgena y reflujo vesicoureteral.

FISIOPATOLOGA
Obstruccin urinaria
aguda
La obstruccin urinaria aguda
condiciona un aumento brusco
de la presin en la va urinaria
anterior a la zona obstruida. Este
aumento de presin se transmite
de forma retrgrada a mayor o
menor distancia segn la
intensidad de la obstruccin y
puede dar lugar a diversos
cambios.

En el urter, las ondas contrctiles causan un sndrome doloroso

intermitente caracterstico conocido como clico nefrtico.

Aumento de la presin intersticial medular

Inicio: Vasodilatacin de arteriola aferente
Tardo: Vasoconstriccin arteriolar
secundaria al estmulo local del eje reninaangiotensina.
Hay reduccin del flujo post-glomerular
en los vasa recta, y lesin medular por
hipoxia.

Aumento de la presin hidrosttica en la

cpsula de Bowman, que contribuye a
reducir el filtrado glomerular.
Aumento de presin en los segmentos
proximales de la nefrona, con incremento
de la reabsorcin de urea, que produce un
aumento en la proporcin ureap/creap
superior a 40, similar a lo observado en el
fracaso prerrenal,

Aumento de presin en los segmentos

distales de la nefrona, con lo que se reduce
la sensibilidad del tbulo colector a la
hormona antidiurtica y desaparecen los
transportadores de agua y los receptores
V2. Cuando desaparece la obstruccin
aguda se producir una poliuria
desobstructiva.

Obstruccin ureteral aguda y completa: El prototipo clnico de este modelo fisiopatolgico es el

clico renal, causado por un clculo ureteral impactado. La persistencia de la obstruccin lleva
asociada atrofia parenquimatosa tarda, superior al 75% del FG basal si la obstruccin supera las
tres semanas, con un rin atrfico pequeo

Obstruccin bilateral aguda

Obstruccin urinaria
crnica

Para compensar el aumento de resistencia al flujo de salida, la musculatura se

hipertrofia progresivamente.

En el trgono, la hipertrofia puede llegar a causar obstruccin secundaria de la

unin ureterovesical. A medida que la obstruccin progresa, aumenta la orina
residual tras las micciones lo que, a su vez, distiende ms el trgono
hipertrofiado.

Durante la fase de compensacin, la pared se hipertrofia y el urter se vuelve

tortuoso, pudiendo aparecer compresiones secundarias por bandas fibrosas.
En la fase de descompensacin se origina la prdida progresiva de tejido
muscular liso de la pared, con atrofia de la misma y dilatacin.

El aumento de presin pielocalicial comprime las papilas para producir la

depresin convexa de las mismas. Puede haber necrosis papilar secundaria
tanto a la compresin como a la isquemia.

Las obstrucciones completas bilaterales no son compatibles con

la vida, ni con una larga evolucin.

En la obstruccin completa, el rin sigue filtrando, ya que la

hidronefrosis progresa. Por otro lado, la orina es reabsorbida
desde el intersticio hacia los tbulos o desde la pelvis renal
hacia los vasos linfticos, ya que la presin hidrosttica no
llega a igualar la presin de filtracin glomerular.

El incremento mantenido de la presin intraluminal genera una

afeccin papilar con alteracin de las funciones especficas
papilares (concentracin y acidificacin), especialmente, con la
produccin de una diabetes inspida nefrognica que puede
generar poliuria paradjica.

En trminos generales, la prdida irreversible de

funcin renal comienza despus de 7 das de

Estos pacientes, al ser desobstruidos, suelen presentar

obstruccin, aunque se observa recuperacin completa

descargas poliricas asociadas a graves trastornos metablicos

de la funcin renal tras desobstrucciones tan tardas

sistmicos. Este fenmeno se conoce con el nombre de

como 4 semanas.

"diuresis postobstructiva".

COMPLICACIONES

Clico renal
Megacaliz
Megacaliosis
Hidronefrosis
Megaurter

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los trastornos dinmicos del TUS pueden expresarse de diversa manera, pero muy frecuentemente estn relacionados
con dolor, sntomas de infeccin y variaciones en el volumen urinario.

El dolor puede ser intermitente o continuo. Puede referirse al ngulo costovertebral, cresta ilaca, rea inguinal y/o rea
genital (testculo en el varn y labios mayores en la mujer). El signo ms significativo del dolor renoureteral es el
carcter lateralizado del mismo.

La posibilidad de una obstruccin debe considerarse en todo paciente con sntomas de infeccin del tracto urinario,
especialmente, recurrente y resistente a los tratamientos antimicrobianos habituales.

La anuria es infrecuente, pero patognomnica, en pacientes con procesos obstructivos del tracto urinario superior. Por el
contrario, la poliuria puede ser una manifestacin caracterstica de la uropata obstructiva crnica. Por su carcter
paradjico, difcilmente se piensa en la obstruccin, orientando el diagnstico hacia nefropatas intersticiales de otra
naturaleza.

Muchos procesos obstructivos en el TUS evolucionan de

manera silente, asintomtica.

DIAGNSTICO

El procedimiento diagnstico inicial es la ecografa, pero es

aconsejable obtener una placa simple de abdomen para identificar
litiasis radiopacas, especialmente en el trayecto uretral.

La ecografa muestra el grosor del parnquima renal y la dilatacin de

las vas, aunque puede no precisar el lugar de la obstruccin.

La TC est indicada si la ecografa no es concluyente, los riones se

visualizan con dificultad o no se identifica ecogrficamente la causa de
la obstruccin urinaria.

La combinacin de placa simple de abdomen, ecografa y TC consigue

un diagnstico adecuado en ms del 90% de los casos. En la actualidad,
la urografa intravenosa (UIV) ha sido totalmente sustituida por la uroTC

PRONSTICO

La recuperacin de la funcin renal tras la desobstruccin es variable. Aunque la

lesin renal irreversible con fibrosis y atrofia tubular comienza a verse a los 7 das
de la obstruccin, la recuperacin funcional suele ser norma si la desobstruccin no
se demora ms all de 4 semanas. La existencia de cicatrices corticales e imgenes
en martillo o en porra de los clices es indicativa de lesin cicatricial
irreversible del rin. El pronstico depende de la altura, el tiempo y la intensidad
de la obstruccin, y est marcado por la presencia eventual de infecciones. En
ausencia de complicaciones y tratada a tiempo la obstruccin, el pronstico es
excelente.

TRATAMIENTO
Corregir la obstruccin. Este hecho habitualmente est relacionado con el tratamiento etiolgico del
proceso y que puede aceptar medidas conservadoras (medicacin para facilitar la expulsin o
disolucin de un clculo, litotricia extracorprea, tratamiento de un proceso fmico, etc.),
instrumentales endourolgicas (dilataciones ureterales, cateterismos, litotricia de contacto, etc.) o
quirrgicas (ureterolitectomas, plastia hidronefrtica, plastias y reimplantaciones en el megaurter,
etc.). En ocasiones, se plantea la oportunidad de extirpar el rin obstruido.
Esta decisin se basa fundamentalmente en estos dos parmetros: a) gravedad del deterioro de la
funcin del rin, y b) tolerancia del paciente y riesgos frente a otras alternativas. Si la decisin
est fundamentalmente relacionada con el deterioro de la funcin renal es necesario recurrir a
procedimientos que analicen precisamente la funcin renal por separado, incluida la nefrostoma
percutnea.

Corregir el estasis. Esto supone intervenciones de modelaje, plsticas, de ms difcil aplicacin.

Tratamiento sintomtico. Independientemente de la decisin operatoria, ha de tratarse el dolor y la

infeccin asociada.