Standards of Medical

Care in Diabetes2016
Abridged for Primary
Care Providers
AMERICAN DIABETES ASOCIATION
IM: LEILING JUDITH KCOMT
NAVARRO

DIABETES MELLITUS

La diabetes es una enfermedad

compleja y crnica que requiere
atencin mdica continua con la
reduccin del riesgo
multifactorialfomentando
estrategias ms all del control
glucmico.
La gestin de educacin del paciente
y la prevencin de complicaciones
agudas reducen el riesgo de
complicaciones a largo plazo

A. Clasificacin:
DM1
Destruccin de clulas beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina.

DM2
Defecto progresivo en la secrecin de insulina, asociado a aumento en la resistencia a
la insulina.

Diabetes gestacional

Diagnosticada durante 2 Y 3 trimestre del embarazo, que no cumple criterios

posteriores de diabetes.

Otros

Diabetes Neonatal
Diabetes en jvenes (MODY)
Enfermedad del pncreas exocrino (fibrosis qustica)
Inducida por sustancias qumicas o medicamentos (tratamiento de HIV/ despus de
trasplante de rgano).

B. Diagnstico de diabetes:

Ventajas de la
HbA1C:

Test HbA1C

No requiere ayuno
Est menos
influenciada por las
variaciones da a da,
dadas por el estrs
agudo y la
enfermedad

Desventajas

Laboratorio requiere
estar certificado.
Pudiera no estar
fcilmente
accesible.
Sus niveles pueden
variar de acuerdo a la
raza (afroamericanos).
En casos de anemia y
hemoglobinopata ha de
sustentarse en la
glucemia en ayunas.
Dg un tercio menos de
casos que glucemia en
ayunas.

C. Categoras de incremento en el riesgo de

diabetes (pre-diabetes):

Estos pacientes, tienen un

riesgo a 5 aos del 2550% de desarrollar DM.
Categoras de alto riesgo
para diabetes (tambin
llamada pre-diabetes):

Testing to detect type 2 diabetes in asymptomatic people

should
be considered in adults of any age who are overweight or
obese (BMI
25 kg/m2

Testing for type 2 diabetes in

Asymptomatic children

Diabetes Care

Diabetes Care: Medical

Evaluation
A complete medical evaluation should be performed to
Classify the diabetes
Detect presence of diabetes complications
Review previous treatment, glycemic control in patients with
established diabetes
Assist in formulating a management plan
Provide a basis for continuing care

Perform laboratory tests necessary to evaluate each patients

medical condition
Consider assessing for and addressing common comorbid
conditions- depression, obstructive sleep apnea that may
complicate diabetes management. (B)
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S17

Components of the
Comprehensive Diabetes
Evaluation

ADA.3. Diabetes Care. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S18. Table 3.1.

Components of the Comprehensive Diabetes

Evaluation

Physical examination (2)

ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S18. Table 3.1.

Components of the Comprehensive

Diabetes Evaluation
Laboratory evaluation

ADA. 3. Diabetes Care. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S18. Table 3.1.

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

HIPOGLUCEMIANTES ORALES.

INHIBIDOR
ES DE LA
GLUCOSID
ASA

BIGUANID
AS

TIAZOLIDINEDION
AS

ESTIMULANT
ES DE LA
SECRECIN
DE
INSULINA.

ESTIMULANTES DE LA SECRECIN DE INSULINA.

Actan en la clula del pncreas.

Requieren la existencia de clulas funcionales.

Tienen el potencial de producir hipoglucemia.

Reducen la glucosa sangunea incrementando la liberacin de
insulina y aumentando la sensibilidad de los tejidos a la insulina.

A altas dosis
(Sulfonilureas)

reduce

la

liberacin

heptica

de

glucosa.

Estimulantes de la
secrecin de
insulina.

Sulfonilureas

Glibenclamida
(gliburida)
Glipizida
Glimepirida

Meglitinidas

Repaniglida
Nateglinida

BIGUANIDAS
(ANTIHIPERGLUCEMIANTES)

Inhibe la produccin heptica de glucosa.

Aumenta la sensibilidad de los tejidos a la accin de la

insulina.

Los beneficios secundarios del tratamiento incluyen:

disminucin de peso y mejora en los perfiles lipdicos.

METFORMI
N
HGADO
Activacin de AMPK
Disminuye la
actividad de
ACC

Disminuye
Disminuye la
la
gluconeogne
expresin
sis
de SREPB1
Disminuye la
expresin de
enzimas
lipognicas
Aumenta la oxidacin de cidos
grasos
Disminuye
la sntesis de
VLDL

Disminuye la esteatosis heptica

Aumenta la sensibilidad heptica a la
insulina.

MSCULO
Activacin de AMPK

Aumenta captacin de
glucosa

AMPK= Adenosin monofosfato

proteincinasa
SREPB-1= sterol regulatory
element binding protein-1
ACC= Acetil CoA carboxilasa

INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA
Su accin primaria es la de disminuir la hiperglucemia
postprandial.

Disminuyen la tasa de absorcin de los carbohidratos del

tracto intestinal.

Metas glucmicas
Para adultos y adultas no gestantes:
HbA1C <7%
Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl)
Glucemia post-prandial (<180 mg/dl)
Estas metas deben tener consideracin: edad, expectativa de
vida, comorbilidades.
Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de
glucemia pre-prandial, debe buscarse entonces el control de
las glucemias post-prandiales.

Para gestantes sin antecedentes de DM:

Pre-prandial: <95 mg/dl
1h post prandial: <140 mg/dl
2h post prandial: <120 mg/dl

Deteccin DM1

Informar a las personas con DM1 del riesgo de tener parientes

con la misma
DM1 en el marco de la investigacin clnica
El diagnstico precoz puede limitar complicaciones y extender la produccin
endgena de insulina a largo plazo
Prueba generalizada de las personas de bajo riesgo asintomticos: no se
recomienda
Deteccin de personas de alto riesgo slo en el establecimiento de la
investigacin clnica

Consideraciones generales y
farmacolgicas para el tratamiento.

Insulino-terapia para DM1.

Inyecciones mltiples de insulina (3 a 4 U/d de insulina
basal o prandial) o infusin de insulina subcutnea
continua.
Educados en cunta aplicacin de insulina ha de utilizarse
segn conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y
actividad anticipada.
Anlogos de insulina para reducir el riesgo de
Tamizacin
hipoglucemia.
Considerar tamizacin de otras enfermedades
autoinmunes (enfermedad tiroidea, deficiencia de
vitamina B12, enfermedad celiaca) cuando sea apropiado.

Medicamentos para la hiperglucemia en la DM2

Metformina

Preferida en terapia inicial (si se

tolera y no est contraindicada)
cuando el estilo de vida ha cambiado
y no se han alcanzado o mantenido
los objetivos glucmicos.

Considere la terapia de
insulina con o sin otros
agentes

Al principio en los pacientes recin

diagnosticados con niveles de
glucosa en sangre marcadamente
sintomticos y/o A1C elevadas.

Aadir agente de segunda

oral, agonistas GLP-1,
o insulina

Si la monoterapia no insulnica en
dosis mxima tolerada no logra
mantener la A1C objetivo por ms de
3 meses.

Cambios en la dieta son la base de cualquier

programa de tratamiento de la diabetes tipo 2
Monoterapia

Comenzar con metformina (MET)

Si la HbA1C objetivo no se alcanza despus de
3 meses de monoterapia, contine con la
terapia dual.

Terapia dual

MET + SU
MET + TZD
MET + GLP-1 RA
MET + inhibidor DPP-4
MET + inhibidor de SGLT2
MET + insulina basal
Si A1C objetivo no se alcanza despus de 3
meses de terapia doble, contine con la
terapia triple.

Cambios en la dieta son la base de cualquier

programa de tratamiento de la diabetes tipo 2
Terapia triple

MET +
SU o TZD o DPP-4 o GLP-1 o insulina
TZD o SU o DPP-4 o GLP-1 o insulina
GLP-1 o SU o TZD o insulina
DPP-4 o SU o TZD o insulina
SGLT2 o SU o DPP-4 o TZD o insulina
La insulina basal + TZD o DPP-4 o GLP-1
Si A1C objetivo no se alcanza despus de 3 meses de
terapia triple y paciente (1) est en combinacin oral,
pasar a inyectable; (2) el GLP-1, aadir insulina basal;
o (3) en la insulina basal de forma ptima titulada,
aadir GLP-1 o insulina a la hora de comer.
Pacientes refractarios: considerar aadir TZD o SGLT2.

Combinacin
con terapia
inyectable

MET + insulin basal + insulin a la hora de la comida or

GLP-1