Mini cex

Oleh : Hanida rahmah

Pembimbing : dr. Erfin.Sp.P

Identitas Pasien
Nama

: Tn. D

Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin
Pekerjaan

: Laki-laki
: buruh tidak tetap

Agama

: Islam

Alamat

: Banten

Tanggal Masuk

: Juli 2016

Anamnesa
Keluhan utama:
Sesak nafas
Keluhan tambahan :
Demam naik turun, mual, nyeri dada
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke RSUD dr. Drajat Prawiranegara dengan keluhan sesak nafas sejak
6 hari smrs. Sesak nafas tidak dipengaruhi aktifitas, namun memberat saat
berbaring. pasien juga mengeluh nyeri dada seperti ditususk tusuk pada dada
sebelah kiri dan bagian tengah dada. Nyeri dirasakan saat menarik nafas dan tidak
menjalar. Pasien mengeluh demam naik turun sejak 13 hari SMRS. Demam
dirasakan saat sepanjang hari dan tidak terlalu tinggi. Pasien sudah meminum obat
penurun panas namun panas tidak turun. Tidak ada Bab hitam, gusi berdarah dan
tanda tanda perdarahan. Pasien mengaku sering berkeringat pada malam hari.
Pasien merasa mual dan tidak nafsu makan. Pasien merasa berat badannya
menurun sejak 2 minggu terakhir.

 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit serupa : Riwayat sakit gula

:-

Riwayat darah tinggi

:-

Riwayat sakit jantung

:-

Riwayat alergi obat

:-

Riwayat alergi makanan

:-

Riwayat sakit kuning

:-

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit serupa: Riwayat darah tinggi

:-

Riwayat jantung

:-

Riwayat sakit gula

:-

- Riwayat kebiasaan dan kehidupan pribadi :

Pasien memiliki kebiasaan merokok kira-kira 1 bungkus perhari. Pertama kali
pasien merokok semenjak remaja. Index Brinkman: 16 x 15 = 240 (perokok
sedang).
- Riwayat pengobatan
Pasien tidak pernah meminum obat TB, atau obat obatan lain.

Riwayat lingkungan

Pasien mengaku ditempat kerjanya banyak terpapar asap rokok. Riwayat kontak
dengan tetangga dan rekan kerja tidak diketahui

Riwayat sosioekonomi

Pasien golongan sosioekonomi mengengah kebawah

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan Sakit

: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 37,3C

Pernafasan

: 24 x/menit

Kepala
Mata

Normocephal, Rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya +/+, pupil isokor

Leher

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening. Tidak ada peningkatan JVP.

Toraks

a.

Paru:

-.

Inspeksi

: Gerakan dada simetris kanan dan kiri

-.

Palpasi

: Vocal fremitus melemah pada lapang paru kiri

-.

Perkusi

: Redup di basal paru kiri, sonor pada lapang paru kanan

-.

Auskultasi: Suara nafas vesikuler melemah pada paru kiri , ronkhi basah kasar -/- ,
wheezing -/-,

a.

Jantung:

-.

Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat jelas

-.

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

-.

Perkusi:
Batas kanan jantung: setinggi ICS III ICS V linea sternalis kanan
Batas atas jantung : setinggi ICS III linea parasternalis kanan
Batas kiri jantung: setinggi ICS V medial dari linea midclavicularis sinistra

-.

Auskultasi

: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

STATUS GENERALIS

Abdomen

inspeksi

Auskultasi: Bising usus (+)

Perkusi: Timpani pada seluruh kuadran abdomen, batas bawah hepar

: Datar

setinggi ICS VII linea midclavicularis kanan, batas atas hepar setinggi ICS
V linea midclavicularis kanan, shifting dullness (-)
-

Palpasi: Supel di seluruh kuadran abdomen, turgor kulit baik, nyeri tekan
(-) di epigastrium, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba
membesar, ballottement (-), tes undulasi (-)

Ekstremitas

Akral hangat, edema (-). CRT < 2

Kulit : Warna sawo matang, , pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), spider
naevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi ( 24/07/2016)
Haemoglobin
: 14,7 (13 - 17) g/dl

Kimia Darah
SGOT : 23,00

Leukosit

: 5.700 (4.400 - 11.300) /ul

SGPT : 28,00

Trombosit

: 95.000 (150.000 - 440.000) /ul

Ureum : 16,00

LED : 28,00 ( 0,00-15,00)mm/jam

Kreatinin : 0,91
Kalium : 4,36
Widal
S typhi O : (-)
S paratyphi AO : (-)
S paratyphi BO : (-)
S paratyphi CO : (-)
S typhi H

: (-)

S paratyphi AH : (-)
S paratyphi BH : (-)
S paratyphi CH : (-)

 Pemeriksaan Foto Thorax:

Cor : batas kiri terselubung, aorta normal
Pulmo : corakan bronkovaskuar bertambah, tamoak infiltrate
suprahiler kiri disertai perselubung homogeny di lateral dan
lapang bawah hemotorax kiri
Sinus & diagframa kiri terselubung, kanan normal
Kesan : efusi pleura kiri ec susp. TB paru

RESUME
Pasien laki-laki berusia 35 tahun datang ke IGD RSUD Dr.Drajat
Prawiranegara kota serang dengan keluhan demam naik turun selama
13 hari SMRS, pasien juga mengeluh sesak saat berbaring sejak 6
hari saat di rumah sakit. Nyeri dada seperti di tusuk tusuk pada dada
sebelah kiri dan tengah saat berfnafas dirasakan oleh pasien, disertai
lemas dan mual yang hilang timbul. Penurunan berat badan dirasakan
oleh pasien sejak 2 minggu ini. Riwayat batuk, DM, Hipertensi dan
riwayat minum OAT disangkal. Riwayat merokok aktif positif.
Pemeriksaan fisik didapatkan vocal fremitus melemah pada lapang
paru kiri, redup pada perkusi paru kiri, nafas vesikuler melemah pada
lapang paru kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-/ pemeriksaan abdomen pada
batas normal. Gambaran radiologi kesan efusi pleura ec susp. TB paru

 Diagnosa Kerja
Pleuritis tb
- Diagnosa banding
Efusi pleura
pneumonia

Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thorax:
Kesan: efusi pleura
Penatalaksanaan
Non medikamentosa

Tirah baring

Makan makanan yang bergizi

Medikamentosa

Paracetamol 3x1

Omeprazol 1x1

Ondancetron 2x1

Isoniazid

1x 300 mg

Rifampisin

1x 450 mg

Pirazinamid 1x 1000 mg

Etambutol

1x 1000 mg

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad Bonam

Ad sanationam

: Dubia ad malam

Ad fungsional

: Dubia