Case report

GIT BLEEDING EC SUSP.

GASTRITIS EROSIVE
Oleh :
dr. Muhammad Rizky Huryamin H.
Pembimbing :
dr. Yoseph Barata
RSUD DR. R. SUDJONO SELONG
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
2016

Identitas Pasien

Nama pasien
: Ny. L
Umur
: 53 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Tanjung teros
Pekerjaan
: IRT
Status perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Tanggal rawat di RS
: 12 september 2016
Tanggal pemeriksaan : 13 september 2016

Keluhan Utama
Keluhan Utama:
Nyeri Ulu Hati

Riwayat AnamnesisPenyakit
Sekarang
Pasien datang ke
IGD
12 September
2016 dengan
keluhan nyeri
pada ulu hati.

keluhan dirasa sejak

3hari SMRS nyeri
dirasa terutama
setelah makan nyeri
tidak dengan istirahat

Pasien juga
mengeluh nyeri
perut kiri bawah

BAB,
berwarna
kehitaman
konsistensi
lembek,tidak ada lendir dan
tidak ada darah.
BAK normal, berwarna
kuning jernih, nyeri(-),
panas (-), darah (-), buih (-).

Pasien merasa mual(+),

muntah(+),
demam(-),
batuk(-), sesak(-), nafsu
makan turun (+) karena
setiap akan makan selalu
merasa mual dan nyeri
setelah makan

Selain itu pasien

mengeluh
badannya lemas
dan mudah lelah

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi
Riwayat DM
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit ginjal
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit ginjal
Riwayat asma
Riwayat atopi
Riwayat opname
Riwayat trauma
Riwayat penyakit serupa

: diakui
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: diakui (keluhan nyeri ulu hati)
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit
Keluarga

Hipertens
i

DM

Penyakit
jantung

Atopi

Penyakit
serupa

DISANGK
AL

Riwayat
Kebiasaan

R.
R.
R.
R.
R.
R.

merokok
: (-)
minum alkohol : (-)
minum obat
: (-)
minum jamu : (-)
minum kopi : (-)
makan teratur : (+)

PEMERIKSAAN FISIK

(13-09-

16)
Status Generalis
Keadaan lemah, komposmentis (E4V5M6)

Tanda Vital
TD
: 150/80 mmHg (berbaring, lengan kanan)
Nadi
: 68 x/menit
Respirasi : 28 x/menit, tipe thorakoabdominal
Suhu

: 35, 0 C per aksiler

Pemeriksaan Fisik
Kulit
Ikterik (-), petekie (-), acne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas
garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-).

Kepala
Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, luka (-).

Mata
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+) normal,
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).

Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).

Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), mukosa pucat (+),
lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-).

Leher
JVP R 0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis kuat angkat

Perkusi
: Batas jantung
kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra
kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Auskultasi
:: Bunyi jantung I-II murni, reguler,
bising (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN
FISIK
Paru
Inspeksi
: Pengembangan dada kanan =
kiri,, simetris
Palpasi
: Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi
: Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki
(-/-),
Wh(-/-)
Abdomen
Inspeksi
: dinding dada > > dinding
abdomen, venektasi (-), distended (-)
Auskultasi : peristaltik(+) normal, metalic sound
(-)
Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-).
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba membesar,
defans muskuler (-), nyeri tekan epigastrium
(+)
dan lumbal sinistra(+),
Pinggang
Nyeri ketok kostovertebra dextra sinistra
(-/-)
Ekstremitas superior et inferior
Clubbing finger (-), deformitas (-), palmar eritem
(-), edema(-), akral hangat (+)

Laboratorium Darah
Keterangan
Darah rutin

Hasil
Satuan

Nilai rujukan

12/8/16

Leukosit

7,8

10/l

4-10

Limfosit#

1,5

10/l

0,8-4

Mid#

0,7

10/l

0,3-0,9

Granulosit#

5,6

10/l

2-7

19,1

20-40

8,6

3-9

Granulosit%

72,3

50-70

Hemoglobin

7,3

g/dl

11-16

Eritrosit

1,85

106/l

3,5-5,5

Hematokrit

16,7

37-50

MCV

90,3

fl

82-95

MCH

28,6

pg

27-31

MCHC

31,7

g/dl

32-36

Trombosit

310

10/l

100-300

Limfosit%
Mid%

Indeks eritrosit

Diagnosis
- GIT bleeding ec susp Gastritis Erosive

Diagnosis Banding
- GIT bleeding ec hipertensi portal
- GIT bleeding ec keganasan

PLANNING

Inf Nacl 16 tpm

Inj ondancetron (3x1 jika muntah)
Inj Asam Tranexamat 2x500 mg
Inj ketorolac 2x1 amp
Inj Omeprazole 1x40mg
Sukralfat syr 3xC1
Captopril 3x 12,5 mg
Pro Endoskopi
Pro transfusi PRC 1 kolf per hari sd HB 8
Ureum, Creatinin, SGOT SGPT, Na K Cl.

TINJAUAN PUSTAKA

Gastritis
Erosive

DEFINISI
Gastritis
merupakan

suatu
keadaan
peradangan
atau
perdarahan
mukosa
lambung yang dapat bersifat akut, kronis dan
difus atau lokal.
Gastritis erosive bila terjadi kerusakan
mukosa lambung yang tidak meluas sampai
epitel.

ETIOLOGI
Helicobater
pylori
OAINS dan
Alkohol
Stress ulkus

Klasifikasi
Gastritis Akut
Lesi mukosa akut berupa erosi dan perdarahan akibat faktorfaktor agresif atau akibat gangguan sirkulasi akut mukosa
lambung.
biasanya ditemukan sel inflamasi akut dan neutrofil.

Gastritis Kronis
Apabila infiltrasi sel-sel radang yang terjadi pada lamina
propia dan daerah intra epitelial terutama terdiri atas sel-sel
radang kronik, yaitu limfosit dan sel plasma.

MANIFESTASI KLINIS
Pasien gastritis erosive mengeluh
dyspepsia.
Dyspepsia adalah suatu sindrom/
kumpulan gejala berupa mual,
muntah, kembung, nyeri ulu hati,
sendawa, rasa terbakar, rasa penuh
ulu hati dan cepat merasa kenyang.

Diagnosis
Gejala Klinis
Pemeriksaan Penunjang
(radiologi dan endoscopy)
Biopsi H. pylori

Hasil endoscopy

Tatalaksana
Non
medikament
osa

Istirahat
Diet

Medikament
osa

Operatif

Antasida
Sukralfat
Prostaglandin
Antagonis reseptor H2
PPI

TERIMA KASIH