CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA:

VESCULA BILIAR Y SISTEMA BILIAR EXTRAHEPTICO.

DATOS PERSONALES:
INTEGRANTES:

CASAR ENRIQUEZ, GREG REMO.

FERNNDEZ LA TORRE, ANGELA CAMILA ELIZABETH.

LABRIN BUSTAMANTE, MELISSA.

LANDA HERNNDEZ, FTIMA.

MUOZ DUEAS, CARMEN ROSA.

DOCENTE:
DR. CSAR HIRAKATA NAKAYAMA.
GRUPO:
50A.

ANATOMA:

Fondo 1 a 2 cm.

Anatoma:
70 cm largo.
Capacidad de 30 a 50
ml. (300ml).
Carece de M. mucosa
y sub. Mucosa.

Fondo: M. liso.

Cuerpo: T. elstico.
Infundbulo: Mucosa > G. tubuloalveloares> moco

Heptica derecha. 80 a 90%.

Heptica derecha accesoria> M. superiror. 10%.

Inervacin:
Vago y ramas simpticas,
Plexo Celiaco.
Fibras Simpatico(T8 y T9) N.
asplcnicos: Dolor Clico.
Rama Vagal: sustancia P,
somatostatina, encefalinas,
PIV.

riangulo Calot.(Buddle)
C. Cstico.
C. Heptico Comn.
Bode del Hgado.

A. cstica.

 H. Comn:
1 a 4 cm lg.
4 mm dimetro.

C. Coldoco:

7 a 11 cm lg.
5 a 10 cm dimetro.
1 a 2 cm
A 10 cm del Ploro.
70% conducto nico.
20% conducto corto.
10% aberturas
serapadas.

Iriigacion:
A. gastroduodenal.
A. heptica derecha.

Conducto de Luschka >

Biliona.

FISIOLOGA:

Fisiolaga:

Bilis:
500 a 1000 ml/da.
Protenas, grasas < Secretina <
Produccin de bilis.
Agua, electrolitos, sales,
protenas, lpidos, pigmentos.
PH neutro(alcalino) < protena <
cido.
80% abs. Grasas leon terminal.
Desoxicolato y litocolato < colon
<hgado.
Reabs 98% (porta).
Color > Hemoglobina >
Diglucuronico de bilirrubina>
Urobilinogeno.

 Funcin:
Concentrar ( x10)
Guardar (80%).
Secreta: glucoprotenas mucosas (protector ltico).
Comida <H. Colecistocinina (CCK) < 50 a 70% en 30 a 40 min.
CCK vida 2 a 3 min, en hgado y riones.
VIP: causa relajacin.
Sustancia P, Encefalina: Motilidad.
Oddie:
Regula bilis y jugo
pancretico.
(regurgitacin).
4 a 6 cm largo.
Presin reposo: 13 mmHg
Clulas insterticiales de
Cajal.
CCK: relaja.

ESTUDIOS DIAGNSTICOS

ESTUDIOS DIAGNSTICOS:

Graham
y
Cole.
1924:
Colecistografa oral.

Gamma-grafa
bi-liar.
ColangioDec.
grafas
1950:
transhep-tica
y ERC.

Ecografa.

(+)
TC.
Adelan
(1/2
te: RM
1990).

PRUEBAS SANGUNEAS:

Sospecha de afecciones de la vescula

biliar o el rbol biliar extraheptico.

COLECISTITIS:

Leucocitosis.

COLANGITIS:

Incremento de
bilirrubina, fosfatasa
alcalina y
aminotransferasa.

Solicitan: Biometra hemtica completa

y pruebas de funcin heptica.

COLESTASIS:

Aumentos de la
bilirrubina
conjugada y
fosfatasa alcalina.
Aminotransferasas
sricas normales o
apenas elevadas.

CLICO
BILIAR/COLECISTI
TIS CRNICA:

Generalmente
normal.

ECOGRAFA:
ESTUDIO INICIAL:

Anormalidad del rbol biliar. (Tambin: Cond. Biliares

extrahepticos, invasin tumoral y el flujo en la vena porta.)

CARACTERSTICAS:

No implica penetracin corporal, no produce dolor, no somete al

sujeto a radiacin y puede llevarse a cabo en enfermos muy
graves. Depende de las habilidades y experiencia del operador y
es dinmica; examina rganos adyacentes al mismo tiempo.

MENORES
RESULTADOS:

Obesos, enfermos con ascitis e individuos con distensin

intestinal.

COLELITIASIS:

Sensibilidad y especificidad mayores de 90%.

 Como los clculos bloquean el paso de ondas sonoras a la regin detrs de ellas, tambin
producen una sombra acstica.
Los clculos se mueven asimismo con los cambios de posicin.
Algunos clculos forman una capa en la vescula biliar; otros un sedimento o lodo.

COLECISTITIS AGUDA: Una capa de edema dentro de la pared vesicular o entre la vescula y el
hgado, acompaada de sensibilidad localizada.
COLECISTITIS CRNICA: Vescula biliar contrada, de pared gruesa.
OBSTRUCCIN DEL CUELLO DE LA VB: VB muy grande, pero con pared delgada.

COLECISTOGRAFA ORAL:
Procedimiento diagnstico de eleccin para clculos
biliares (Algn momento).
La ecografa desplaz en buena medida a la
colecistografa oral.
EN QU CONSISTE?
Consiste en la administracin oral de un
compuesto radiopaco que se absorbe, excreta por
el hgado y pasa a la vescula biliar.

Los clculos se observan en una placa como defectos de

llenado en la imagen de una vescula biliar opacificada.

No tiene valor en:

Malabsorcin intestinal.
Vmitos.
Ictericia obstructiva.
Insuficiencia heptica.

GAMMAGRAFA BILIAR CON RADIONCLIDOS

(gammagrafa con HIDA):
PROPORCIONA:

Valoracin sin penetracin corporal del hgado, vescula biliar, conductos

biliares y duodeno con informacin anatmica y funcional. Localiza fugas
biliares como complicacin de la operacin de la vescula o el rbol biliar.

MTODO:

(EV) Derivados del cido dimetiliminodiactico (HIDA) marcados con

Tecnecio99 (Elimina: Clulas de Kupffer en el hgado./ Excretan:Bilis).
Captacin heptica: 10 min; en sujetos en ayuno: 60 min la vescula
biliar, conductos biliares y duodeno.

PRINCIPAL USO:

DX. Colecistitis aguda. (Obstruccin del conducto cstico - Sensibilidad y

especificidad 95%).

OBSTRUCCIN DE LA
AMPOLLA:

Llenado de la vescula biliar y el coldoco, con ausencia o retraso del

llenado del duodeno.

TOMOGRAFA
COMPUTADORIZAD
A:

TC de abdomen son
inferiores a la ecografa
para el diagnstico de
clculos biliares.

Principal aplicacin:

Definir el curso y estado

del rbol biliar
extraheptico y
estructuras adyacentes.

Estudio de eleccin:

Afeccin maligna de la
vescula biliar, el sistema
biliar extraheptico u
rganos cercanos, en
particular la cabeza del
pncreas.

CT espiral:

Etapas, incluida la
invasin vascular, en
personas con tumores
periampollares.

Dx. Diferencial:
ICTERICIA
OBSTRUCTIVA.

COLANGIOGRAFA
TRANSHEPTICA
PERCUTNEA:
MTODO:
Bajo gua fluoroscpica se
aborda de manera percutnea
un conducto biliar
intraheptico con una aguja
pequea.

Una vez que se confirma su

posicin en un conducto biliar,
se pasa un alambre gua.

Y luego un catter sobre este

ltimo.

USOS:
Colangiografa
as
como
intervenciones
teraputicas,
como
inserciones de drenes
biliares y colocacin de
prtesis, (catter).
Enfermos con estenosis
y
tumores
de
conductos
biliares,
(escasa fx. enfermedad
litisica
biliar
no
complicada).

RIESGOS:

Hemorragia.
Colangitis.
Fuga de bilis.
Otros
problemas
relacionados con el
catter.

IMAGEN DE RESONANCIA
MAGNTICA:
Detalles anatmicos:
Hgado, vescula biliar y el pncreas.

Tcnicas de MRI:
(Ejm. Secuencias T2, secuencias en pulsos con o sin materiales de
contraste). Generan: Imgenes anatmicas de alta resolucin de las
vas biliares y el conducto pancretico.

Coledocolitiasis:
Sensibilidad: 95%. // Especificidad: 89%.

Cuando se dispone de MRI

con colangiopancreatografa
de resonancia magntica
(MRCP) se ofrece una prueba
nica sin penetracin
corporal para el diagnstico
de afecciones de vas
biliares y pancreticas.

1 MRCP (Dx. Enfermedades del conducto pancretico y de la va

biliar), reservando la CPRE (Teraputica).

COLANGIOPANCREATOGRAFA
ENDOSCPICA RETRGRADA:
ERC:
VENTAJAS (ERC): Observacin
directa de la regin ampollar y
acceso directo al coldoco distal, con
posibilidad de intervenciones
teraputicas.
PROCEDIMIENTO DE ELECCIN (DX.
TX.): Clculos en el coldoco, en
particular cuando se acompaan de
ictericia obstructiva, colangitis o
pancreatitis por clculo biliar,
TASA DE XITO: >90%.
COMPLICACIONES: Pancreatitis y
colangitis (5% ).

ERCP:
VENTAJAS (ERCP): Endoscopia
intraductal. Permite la visualizacin
directa de los conductos biliares y
pancretico.
USOS: Litotripsia y extraccin de
clculos biliares en pacientes con
alto riesgo quirrgico.
COMPLICACIONES: Perforacin del
coldoco, hemorragia menor por
esfinterotoma o litotripsia y
colangitis.

ECOGRAFA ENDOSCPICA:

Requiere:

Endoscopio especial
con un transductor
de ecografa en la
punta.

Resultados:

Dependen del
operador, ofrecen
imgenes sin
penetracin corporal
de los conductos
biliares y
estructuras
adyacentes.

Endoscopio
ultrasnico:
Conducto para
biopsias que
permite, bajo gua
ultrasnica, la
valoracin de
tumores y su
posibilidad de
reseccin.

Otros usos:

Identifica clculos
en conductos
biliares (menor
penetracin
corporal).

ENFERMEDAD POR CLCULOS BILIARE

Prevalencia e Incidencia
Atenciones registradas
por colelitiasis:
2011: 68770
2010: 72485
segn MINSA

3 veces ms probable en mujeres

2 veces ms probable en familiares de 1er

grado

EEUU: 10%-15% de la
poblacin adulta padece de
colelitiasis, 800 000 casos
nuevos por ao.
Chile: prevalencia ms alta
de litiasis biliar en el mundo
44% de las mujeres y 25%
de los hombres mayores de
20 aos de edad
Bolivia 15,7%; Mxico
14.3%

Factores de Riesgo

niveles bajos de colesterol

HDL

Prdida rpida de peso

Nutricin parenteral
Cirrosis heptica.
Alcoholismo crnico.
Las operaciones gstricas.
Los intervenidos de intestino

Evolucin
3-5%

3%

Asintomticos

Sintomticos

Complicaciones

Colecistitis aguda

Pancreatitis por clculo

leo biliar

Coldocolitiasis

Fstula colecistocoledociana

Cncer

Colangitis

Fstula colecistoduodenal

Formacin de Clculos Biliares

80%

15 - 20%
< 20% colesterol

10%

Grandes
nicos
Superficie
lisa

70%

Mltiples, tamao
variable,
Duros, facetados o
irregulares, blandos

Pequeos, frgiles,
negros y espiculados

Amarillo parduzco, blandos,

pulposos, <1cm

Formacin de Clculos Biliares

De colesterol

Hipersecrecin de colesterol biliar

Alteracin de las interacciones hidrofbicas de

los tres principales lpidos biliares
Sobresaturacin en bilis.

Nucleacin
impiden la absorcin de
lpidos biliares

Formacin de Clculos Biliares

Clculos de Pigmento negro
Enfermedades hemolticas

Bilis
Bilirrubina
conjugada
Bilirrubina no
conjugada

Cirrosis
Bilirrubinato de calcio
Carbonato, Fosfato
Bilirrubinato de calcio
Clulas bacterianas

Ca+

Infeccin
Bacteriana

La BNC es menos
soluble que la BC
Glucuronidasa B

Clculos pardos
Estasis biliar

Bilirrubina no
conjugada

Glucurnido de
bilirrubina

Bilirrubina no
conjugada

COLECISTITIS CRNICA (Clico Biliar)

Colecistitis Crnica (clico biliar)

Se caracteriza por crisis recurrentes de dolor, a menudo
indebidamente designado un clico biliar.
1. Mucosa normal o hipertrofiada
2. Atrofia
3. Senos de Aschoff Rokitansky

Clnica
Diagnstico
clnica

Dx
Imgen
es

Colesterolosis

adenomiomatosis
clculos

Barro biliar

Sbito
1 a 5h
Intenso
CSD o epigastrio
Nuseas y vmitos
Se irradia

TRATAMIENTO:
COLECISTECTOMA
LAPAROSCPICA ELECTIVA

COLECISTITS
AGUDA:

DEFINICIN:

Colelitiasis
Clculos dentro de la
vescula

Colecistitis Aguda

Inflamacin aguda de la pared vesicular

Cuadro progresivo del clico vesicular, al que se
agrega signos de infeccin.

PATOGENIA

90-95% Clculos biliares

<1% Tumor

Obstruccin de la
salida de bilis

Prostaglandinas E2
Contraccin y
absorcin de
lquidos

Inflamacin qumica
Lecitina
Lisolecitina
( irritante de la mucosa)

Inflamacin
Mecnica
Distencin vesicular
isquemia de la mucosa

Sobreinfeccin:
Gram (-)
Escherichia Coli,
klebsiella,
enterobacter y
proteus.
Anaerobios:
C. Perfringens Y
BACTEROIDES

Colecistitis gangrenada
Abseco
Empiema
Perforacin

80% Antecedente de colecistitis crnica

CLNICA

Clico
biliar

Dolor CSD < 6hr

Sin una severa inflamacin de la pared de la vescula biliar
Ausencia de signos peritoneales

El dolor no desaparece , ms intenso y puede

durara varios das

Fiebre
Nuseas y
vmitos
Rehusa a
moverse

Peritoneo parietal

Exploracin fsica
Hipersensibilidad en CSD
Resistencia focal
Masa , epipln adherido

SIGNO DE MURPHY:
Dolor y la posterior apnea que siente el
paciente cuando ste realiza una inspiracin
profunda mientras se realiza una palpacin o
compresin por debajo del reborde costal
derecho.
HEMOGRAMA
Leucocitosis Leve Moderada : 12,000 15, 000 clulas/mm3
> 20,000 Complicada: Gangrenosa , perforacin o colangitis concomitante

Bilirrubina srica < 4 mg/ml

Fosfatasa alcalina ( > 240 270)
Gammaglutamil transpeptidasa > 28 UI

Ecografa :

S Y E: 95%
Engrosamiento de la pared y liquido
pericolecstico

clculos
sombras
acsticas.

MURPHY
SONOGRFICO

TRATAMIENTO

Lquidos por va EV + Antibiticos + Analgesia

Ceftriaxona

1g / 12hr - 2g/ 24hr

Metronidazol

500mg/8hr

Aminoglucocidos ( amikacina)

Presentacin : 500mg/ 2ml

1g/ 24hr

Tratamiento Definitivo : Colecistetoma

Eleccin: Colecistetoma laparoscpica

Colecistetoma Temprana 2 a 3 das de la enfermedad

Colecistetoma Intervalo o tarda 6 10 semanas despus del
tto mdico inicial y la recuperacin

COLEDOCOLITIAS
IS:

Coledocolitiasis
clculos en el coldoco
6 a 12% de los individuos con clculos en la vescula biliar
La incidencia aumenta con la edad

PRIMARIOS:
Forman en los conductos biliares
Son de pigmento pardo o pigmentarios
SECUNDARIOS:
Se forma en la vescula biliar y migra a
travs del conducto cstico hacia el coldoco.
son de colesterol

clculos primarios

Estasis biliar e
infeccin
Estenosis biliar, estenosis
papilar, tumores u otros clculos
(secundarios).

Asintomticos - incidental

Colestasis , que puede ser indolora

Obstruccin gradual incompleta

Clnica

obstruccin gradual completa

Dolor CSD Referido a la espalda,

Ictericia ( ligera)

Muchas veces hay nuseas y vmitos

La exploracin fsica:
suele ser normal, pero son comunes hipersensibilidad epigstrica o en el cuadrante
superior derecho

Dolor e ictericia transitoria consecutiva a

un clculo impactado de modo temporal en la
ampolla Vlvula de pelota
Pequeo Pasar a travs de la ampolla
Aumento bilirrubina, fosfatasa alcalina y
transaminasas sricas.

Ecografa los clculos en los conductos biliares

tienden a desplazarse hacia la parte distal del
coldoco, el gas intestinal impide su delineacin
en la ecografa.
Coldoco dilatado (>8 mm de dimetro)

LA COLANGIOGRAFA DE
RESONANCIA
MAGNTICA
Anatmicos excelentes y una
S: 95 % y E: 89%, en la
deteccin de coledocolitiasis
>5 mm de dimetro.

La colangiografa endoscpica
es
el estndar ideal para el
diagnstico de clculos en el
coldoco

TRATAMIENTO:
Colangiografa endoscpica delinea clculos, es apropiada una esfinterotoma con eliminacin
ductal de ellos, seguida de una colecistectoma laparoscpica

COLANGITI
S:

COLANGITIS

Colangitis aguda ascendenteoSepsis biliar

Inflamacin y/o infeccin de los conductos

hepticos y biliares comunes asociados con la
obstruccin
delconducto
biliar
comn
(COLDOCO)

INFECCIN BACTERIANA
ASCENDENTE,
vinculada
con la obstruccin parcial o
total.

Clculos
biliares

Jean-Martin Charcot en 1877

FISIOPATOLOGA

Bilis heptica y de los

conductos biliares
(estril)

Conserva

Flujo continuo de la
bilis
Sustancias antibacterianas (Ig)

Dolor en CSD
Impedimento mecnico para
el flujo biliar

Facilita la contaminacin
bacteriana

Fiebre

Colangitis

Ictericia

Trada
de
Charcot

ETIOLOGA
CLCULOS
(PRINCIPAL)

BILIARES

ESTENOSIS BENIGNAS Y MALIGNAS

PARSITOS Ascaris lumbricoideso
Fasciola heptica

INSTRUMENTACIN
CONDUCTOS.

DE

LOS

MALFORMACIONES CONGNITAS.

ANASTOMOSIS
OBSTRUIDO.

BILIOENTRICA

NEOPLASIAS DE PNCREAS Y
COLDOCO.

Los microorganismos ms comnmente cultivados de la bilis en

un paciente con colangitis incluyen la Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Streptococcus faecalis, y el Bacteroides fragilis.

CUADRO CLNICO

CASOS
ATPICOS

DIAGNSTICO

ECOGRAFA

Presencia
de
clculos
biliares en la V.B
Conductos dilatados.
Sealar
el
sitio
de
obstruccin.

COLANGIOGRAFA
RETROGRADA
ENDOSCPICA
(ERC)
COLANGIOGRAFA TRANSHEPTICA CUTNEA (PTC)

Muestra el nivel y origen de la obstruccin.

Posibilita el cultivo de la bilis.
Posible extraccin de clculos si hubiera.
Drenar conductos biliares con catteres o
prtesis para drenajes.

CT

RMI

Masas
pancreticas
periampollares.
Dilatacin ductal.

TRATAMIENTO

Antibiticos.
Reanimacin con lquidos EV.
Drenar conducto biliar
obstructivo.

15% no responde
ATB, Lquido EV.

Papilotoma
endoscpica
y
sonda
naso-biliar.

DESCOMPRESIN
BILIAR URGENTE

COLANGIOGRAFA
RETROGRADA
ENDOSCPICA
(ERC)
COLANGIOGRAFA TRANSHEPTICA CUTNEA (PTC)

CIRUGA DE URGENCIA PARA DESCOMPRESIN

ENDOSCPICA
TRANSDRMICA.
PERCUTNEA.
QX.

NATURALEZA Y NIVEL DE
OBSTRCCIN
Dren de Kehr.

La colangitis aguda se acompaa de una tasa total

de mortalidad de 5%

PANCREATITIS
BILIAR:

Ecografa del rbol biliar.

Cuando existen clculos biliares y la pancreatitis es
grave, una ERC con esfinterotoma y extraccin del
clculo puede suprimir el episodio de pancreatitis.
Una vez que la pancreatitis remite, debe extirparse la
vescula biliar (colecistectoma).

COLECISTITIS
ACALCULOSA:

COLECISTITIS ACALCULOSA
Inflamacin aguda de la V.B
sin clculos

presenta

Pacientes muy graves en U.C.I

Nutricin parenteral.
Quemaduras extensas.
Septicemia.
Operaciones mayores.
Mltiples traumatismos.
Enfermedad prolongada con
falla de mltiples rganos.

Se reconoce como factor

etiolgico la distensin de
la
vescula
biliar
con
estasis de bilis y la
isquemia.

Examen anatomopatolgico de
la vescula revela edema de la
serosa
y
de
las
capas
musculares, con trombosis
dispersas de arteriolas y
vnulas.

CUADRO CLNICO

DIAGNSTICO
ECOGRAFA

DOLOR E HIPERSENSIBILIDAD EN EL
CSD

FIEBRE

LEUCOCITOSIS
LABORATORO

AUMENTO DE LA FA Y BILIRRUBINA

TRATAMIENTO
COLECISTECTOMA PERCUTNEA CON ECO O CT,
PORQUE A MENUDO NO SON ELEGIBLES PARA
OPERACIN.

V.B DISTENDIDA, PAREDES ENGROSADAS, LODO BILIAR,

LQUIDO PERICOLECSTICO Y PRESENCIA O AUSENCIA DE UN
ABSCESO.

GRACIAS.

CRITERIOS DE TOKYO - 2013.

CRITERIOS DE
TOKYO:

Criterios diagnsticos y clasificacin

de la severidad de la colangitis
aguda:

Criterios
Diagnsticos:

Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes:

1. Disfuncin cardiovascular. Hipotensin que requiera
vasopresores
2. Disfuncin neurolgica. Alteracin del estado de conciencia
3. Disfuncin respiratoria. Razn PaO2/FiO2 < 300
4. Disfuncin renal. Oliguria, Cretinina srica > 2.0 mg/dL
5. Disfuncin heptica. INR > 1.5
6. Disfuncin hematolgica. Plaquetas < 100,000
Grado II (Moderada) Al menos dos de los siguientes:
1. Glbulos blancos > 12,000 < 4,000
2. Fiebre alta ( 39 C)
3. Edad ( 75 aos)
4. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total 5 mg/dL)
5. Hipoalbuminemia (>STD x 0.7)
Grado I (Leve) No cumple criterios para Grado II III

Criterios
de
severidad:

Criterios diagnsticos y clasificacin

de la severidad de la colecistitis
aguda:

Criterios
Diagnsticos:

Criterios de
severidad:

Criterios de
severidad:

GRACIAS.