LOGO

ENFERMEDAD DE CHAGAS

DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGÍA Y MICOLOGÍA

Sección Chagas
2007

09/06/08 17:00 1
 DEFINICIÓN

 Zoonosis parasitaria producida por

Trypanosoma cruzi, protozoario,
monoflagelado, hemotesidual
perteneciente al orden Kinetoplastida.

 Exclusiva del continente americano,

desde México (42 º latitud norte), hasta
el sur de Argentina y Chile (43º latitud
sur).

09/06/08 17:00 2 Departamento de Parasitología y Micología

 IMPORTANCIA DEL TEMA

 Existen de 16 a 18 millones de personas

infectadas en América Latina.
 2 a 3 millones son chagásicos crónicos.
 Es la cuarta causa de morbilidad entre las
enfermedades infecciosas de América
Latina.
 Es la tercer causa de morbilidad entre las 8
principales enfermedades infecciosas
tropicales.

09/06/08 17:00 3 Departamento de Parasitología y Micología

 Trypanosoma cruzi

Forma Tripomastigota

Nidos de Amastigotas

09/06/08 17:00 4 Departamento de Parasitología y Micología

 Trypanosoma cruzi

09/06/08 17:00 5 Departamento de Parasitología y Micología

 Reservorios

MAMÍFEROS DOMÉSTICOS, SINANTRÓPICOS Y

SILVESTRES
Descritos en Uruguay hasta el año 2007:
 Domésticos: Canis familiaris (perro) y Felis
domesticus (gato)
 Sinantrópicos: Didelphys albiventris (comadreja)
 Silvestres: Dasypus novemcinctus (tatú),
Dasypus hibridus (mulita), Conepatus chinga
suffocans (zorrillo) y Cerdocyon thous (zorro gris).

EL HOMBRE ES EL PRINCIPAL RESERVORIO

DOMÉSTICO
09/06/08 17:00 6 Departamento de Parasitología y Micología
 Mecanismos de Transmisión

 Vectorial: 80 % (sólo en área

endémica)
 Transfusional: 16 %
 Transplacentaria: 3 %
 Otras vías: 1 % (oro-digestiva,
accidental, transplantes de órganos,
etc).

09/06/08 17:00 7 Departamento de Parasitología y Micología

 Escenarios epidemiológicos

Escenarios epidemiológicos de “baja” endemia

chagásica:
 Sus características fundamentales son:son
 Baja prevalencia de enfermedad tripanosómica humana.
 Transmisión vectorial de T.cruzi mínima o interrumpida.
 Ausencia de casos agudos de enfermedad de chagas
(vectorial).
 Mayor frecuencia de pacientes en etapa crónica de la
enfermedad en la consulta médica.
 Toma importancia en frecuencia de consulta la transmisión
transfusional y congénita.
 Mortalidad baja y/o desconocida por enfermedad de Chagas.
“Los escenarios de baja endemia se corresponden con ámbitos
urbanos no endémicos o bajo exitosas medidas de control”.

09/06/08 17:00 8 Departamento de Parasitología y Micología

 Escenarios epidemiológicos

Escenarios epidemiológicos de “alta” endemia

chagásica:
 Estos escenarios están dispersos en América latina desde
Méjico hasta la Patagonia donde se mezclan los ciclos
selvático y doméstico de la transmisión.
 No existen de hecho y por entero “países de alta endemia”
pero si subregiones o “bolsones” de alta transmisibilidad y
endemia.

 “Los escenarios de alta endemia en general

corresponden a las áreas sociales mas
deprimidas e infestadas por los insectos vectores
de la enfermedad de Chagas”.

09/06/08 17:00 9 Departamento de Parasitología y Micología

 Escenarios epidemiológicos

Escenarios epidemiológicos de “alta” endemia

chagásica:
 Sus características fundamentales son:
3. Alta prevalencia de la infección tripanosómica humana e
infestación significativa de las viviendas por el insecto
vector.
4. Ocurrencia de casos agudos de la enfermedad.
5. Mayor frecuencia de pacientes crónicos en la consulta.
6. Mayor frecuencia de consulta por transmisión congénita o
transfusional.
7. Mayor mortalidad por enfermedad de chagas.
8. Mayor disponibilidad de información sobre el tema en el
personal de salud.

09/06/08 17:00 10 Departamento de Parasitología y Micología

 Situación en Uruguay
SITUACIÓN EN URUGUAY
Escenario de Baja endemia chagasica con bolsones de alta endemia.

 Desde 1997, la transmisión vectorial de Trypanosoma cruzi se

encuentra interrumpida, no registrándose nuevos casos agudos por
esta vía desde 1984.

 Eliminación de Triatoma infestans en una extensa área del país

quedando actualmente escasas poblaciones remanentes en los
departamentos de Rivera, Tacuarembó y Colonia, de localización
casi exclusivamente peridomiciliaria. Sobre las que se esta
actuando con el fin de lograr la eliminación total del territorio
nacional.

09/06/08 17:00 11 Departamento de Parasitología y Micología

ESTIMACIÓN DE INFECCIÓN POR Trypanosoma cruzi Y
CASOS CLÍNICOS DE ENFERMEDAD DE CHAGAS EN
URUGUAY

50.000
infectados en todo el país

70% (37.500) 30% (15.300)

Etapa crónica inaparente Etapa crónica sintomática

25% (3.825)
75% (11.475)
Megavísceras
Cardiopatías
digestivas

09/06/08 17:00 13 Departamento de Parasitología y Micología

 Situación en Uruguay
SITUACIÓN EN URUGUAY

 La transmisión transfusional se encuentra

controlada por la obligatoriedad del control de
sangre a transfundir.

 La única vía de transmisión actualmente en el país

es la vía de transmisión congénita.

09/06/08 17:00 14 Departamento de Parasitología y Micología

 Situación en Cono Sur

 1999. Chile. Interrupción de la trasmisión vectorial de

Trypanosoma cruzi.
 2001. Argentina. Interrupción de la trasmisión vectorial en
cinco provincias : Jujuy, Neuquén, Río Negro, La Pampa,
Entre Ríos.
 2002. Paraguay. Interrupción de la trasmisión vectorial de
Trypanosoma cruzi por Triatoma infestans en el
Departamento de Amambay
 2007. Brasil. Interrupción de la trasmisión vectorial de
Trypanosoma cruzi por Triatoma infestans.
 Perú presenta transmisión activa en focos.
 Bolivia presenta transmisión activa en todo su territorio.

09/06/08 17:00 15 Departamento de Parasitología y Micología

 Virulencia

 Depende de la CEPA de T.cruzi

* CEPAS miotrópicas
* CEPAS Reticulotrópicas
 Del Hospedero:
1- Edad.
2- Deficiencias Nutricionales.
3- Estado inmunitario.

09/06/08 17:00 16 Departamento de Parasitología y Micología

 PATOGENIA

 El mecanismo patogénico de la enfermedad

es motivo de controversia.
 Causa parasitaria (no autoinmunes)
 Causa autoinmune
 Trypanosoma cruzi presenta tropismo
positivo por las neuronas autonómicas.
 El compromiso autonómico juega un rol
fundamental en el desencadenamiento y
mantenimiento de las arritmias.
 Existiendo desproporción entre lesiones y
cantidad de parásitos.

09/06/08 17:00 17 Departamento de Parasitología y Micología

 PATOGENIA
Teorías parasitarias (no Autoinmunes)
 Acción directa del parásito.
 Alteraciones del sistema nervioso autónomo:
resultan de la acción destructiva del parásito sobre las neuronas
postganglionares autónomas que inervan estos órganos.
 Lesión microvascular: alteraciones tales como microespasmos,
microtrombos, disfunción de células endoteliales e incremento en
la actividad plaquetaria; los cuales en su conjunto finalmente
determinaban isquemia y lesiones focales.
 Persistencia del parásito: El uso de técnicas como histoquímica y
PCR permitieron demostrar que productos del parásito, ADN y Ag.
proteicos, persisten en la fase crónica de la enfermedad asociados
a los focos de daño tisular, actuando como estímulo para un
proceso de tipo hipersensibilidad retardada mediado por células T
específicas que conduce al daño de los tejidos del huésped.

09/06/08 17:00 18 Departamento de Parasitología y Micología

 PATOGENIA
No autoinmune

Teorías parasitarias (no autoinmunes)

 Lesiones de etapa crónica:
Efecto directo del parásito + estado
hiperérgico.

 Puede ocurrir en etapa crónica:

degeneración de plexos nerviosos
viscerales, SNC y áreas
parenquimatosas.

09/06/08 17:00 19 Departamento de Parasitología y Micología

 PATOGENIA

Teoría Inmunitaria
 La hipótesis inmunitaria se sustenta en la aparición tardía
de la miocardiopatía en relación con la infección aguda y
la ausencia del parásito en especial en los sitios de
intensa inflamación.
 Sería una respuesta contra Ag propios del huésped
4. Mimetismo molecular (Ag comunes entre T.cruzi y fibras
miocárdicas humanas)
5. Presentación de epitopes y/o activación de células no
específicas.
6. Síntesis de anti-CHA (auto antígeno ligado a la
enfermedad de Chagas) inclusive en ausencia del
parásito.

09/06/08 17:00 20 Departamento de Parasitología y Micología

 PATOGENIA

Teoría Inmunitaria
Resistencia natural a la Infección

 Depende de la respuesta inflamatoria.

 Suero humano contiene aglutininas contra
epimastigotas.
 Aves y Anfibios lisan tripomastigotas.
 Infecciones asintomáticas: resistencia
natural.

09/06/08 17:00 21 Departamento de Parasitología y Micología

 PATOGENIA

Teoría Inmunitaria
Resistencia Adquirida

 Tripomastigotes circulan con superficie

revestida de IgM.
 Macrófagos activados por antígenos,
linfocitos T, interferón gamma, TNF y NO:
Su actividad es tripanolítica.

09/06/08 17:00 22 Departamento de Parasitología y Micología

 PATOGENIA
Miocardiopatia Chagasica

 En la infección primaria hay destrucción del

tejido y posible mimetismo molecular entre
T. cruzi y el miocardio.
 Lo que conduce a una activación policlonal y
autoreactividad que perpetua el daño
independientemente de la presencia del
parásito.
 Miocarditis autoinmune post-infecciosa muy
similar a la miocarditis viral por enterovirus.

09/06/08 17:00 23 Departamento de Parasitología y Micología

 PATOGENIA
Alteraciones digestivas

 Destrucción neuronal con alteración en la

coordinación muscular, alteración de
peristalsis, hipersensibilidad muscular con
reacción intensa a los estímulos.
 Respuesta exagerada hipermotilidad,
hipertonía y aperistalsis
 Retención y éstasis, dilatación e hipertrofia
muscular con agravamiento fisiológico
Atonía “MEGAS”

09/06/08 17:00 24 Departamento de Parasitología y Micología

 CLÍNICA

 ETAPA AGUDA
- Con puerta de entrada aparente
. Signo de Romaña
. Chagoma de inoculación.
- Con puerta de entrada inaparente
 ETAPA CRÓNICA INDETERMINADA
- Silencio clínico, con reacciones
serológicas positivas.
 ETAPA CRÓNICA SINTOMÁTICA
- Formas cardíacas
- Formas digestivas.

09/06/08 17:00 25 Departamento de Parasitología y Micología

 ETAPA AGUDA

 Caracterizada por alta parasitemia e invasión

tisular multiparenquimatosa.
 Duración de 30 a 60 días.
 En niños la sintomatología es poco
específica.
 Es frecuente la presentación como sindrome
febril prolongado y persistente y
visceromegalias.

09/06/08 17:00 26 Departamento de Parasitología y Micología

 Enfermedad de Chagas :
Complejo oftalmo-ganglionar o “signo de Romaña”.

09/06/08 17:00 27 Departamento de Parasitología y Micología

 Enfermedad de Chagas :
Complejo oftalmo-ganglionar o “signo de Romaña”.

 Conjuntivitis, edema bipalpebral,

epífora (lagrimeo), disminución de la
abertura palpebral, obstrucción de
glándula lagrimal, resequedad y en
casos graves parálisis de músculos
del ojo.

09/06/08 17:00 28 Departamento de Parasitología y Micología

 Enfermedad de Chagas en etapa aguda.
Chagoma de inoculación.

09/06/08 17:00 29 Departamento de Parasitología y Micología

 ETAPA CRÓNICA INDETERMINADA

 Presentan parasitemias transitorias,

donde la detección del parásito es
aleatoria.
 Aproximadamente 70% de los
pacientes se encuentran en esta
etapa.
 Duración de 10 a 30 años luego de la
etapa aguda.

09/06/08 17:00 30 Departamento de Parasitología y Micología

 ETAPA CRÓNICA SINTOMÁTICA

 Caracterizada por el compromiso

visceral preferentemente cardíaco y
digestivo.
 Miocardiopatía chagásica crónica de
lenta evolución,
 Megacolon chagásico es la causa
mas frecuente de megacolon
adquirido de América de Sur.

09/06/08 17:00 31 Departamento de Parasitología y Micología

 CARDIOPATÍA CHAGÁSICA

 Frecuentemente en etapa crónica de

la enfermedad.
 Manifestaciones clínicas en aprox. un
20% dentro de los cuales un 20%
presentarán manifestaciones graves:
trastornos en la conducción,
arritmias severas, insuficiencia
cardiaca y muerte súbita.

09/06/08 17:00 32 Departamento de Parasitología y Micología

 Cardiopatía Chagásica

 Alteraciones del sistema autonómico:

Arritmias sinusales, extrasístoles, bloqueos
en la conducción característicamente
bloqueo completo de rama derecha, y
hemibloqueo anterior izquierdo.
 Insuficiencia circulatoria volumen sanguíneo
y de oxigeno tisular disminuído, disnea,
insomnio edema de extremidades y muerte.
 Autopsia en etapa crónica: Hipertrofia,
fibrosis endocardica, lesiones hemorrágicas
en endo y epicardio, aneurisma de punta.

09/06/08 17:00 33 Departamento de Parasitología y Micología

 Enfermedad de Chagas: etapa crónica sintomática.
Miocardiopatía dilatada grado IV “cor bovis

09/06/08 17:00 34 Departamento de Parasitología y Micología

 Enfermedad de Chagas: arritmias complejas y graves que
pueden desencadenar la muerte súbita.
Bloqueo de rama derecha

09/06/08 17:00 35 Departamento de Parasitología y Micología

 Enfermedad de Chagas “cor bovis” y aneurisma de
punta en ventrículo izquierdo.

09/06/08 17:00 36 Departamento de Parasitología y Micología

 Manifestaciones Digestivas

 Megavísceras: Relacionadas a la destrucción por

Trypanosoma cruzi, de la inervación autonómica
intrínseca de las vísceras huecas.
 Afectación principalmente del plexo mientérico
(coordinador de actividad motora desde el esófago al recto).
 Segmentos afectados con mayor frecuencia
esófago y porción distal del colon (recto-
sigmoide). debido a su necesidad de coordinación motora
perfecta para la propulsión de su contenido y la presencia de un
esfínter en su extremo que requiere relajación por mecanismo
reflejo.
 La prevalencia de las megavísceras varía según la
región endémica considerada.

09/06/08 17:00 37 Departamento de Parasitología y Micología

 Manifestaciones Digestivas

Megaesófago Chagásico:
 Pérdida del peristaltismo esofágico.
 Acalasia del EEI.
 Hiperreactividad del m. liso esofágico a
estímulos físicos o químicos a causa de la
pérdida de integridad de la inervación intrínseca
 La clínica dependerá de los diferentes grados de
compromiso esofágico desde leves alteraciones
motoras a gran dilatación característica de
formas avanzadas.
 Síntoma principal  Disfagia puede estar
acompañada de: dolor esofágico, regurgitación,
pirosis, hipo, aumento tamaño parótidas y
emaciación.
09/06/08 17:00 38 Departamento de Parasitología y Micología
 Enfermedad de Chagas : Megaesófago grado IV

09/06/08 17:00 39 Departamento de Parasitología y Micología

 Manifestaciones Digestivas

Megacolon Chagásico:

 La dilatación se localiza preferentemente

a nivel del colon sigmoide con extensión a
recto en un 80% aprox.
 Sus síntomas principales son: retención de
heces y gas, estreñimiento, meteorismo,
distensión abdominal, dificultad para
defecar (disquesia).
 Al examen físico: asimetría de pared
abdominal por dilatación del colon
sigmoide, puede existir fecaloma.

09/06/08 17:00 40 Departamento de Parasitología y Micología

 Enfermedad de Chagas : Megacolon

09/06/08 17:00 41 Departamento de Parasitología y Micología

 Enfermedad de Chagas congénito

 Incidencia en hijos de madres chagásicas

varía entre 0,5 % a 3,5%.
 Excede el área de trasmisión endémica.
 Riesgo de trasmisión vertical está presente
en cualquier etapa de la infección materna.
 Los niños menores de 9 meses con
diagnóstico parasitológico positivo deben
tratarse.
 Está contraindicado el tratamiento etiológico
en la embarazada.

09/06/08 17:00 42 Departamento de Parasitología y Micología

 Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la
Enfermedad de Chagas congénita

GESTANTE CHAGÁSICA

RECIÉN NACIDO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
PARASITOLÓGICO

+ -

Seguimiento después
+ - de los 9 meses

Confirmar
- + serología
materna

Se09/06/08
inicia tratamiento
17:00 43
Comenzarde
Departamento tratamiento
Parasitología y Micología
No hubo trasmisión
etiológico etiológico
 DIAGNÓSTICO:
Etapa aguda

Se realizarán métodos de estudio

directos: búsqueda del parásito en
sangre
 Exámen microscópico directo de
sangre fresca.
 Strout y Microhematocrito.
 Xenodiagnóstico (solicitarlo en el
Instituto de Higiene, única institución
con criadero de Triatoma infestans a
nivel nacional.)
 PCR aún no estandarizado para
Trypanosoma cruzi en nuestro medio.

09/06/08 17:00 44 Departamento de Parasitología y Micología

 DIAGNÓSTICO:
Etapa crónica

Se realizarán métodos de estudio indirectos:

búsqueda de anticuerpos en sangre.
Las técnicas más utilizadas en nuestro país son:

 IFI (Inmunofluorescencia indirecta) Se consideran

títulos significativos las diluciones superiores a 1/32.
 HAI (Hemaglutinación indirecta) se consideran títulos
significativos los superiores a la dilución de 1/16.
 ELISA (Inmunoabsorción enzimática) se destaca su
utilización como screening por su alta sensibilidad.

09/06/08 17:00 45 Departamento de Parasitología y Micología

 TRATAMIENTO:
Indicaciones

 Etapa aguda.
 Infección congénita.
 Niños seropositivos menores de 14
años.
 Transplantados seropositivos.
 Accidente transfusional o laboral.
 Reactivaciones en inmunodeprimidos.

09/06/08 17:00 46 Departamento de Parasitología y Micología

 TRATAMIENTO

 Las drogas utilizadas son: Nifurtimox

(nitrofurano) y Benznidazol (5’-nitroimidazol),
consideradas las mas eficaces y menos toxicas
pero no ideales.
 El mecanismo de acción del nifurtimox involucra
un metabolito reductivo que lleva a la formación
de radicales altamente tóxicos.
 El mecanismo de acción de Benznidazol sobre
T.cruzi se produce a través de su unión a
macromoléculas determinando daño a nivel del
ADN parasitario.

09/06/08 17:00 47 Departamento de Parasitología y Micología

 TRATAMIENTO:
Fármacos y Dosis

 Nifurtimox (nitrofurano)
- adultos: 8 a 10 mg/kg/día durante 60 días
- niños: 15 mg/kg/día durante 60 días
 Benznidazol (5’-nitroimidazol)
- adultos: 5 mg/kg/día durante 60 días
- niños: 5 a 10 mg/kg/día durante 60 días

CENTRALIZADOS EN EL PROGRAMA
NACIONAL DE CHAGAS. MSP.

09/06/08 17:00 48 Departamento de Parasitología y Micología

 TRATAMIENTO

 Realizar seguimiento con hemograma y funcional

hepático.
 Efectos adversos:
 Digestivos: epigastralgias, anorexia, nauseas,
vómitos y pérdida de peso.
 Hematológicos: leucopenia, plaquetopenia.
 Dermopatía por hipersensibilidad,
 Polineuropatía.
 Contraindicaciones:
 Embarazo y lactancia
 Afecciones graves: hepáticas, renal, cardiaca,
respiratorias.
 Hipersensibilidad a los medicamentos

09/06/08 17:00 49 Departamento de Parasitología y Micología

 Seguimiento evolutivo

 Controles clínicos y paraclínicos con ECG Y

Radiografía de Tórax.
 Seguimiento gastroenterológico y cardiológico
anuales .
 Controles serológicos.

 LUEGO DE RECIBIR TRATAMIENTO, LA

NEGATIVIZACIÓN PERSISTENTE DE LA SEROLOGÍA
ES CRITERIO DE CURA.

09/06/08 17:00 50 Departamento de Parasitología y Micología

 Bibliografías recomendadas

 Curso virtual de capacitación médica en el diagnóstico,

manejo y tratamiento de la enfermedad de Chagas, OPS, MSF.
UDELAR. FIOCRUZ.
 Parasitología Médica de Antonio Atías.
 Enfermedad de Chagas en Uruguay. Situación Epidemiológica
Año 2003. Y. Basmadjián, M. González , M. González, R. Rosa
y R. Salvatella. Entomol. Vect. 10(4): 537-542, 2003.
www.ugf.br/editora
 Actualización clínico-epidemiológica y terapéutica de la
Enfermedad de Chagas en Uruguay. R. Rosa, Y. Basmadjián,
M. González Murguiondo, M. González Arias, R. Salvatella. Rev
Med. Uruguay 2001; 17: 125-132. www.smu.org.uy

09/06/08 17:00 51 Departamento de Parasitología y Micología