Identitas Pasien

Nama
: Tn. AA
Umur
: 21 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Ds. Bongo Nol
Pekerjaan
: Mahasiswa
Tanggal masuk
: 29 Agustus 2016

ANAMNESIS

30 Agustus 2016

Keluhan
utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari
SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri
di perutnya, awalnya nyeri dirasakan di
uluhati kemudian berpindah ke kanan bawah.
1 hari SMRS nyeri perut makin memberat dan
menetap selain itu pasien juga mengeluhkan
demam, tidak nafsu makan dan mual , namun
tidak disertai muntah.
Riwayat gangguan BAK dan BAB tidak ada.
Tidak terdapat riwayat nyeri perut seperti ini
sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

30 Agustus 2016

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Keadaan gizi : Baik

Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 110 kali/menit, regular, isi cukup
Suhu : 38oC
Nafas : 24 kali/menit, reguler
SPO2 : 98%

Kepala

Thoraks

Inspeksi : pergerakan dinding dada

simetris, Retraksi
(-), otot napas
tambahan (-), Ictus cordis
tidak
tampak
Palpasi : Focal Fremitus simetris, Ictus
cordis teraba
Perkusi : Paru Sonor, Jantung redup
Auskultasi : Vesikuler (+/+),BJ I/II Normal,
gallop (-),
murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : datar
Palpasi : Tegang (+), nyeri tekan titik
McBurney (+), nyeri lepas (+),
defans muskular(+), Rovsing sign
(+), Psoas sign (+), Obturator sign (-),
hepar dan limpa tidak dapat dinilai
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) menurun

Ekstremitas : akral hangat, edema tidak

ada,
capillary refill time< 2 detik

Rectal Toucher : Tonus sfingter ani baik,

ampula
tidak kolaps, mukosa
licin, tidak
teraba massa, nyeri tekan jam
11

Handscoon : feses (-), darah (-), lendir

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
PEMERIKSA
AN

HASIL

29 Agustus 2016
BATAS NORMAL

SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin

14.2

13.0 16.0

gr / dL

Hematokrit

45.7

40 - 48

Eritrosit

4.81

4.5 5.5

106 /L

Leukosit

14.600

5000 10.000

/L

Trombosit

609.00

150.000
400.000

/L

URINALISA
Warna

Kuning tua

Kuning

Kejernihan

Keruh

Jernih

Leukosit

/LPB

Eritrosit

/LPB

Silinder

Negatif

Sel epitel

Kristal

Negatif

Berat jenis

1.025

1.005 1.030

pH

5.5

4.5 8.0

Protein

3+

Negatif

Glukosa

Negatif

Negatif

Keton

1+

Negatif

Blood

Positif

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

PEMERIKSAAN

HASIL

BATAS NORMAL

SATUAN

KIMIA DARAH
GDS

130

75 - 130

Ureum

26

10 - 50

Kreatinin

0.7

0.5 1.5

SGOT

33

< 37

SGPT

42

< 42

ELEKTROLIT
Natrium

135.61

135 145

mEq/L

Kalium

3.41

3.3 5.5

mEq/L

Clorida

101.9

96 - 106

mEq/L

Modified Alvarado Score

The Modified Alvarado Score
Gejala

Skor

Skor

Pasien
1

Mual-Muntah
Anoreksia
Nyeri di perut kanan bawah

1
1
2

1
1
2

Nyeri lepas
Demam diatas 37.5C

1
1

0
1

Leukositosis

Hitung jenis leukosit shift to

10

Perpindahan nyeri dari ulu

hati ke perut kanan bawah

Tanda

Pemeriksaa
n
laboratoriu
m

the left
Total

Interpretasi dari Modified Alvarado Score :

1 4 : Sangat mungkin bukan appendiksitis akut
5 7 : Sangat mungkin appendiksitis akut
8 10 : Pasti appendiksitis akut

Kesimpulan : Alvarado score pada pasien

8 Appendiksitis Akut.

USG Abdomen

29 Agustus 2016

Kesimpulan :
Appendiksitis Akut
Saai ini Hepar/GB/Lien/Pancreas/Ginjal kanan kiri/Buli
tak tampak kelainan

RESUME
Laki-laki 21 tahun datang dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS,
nyeri
dirasakan
di
uluhati
kemudian
berpindah ke kanan bawah. 1 hari SMRS
nyeri perut makin memberat dan menetap
selain itu pasien juga mengeluhkan demam,
tidak nafsu makan dan mual , namun tidak
disertai muntah. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan suhu tubuh 38C. Pada status
lokalis di regio abdomen terdapat perut
tegang, nyeri tekan McBurney (+),defans
muskular(+),nyeri lepas (+), Psoas sign (+).
Pada
pemeriksaan
laboratorium
darah
perifer lengkap didapatkan leukositosis.

DIAGNOSA KERJA
Appendisitis Akut suspek perforasi
Diagnosa banding

Tatalaksana
Pro Laparatomi eksplorasi
IVFD Asering 30 tpm
Pemasangan kateter
ceftriakson 1gr/12 jam iv

Ranitidin ampul /12 jam iv

Puasa

Laporan Intra Operatif

Diagnosis Post Operatif

Appendisitis perforasi

Kondisi Pasien Post Operasi

30 Agustus 2016

Subjektif : Nyeri + mual-, muntah- flatus BAB-

Objektif : Compos mentis, TSS. TD 120/80mmHg, nadi 84x/menit,

laju
pernapasan 18x/menit, suhu 370C.

Abdomen

Inspeksi

Palpasi : Defans muscular (-), nyeri tekan (+) di luka operasi

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU(-)

Assesment

Terapi

IVFD Aminofluid 1000 cc/24 jam - tramadol via syring pump

IVFD Kaen 3b 1000 cc/24 jam

Ranitidin 2 x 1ampul iv

- Norages 3 x 1 ampul iv

Granisentron 2 x 1 ampul iv

- Meropenem 3 x 1 gr, iv

Metronidazole drips 500mg / 8jam - Puasa

: Datar

: post laparatomi ec Appendisitis perforasi

- As. Traneksamat 3 x 1 ampul iv

Follow Up
Hari/Tg
l

Subjektif

Objektif

Assemen Planning
t

Prognosis

Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam

Tinjauan Pustaka
Appendicitis

Appendisitis
Peradangan dari apendiks veriformis
dan merupakan penyebab akut
abdomen yang paling sering.

Insiden tertinggi pada kelompok usia

20 30 tahun.

Pria >>Wanita

PATOGENESIS
APPENDISITIS

APENDISITIS AKUT
Symptoms :
- Nyeri visera di epigastrium, sekitar umbilicus
- Mungkin Kolik

Patogenesis
Appendisitis

APENDISITIS AKUT SUPURATIF / PURULENTA

Symptoms
- Nyeri sentral berpindah ke perut kanan bawah
- Nyeri somatik ( peritonitis lokal)
- Mual dan muntah

APENDISITIS
GANGRENOS
A

Patogenesis
Appendisitis

PERFORASI

PERITONITIS GENERALISATA

Patogenesis Appendisitis

Obstruk
si
Distensi
appendix

Lymphatic
obstruction

Venous
congestion
Edema

Invasi
bakteri

Mucosal ulcers

Inflamasi serosa
melekat di peritoneum
parietal

peritoniti

Bacterial
diapedesis

Venous
thrombosis
Escape of
bacteria

Perforasi

Compramise of
arterial
gangrene

MANIFESTASI KLINIS
Nyeri abdomen
diffus di epigastrium
atas atau regio
umbilicalis kemudian
terlokalisasi di
kuadran kanan
bawah (RLQ)
Mual Muntah
Anoreksia
Sulit buang air
besar atau diare

Demam ringan
( 37.5c 38c )
Peristaltik normal
atau sedikit
menurun
Mc. Burney +
Rovsings sign (+)
Iliopsoas sign (+)
Obturator sign (+)
Dunphy sign (+)

Alvarado score
The Modified Alvarado Score
Gejala
Perpindahan nyeri dari ulu hati ke

Skor
1

perut kanan bawah

Tanda

Pemeriksaan

Mual-Muntah
Anoreksia
Nyeri di perut kanan bawah

1
1
2

Nyeri lepas
Demam diatas 37.5C

1
1

Leukositosis

Hitung jenis leukosit shift to the left

laboratorium

Total

10

PENUNJANG

PROGNOSIS

KOMPLIKASI

DISKUSI