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MANEJO NUTRICIONAL

DE LA DIABETES MELLITUS
Jos Luis Paz Ibarra
Profesor de Endocrinologa Facultad de Medicina UNMSM
Servicio de Endocrinologa Dpto. de Enfermedades Sistmicas HNERM
Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Endocrinologa

Diabetes en EEUU:
Actualidad y Proyecciones
CDC 2010: 1 en 3 adultos con DM al 2050
ADA: costos por DM increment 40% ($245
billones) entre 2007 y 2012.
SEARCH for Diabetes in Youth Study (JAMA
2014) Incremento en la prevalencia en jvenes
entre 2001 y 2009 de DM1 (20%) y DM2 (30%).

Costos del Tratamiento de la DM


La medicacin anti-hiperglicmica
requiere < 10% de los costos directos

$$$$

Las complicaciones agudas incrementan


al doble los costos
Las complicaciones tardas son la real
carga econmica de la enfermedad

Complicaciones
Complicaciones
tardas
tardas

Complicaciones
Complicaciones
agudas
agudas
Terapia
Terapia
inicial
inicial
Aos
Aos

USA: U$174 BILLONES GASTADOS EN 2007


Decision
Decision Resourses.
Resourses. Final
Final Report,
Report, Vol
Vol IIIIX
X

DM en el
Per
2030: 1961,000
diabticos
diagnosticados.
6ta causa de
mortalidad en el
pas.
Mayor prevalencia
en mujeres.
Prevalencia vara
del 1 al 8% (Piura
y Lima, los
mayores ndices).

La incidencia de DM en zonas urbanas es 7-8%,


mientras en zonas rurales apenas 1-2%.

Complicaciones clnicas de la DM
Corazn Vasos
sanguneos

ECV

Enfermedad
arterial
perifrica
Claudicacin
intermitente

Diabetes
Riones
Micro
albuminuria
Nefropatas
ERCT-HD

Ojos
Nervios

Poli neuropata
simtrica crnica
senso-motora
Gastroparesia

Retinopata
Glaucoma
American Diabetes Association.Diabetes Care 2006;29(Suppl 1):S4-S42.

Las metas de la HbA1c/LDLc/PAS frecuentemente NO son


alcanzadas slo con medicacin

Anlisis retrospectivo de > 7000 pacientes con DM


El grfico muestra los subgrupos con medicacin para control de G, lpidos y PA en 2 aos
LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; SBP, systolic blood pressure
Adapted from Beaton SJ, et al. Diabetes Care. 2004;27(3):694-698.

Ineficacia del tratamiento en DM


Ausencia de programas que empoderen al paciente en la
adopcin de un estilo de vida saludable.
Inercia teraputica.
Trastorno depresivo.
Falta de adherencia al tratamiento farmacolgico.

Guas ALAD 2013

Manejo Integral de la DM

Nutricin

Estilo de
Vida

Ciruga
Medicament
os

EDUCACION

Reduciendo el Riesgo de la DM
(1) Disminuir la glucosa
para prevenir las
complicaciones
microvasculares y la
progresin de la DM

Intervencin en el
estilo de vida
Farmacoterapia

(2) Manejar los factores


de riesgo de
enfermedad CV

Intervencin en el estilo de
vida
Metas de PA: <130/80 mm Hg
Meta del LDL: <100 mg% (70)

Transcultural Medical Nutrition


Algorithm For Pre-Diabetes and
Diabetes Management (tDNA)

Objetivos

Aumentar el
conocimiento de los
beneficios de las
intervenciones en la
nutricin

Fomentar estilos de
vida y prcticas de
alimentacin
saludables

Aumentar la
aplicacin de las
Guas de Prctica
Clnica existentes

Simplificar la terapia
nutricional para la
facilidad de
aplicacin y
portabilidad en todo
el mundo

Algoritmo Transcultural de Nutricin Mdica para


Prediabetes y Diabetes Tipo 2
Ingreso del Estilo de vida tnico-cultural

1) Ubicacin Geogrfica y 2) Clasificacin tnico-cultural

Estratificacin por Riesgo Individual

El historial familiar de patrones alimenticios de alto riesgo y ECV prematuras, actividad


fsica por debajo del nivel recomendado, medidas antropomtricas anormales (IMC/CA/ICC
superiores a los rangos normales para la regin), HTA, dislipidemia, cualquier evento CV,
hepatopata, microalbuminuria por encima del rango normal, ingesta OH riesgosa,
cualquier trastorno del sueo o enfermedad crnica.

Bajo Riesgo

Alto Riesgo

Recomendaciones Generales
Consejera, actividad fsica, y una alimentacin sana consistente con las
actuales guas de prctica clnica +/o con la evidencia (Tablas 3-5)

Sobrepeso/Obesidad

Actividad fsica consistente con las guas (Tabla 3)


Prdida de peso de acuerdo a las guas (Tabla 4)
TMN consistente con las guas (Tabla 4)
Suplementacin o reemplazo con Frmula/Calrica,
consistente con las opciones y estrategias (Tabla 5)
+/- Baritrica (Tabla 6)
Considerar Ciruga

Hipertensin

Dieta antihipertensiva, de acuerdo al EDRH


(Enfoque Diettico para Reducir la Hipertensin,
+/DASH) y con restriccin
de sodio de <1.5 g/da
Dislipidemia
(Tabla
7)
6
Dieta modificadora de lpidos (Tabla 4)

Evaluacin de Seguimiento (1-3 meses)


Historial, fsico (medidas antropomtricas, PA); perfil qumico (glucosa, A1c,
lpidos, albmina/creatinina urinaria, enzimas hepticas); anlisis de orina

Se alcanzan metas

Mantener la actividad fsica, rgimen


alimenticio, y la TMN

No se alcanzan metas

Intensificar la actividad fsica, rgimen


alimenticio y la TMN

Acciones

Comentarios

La
La Prediabetes
Prediabetes est
est determinada
determinada por:
por: AGA
AGA =
= 100100125
125 mg/dL,
mg/dL, IGT
IGT =
= 140-199
140-199 mg/dL,
mg/dL, y/o
y/o A1c
A1c =
= 5.75.76.4%.
6.4%. La
La Diabetes
Diabetes se
se confirma
confirma por:
por: GPA
GPA 126
126
mg/dL; GP casual 200 mg/dL; 2 hr PTOG: 200
mg/dL;
mg/dL; A1c:
A1c: 6.5%.
6.5%. (La
(La prueba
prueba A1c
A1c por
por s
s sola
sola no
no
es
recomendable
para
diagnstico
de
La
etnicidad,
cultura
individualizan
las
es ubicacin,
recomendable
parayy el
el
diagnstico
de DM)
DM)
La
ubicacin,
etnicidad,
cultura
individualizan
las
recomendaciones.
recomendaciones. Las
Las entradas
entradas indican
indican las
las otras
otras reas
reas
que
que conforman
conforman el
el algoritmo.
algoritmo.
Las
Las medidas
medidas antropomtricas
antropomtricas incluyen
incluyen peso,
peso, IMC,
IMC,
circunferencia
circunferencia abdominal
abdominal y/o
y/o ndice
ndice CC,
CC, de
de acuerdo
acuerdo a
a
la preferencia local.
Ver
los
de
constitucin
corporal
en
las
Verdefine
los parmetros
parmetros
de alcohol
constitucin
las
Se
consumo
de
diario
excesivo
como
Se
define
consumo Tablas
de
alcohol
diariocorporal
excesivoen
como
1
y
2.
Tablas
1
y
2.
>2
>2 bebidas
bebidas para
para los
los hombres
hombres y
y >1
>1 bebida
bebida para
para las
las
mujeres.
mujeres.
La
estratificacin
del
riesgo
del
individuo
dicta
las
La estratificacin del riesgo del individuo dicta las
intervenciones
intervenciones o
o cambios
cambios en
en el
el estilo
estilo de
de vida
vida para
para
un
un control
control glucmico
glucmico mejorado,
mejorado, y
y menores
menores riesgos
riesgos
de
de progresin,
progresin, complicaciones
complicaciones y
y mortalidad.
mortalidad.
La
actividad
fsica
es
insuficiente
si
La actividad fsica es insuficiente si es
es <30
<30 min/da
min/da
y/o
y/o <5
<5 das/
das/ semana.
semana.
Los
Los pacientes
pacientes de
de bajo
bajo riesgo
riesgo con
con PreDM
PreDM o
o DM2
DM2 no
no
presentan condiciones
presentan
condiciones adversas
adversas ms
ms que
que un
un perfil
perfil
glucmico
glucmico alterado
alterado y
y debieran
debieran de
de seguir
seguir las
las
recomendaciones generales establecidas en cuanto
a
a cambios
cambios en
en el
el estilo
estilo de
de vida,
vida, adems
adems de
de una
una
terapia
terapia nutricional
nutricional de
de acuerdo
acuerdo a
a los
los lineamientos
lineamientos de
de
la
la AACE/ADA.
AACE/ADA. Los
Los pacientes
pacientes en
en alto
alto riesgo
riesgo tienen
tienen
factores
factores de
de riesgo
riesgo 1
1 que
que requieren
requieren intervenciones
intervenciones
especficas
especficas para
para reducir
reducir su
su progresin,
progresin,
complicaciones
complicaciones y
y mortalidad.
mortalidad. Las
Las condiciones
condiciones
susceptibles
susceptibles a
a cambios
cambios en
en el
el estilo
estilo de
de vida
vida incluyen
incluyen
sobrepeso/
obesidad,
HTA
y
dislipidemia.
La
HTA
se
define
como
presin
sangunea
La HTA se define como presin sangunea >130/80
>130/80
mm
mm Hg.
Hg.
2.4 g Na+ = 6 g sal ( 1 cucharadita)
1.5
1.5 g
g Na+
Na+ =
= 3.7
3.7 g
g sal
sal (
( 2/3
2/3 cucharadita).
cucharadita).
El
manejo
nutricional
de
la
obesidad
El manejo nutricional de la obesidad y
y el
el de
de la
la
dislipidemia
dislipidemia son
son similares
similares (Tabla
(Tabla 4).
4).
Cuando
Cuando la
la HTA
HTA y
y la
la dislipidemia
dislipidemia complican
complican la
la PreDM
PreDM
y
y la
la DM,
DM, se
se agregan
agregan e
e intensifican
intensifican las
las intervenciones.
intervenciones.
La
La evaluacin
evaluacin de
de seguimiento
seguimiento se
se programa
programa de
de acuerdo
acuerdo a
a
las necesidades del paciente y a las prcticas locales.

Pasos a Seguir que Pueden ayudarnos a identificar el


riesgo y manejar ms efectivamente a nuestros pacientes

1. Controlar y Estratificar
Pacientes de Alto Riesgo son aquellos con PreDM, DM2, HTA, y/o
dislipidemia.
El riesgo basado en IMC o CA se muestra en las siguientes
tablas.

Riesgo basado en IMC y CA en LatinoAmrica


Riesgo de Enfermedad
IMC (kg/m2)

Bajo Peso

Tipo de
Obesidad

CC: M 94 cm
F 90 cm

CC: M >94 cm
F >90 cm

<18

Normal

18-24.9

Promedio

Sobrepeso

25-29.9

Incrementado

Promedio
Alto

30-39.9

I
II

Alto
Muy Alto

Muy Alto
Muy Alto

Obesidad Extrema

40

III

Severo

Severo

Super Obesidad

50

IV

Severo

Severo

Obesidad

Shanah T, Villalpindo S, Rivera JA. Incuesta Nacional de Salud y Nutricion (INSANUT) 2006. INSP. Secretaria de Salud. Mxico.
Consenso Peruano sobre Prevencin y tratamiento de DM2, Sd Metabolico y DMG 25 Gosto 2012, adaptado de Aschner P, et al Diab Res anc Clin Prac
2011

1. Controlar y Estratificar

(2)

HbA1c es usada para Dx de PreDM, DM2, grado de Control de


DM y para evaluar el riesgo de complicaciones de DM.

1. Controlar y Estratificar

Otros FRs incluyen:

Tabaquismo,
Ingesta de OH,
Alteraciones del sueo,
Microalbuminuria
Hepatopata.

(3)

2. Plan
Determinar el nivel de caloras:

Basado en los hbitos alimenticios usuales del


paciente y el peso actual
Determinar el nivel de caloras para una prdida
segura y sostenible (1200, 1500 1800 cal) para
personas con sobrepeso u obesas.
Prdida de peso objetivo: 0.5 1 Kg / semana
Para personas con bajo peso o normopeso
seleccionar un nivel apropiado de caloras (1800
2200 cal)

TMN es parte de un enfoque integral


para optimizar el cuidado del paciente
ADA
Las personas quienes tienen
PreDM o DM deberan recibir TMN
individualizada para alcanzar los
objetivos del tratamiento, de
preferencia por un dietista
familiarizado con los componentes
de TMN en diabetes.

AACE
TMN e intervenciones en los
estilos de vida son los pilares
de todos los regmenes de
tratamiento.

Las personas con DM


Importante en todos los niveles de
necesitan especialmente
prevencin
seguir su plan de alimentacin
TMN puede mejorar los resultados
prescrito y programa de
y reducir costos relacionados a la
actividad fsica como una
salud.
parte integral de su terapia.
Para pacientes diagnosticados con PreDM o DM2

2. Plan

(2)

Seleccionar un plan saludable de alimentacin saludable


adaptado trans-culturalmente

Basado en las recomendaciones de la ADA y


AACE para TMN
Considerar referir al paciente a un dietista
especializado (si es disponible) para TNM y
apoyo continuo.

TNM: Un Pilar en el tratamiento de la DM


Criterios Nutricionales para los planes de alimentacin
Niveles de Caloras/da: 1200, 1500, 1800, 2200; + 40 caloras
45 65% CHO (no < 130 g; preferir bajo IG)
15 20% protenas (+ 1 2%)
< 35% grasas, < 7% saturadas, mnimo o ninguna grasas trans,
colesterol < 200mg
Fibra: 14 g / 1000 caloras
< 2300 mg sodio
Promedio semanal de micronutrientes claves (hierro, calcio, vitamina
C, entre otros) + 10% de los requerimientos diarios de referencia
para adultos.

EL PLATO EJEMPLAR:
CEREALES

VERDURAS

PROTEINAS

2. Plan

(3)

Fomentar un plan de alimentacin


saludable con la opcin de usar
Nutricin especializada enfocada en
la Glucemia (NEEG) como parte de
la TMN.
Frmulas de NEEG son productos
nutricionales diseados para
reemplazar caloras en un plan de
alimentacin
NEEG puede ser usada como parte
o en lugar de una comida o snack
NEEG puede intercambiarse con
comida en base a la siguiente
equivalencia

1 toma de NEEG = 1
almidn (1 CHO), 1 Pr, 1
grasa.
Perfil:
8 onzas : 236 ml
220 cal
29 g CHO
11 g Pr
8 g Grasa
0.8 grasa saturada
4 g fibra
200 mg Sodio

2. Plan

(4)

El uso de NEEG est basado en el estado del peso, el


grado de control de la DM y preferencias del paciente.
Uso de NEEG para poblaciones especficas

2. Plan

(5)

Recomendar otros cambios en los estilos de vida

Mejorar los patrones de sueo


Cese de tabaco
Reduccin del consumo de OH

Niveles de Actividad
(Cantidad Total Semanal)
Nivel

Intensidad
(min/sem)

Beneficios

Comentarios

Inactivo

Ninguna actividad
por encima del basal

Ninguno

Ser inactivo NO es
saludable

Bajo

Actividad por encima


del basal pero <150
min/sem

Alguno

Bajos niveles son


preferibles a inactividad

Sustancial

Actividad de alta
performance tiene ms
beneficios que baja
performance

Adicional

Ningn lmite superior sin


beneficio adicional para la
salud ha sido encontrado

Medio

Alto

www.health.gov/paguidelines

150 a 300 min/sem

>300 min/sem

2. Plan
Seleccionar un Plan de
Actividad Fsica

Fomentar al menos
150 minutos / semana
de actividad fsica de
moderada intensidad,
o al menos 75 minutos
/ semana de actividad
vigorosa
Un plan de
actividades debe
incluir los siguientes
componentes:

(6)

Plan de Ejercicios
Hay varios tipos de ejercicios que podemos elegir desde
salir a caminar a paso ligero (ejercicios aerbicos) hasta
ejercicios de fuerza y resistencia.

3. Manejo

3. Manejo

(2)

Discutir el plan de visitas de Seguimiento y el apoyo continuo

En intervalos apropiados dependiendo de la necesidad.


Debe incluir: examen fsico, PA, bioqumica sangunea.
Revisar el peso, plan de alimentacin y actividad fsica, logro
de objetivos y detectar barreras para el xito.
Ajustar el plan de manejo de acuerdo a la evaluacin del nivel
de riesgo
Modificar intervenciones en los estilos de vida y/o referir a
nutrilogo/dietista, segn sea el caso.
Establecer nuevas metas con el paciente y programar una
visita subsecuente.

Plantilla del Plan de comidas - Latinoamrica

Plantilla para el Plan de Ejercicios


Iniciar con lo ms bajo y progresar c/semana aumentando 5 10 mins ms de
ejercicios.
Mltiples series de un mnimo de 10 minutos puede realizarse al da

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

endocareperu@yahoo.com

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