PRESENTASI KASUS NEUROLOGI

HNP LUMBAL L4-S1

Oleh :
Edy Hariyanto
012106138
Pembimbing Akademik :
Letkol CKM. dr. Heriyanto. Sp.S
RST DR SOEDJONO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA
2015

IDENTITAS

Nama
Jenis kelamin
Usia
Alamat
Agama
Suku bangsa
Pekerjaan
Tanggal masuk RS
Tanggal keluar RS

: Ny. Siti NK
: perempuan
: 45 tahun
: Wates, Magelang Utara
: Islam
: Jawa
: Ibu Rumah tangga
: 14 Desember 2015
: 16 Desember 2015

KU
Nyeri dari pinggang menjalar ke kaki kanan

RPS

Keluhan : nyeri dari pinggang sampai ke kaki kanan

Onset
: 1 minggu SMRS
Kualitas : sampai berjalan diseret sulit berjalan
Kuantitas : sulit berjalan sampai tidak bisa beraktivitas
Kronologi : minggu pasien saat di kamar mandi mau
mengambil ember dengan posisi jongkokterasa Cleng
pada pinggang bawah sampai pantat terasa panas dan
sangat nyeri saat sore hari kaki kanan sulit digerakkan
dan sangat panasseharian dirumah saja hanya diberi
minyak urut. BAB tidak bisa sejak seminggu lalu, BAK
normal, mudah berkeringat. Senin dibawa ke RST
dr.Soedjono
Faktor memperingan : bila posisi tiduran
Keluhan lain: sulit BAB

RPD
2bulan SMRS pasien menstruasi selama 25
hari minum obat (tidak tau nama)
mampet badan menjadi bengkak dan
pinggang sampai paha kanan terasa sakit
tidak bisa digerakkan sulit berjalan
sembuh setelah 1 minggu
Riwayat Hipertensi, Diabetes disangkal karena
tidak pernah periksa.
Tidak ada gangguan fungsi pembekuan darah.
Riwayat kejang dan cedera kepala sebelumnya
disangkal oleh penderita.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
GCS

: Tampak sakit sedang

: E4 V5 M6

Tanda Vital
Tekanan Darah

120 / 80 mmHg

Nadi

80 x / menit,

Suhu

36,8 C

Pernafasan

20 x / menit

Status Generalis

Nervus Kranialis
Nervus Olfaktorius (I) Normosmia
Nervus Optikus (II)
Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

Normal

normal

Lapang penglihatan

baik

baik

Melihat warna

Normal

Normal

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

 Nervus Okulomotorius (III)

Kanan

Kiri

Pergerakan bulbus

Normal

Normal

Strabismus konvergen

(-)

(-)

Nistagmus

(-)

(-)

Eksoftalmus

(-)

(-)

Ptosis

(-)

(-)

Diameter pupil

3 mm

3 mm

Bentuk pupil

Bulat, isokor

Bulat, isokor

Refleks cahaya

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

langsung
Refleks cahaya tidak
langsung
Refleks konvergensi

 Nervus Trochlearis (IV) dan Abduscens

Kanan
Kiri
(VI)
Pergerakan mata

Normal

Normal

Sikap bulbus

Sentral

Sentral

Melihat kembar

(-)

(-)

Nervus Trigeminus (V)

Kanan
Sensibilitas muka

Kiri

Normal

Normal

Membuka mulut

Dapat

Menggerakkan rahang

Dapat

Menggigit

Dapat

Refleks kornea

Tidak dilakukan

 Nervus Fascialis (VII)

Kanan

Kiri

Raut muka

simetris kanan dan kiri

Fisura palpebra

Simetris

Mengangkat alis

Dapat, simetris

Mengerutkan dahi

Dapat, simetris

Menutup mata

Dapat

Menyeringai

Dapat, simetris

Menggembungkan

Dapat

pipi
Pengecapan 2/3
anterior

Baik

 Nervus Vestibulocochlearis (VIII)

Kanan
Suara detik

(+)

Kiri
(+)

arloji
Tes Weber

Tidak dilakukan

Tes Rinne

Tidak dilakukan

Tes Romberg

Tidak dilakukan

Nervus Glossopharyngeus (IX)

Kualitas suara

Baik

Pengecapan lidah 1/3 posterior

baik

Sensibilitas faring

(+)

 Nervus Vagus (X)

Arkus faring saat diam

Simetris

Arkus faring saat bicara

Simetris, uvula di tengah

Menelan

Dapat

Mengejan

Dapat

Nervus Accesorius (XI)

Mengangkat
bahu

Kanan

Kiri

(+)

(-)

 Nervus Hipoglossus (XII)

Kanan

Kiri

Pergerakan lidah

Dapat, simetris

Kedudukan lidah

normal

saat dalam mulut

Kedudukan lidah

Normal

saat dijulurkan

Tremor lidah

Tidak ada

Fasikulasi lidah

Tidak ada

Artikulasi

Normal

MOTORIK

Observasi
Palpasi
Perkusi
Tonus
Kekuatan otot

: DBN
: konsistensi otot kenyal
: DBN
: normotonus
:
5
5
3
5

Extremitas atas :
M. deltoid
M. biceps brakii
M. triceps
M. brakioradialis
M. pronator teres
Genggaman tangan : 5 / 5
Extremitas bawah :
M. iliopsoas
M. kwadricep femoris: 3 / 5
M. hamstring
:3/5
M. tibialis anterior
M. gastrocnemius
M. soleus

:5/5
:5/5
:5/5
:5/5
:5/5

:3/5

:3/5
:3/5
:3/5

SENSORIK

Eksteroseptik / protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar):

mengalami hipoestesia pada dermatom L4-S1
Proprioseptik (gerak/posisi, getar dan tekan): mengalami
kelemahan pada dermatom L4-S1
Kombinasi :

Stereognosis
Barognosis
Graphestesia
Two point tactile discrimination
Sensory extinction
Loss of body image

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

REFLEKS FISIOLOGI
Refleks Superficial
Dinding perut /BHR
Cremaster
dilakukan

: +/+
: tidak

Refleks tendon / periostenum

BPR / Biceps
: +2/ +2
TPR / Triceps
: +2/ +2
KPR / Patella
: +2/ +3
APR / Achilles
: +1 / +2 (melemah
sisi kanan)
Klonus :
Lutut / patella
Kaki / ankle

:-/:-/-

REFLEKS PATOLOGIS

Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Stransky
Rossolimo
Mendel-Bechtrew
Hoffman
Tromner

:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/-

REFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks
Palmo-mental refleks

:-/:-/-

PEMERIKSAAN SEREBELUM
Koordinasi:
Asinergia /disinergia
Diadokinesia
Metria
Tes memelihara sikap
Rebound phenomenon
Tes lengan lurus

Tonus
Tremor

: DBN
: (-)

: (-)
: (-)
: (-)
: baik
: baik

Keseimbangan
Sikap duduk : baik,normal
Sikap berdiri
Wide base /broad base stance: normal
Modifikasi Romberg
: normal
Dekomposisi sikap
: normal
Berjalan / gait
Tendem walking
: normal
Berjalan memutari kursi / meja: normal
Berjalan maju-mundur
: normal
Lari ditempat
: normal

FUNGSI LUHUR

Aphasia
: (-)
Alexia
: (-)
Apraksia
: (-)
Agraphia
: (-)
Akalkulia
: (-)
Right-left disorientation : (-)
Fingeragnosia
: (-)

SACRO-ILIACA
Patricks
Contra patricks

: +/: +/-

Kesimpulan : nyeri pada sepanjang

perjalanan n. Ischiadicus dextra

TES PROVOKASI
NERVUS ICHIADICUS

Laseque
Sicards
Bragards
Door bell sign

: +/: +/: +/: +/-

Kesan :sepanjang perjalanan n.

Ischiadicus dextra mengalami
kelemahan

ASSESSMENT

Klinis

ischialgia, tes provokasi n. Ischiadicus (+)

parese ekstremitas inferior dextra, bentuk badan lordosis
Anestesia kulit dorsum pedis sampai ibu jari dextra (dermatom L4-S1),
Gangguan Defekasi dan anoreksia

Topis
: protusio nukleus pulposus menjalar sepanjang n.
Ischiadicus (radiks L4-L5, S1)

Etiologi

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) Lumbal Dextra

Konstipasi

DD:

Medical sciata
Tumor intrapspinal
Piriformis Syndrome
Spondilisis Lumbal
Spondilolistesis
Fraktur spinal lumbosacral

PLANNING

Diagnostik
Foto rontgen lumbosacral fokus tulang
CT Scan tanpa kontras
Lab darah:
Darah lengkap
Gula darah

Hasil pemeriksaan lab darah

Laboratorium

Hb
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Lekosit
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
MCH
MCHC
MCV
GDS
GD II PP

: 13,0 g/dL
: 4,79 jt/uL
: 37 %
: 328.000 /uL
: 11.500 /uL
: 79,1 %
: 15,7 %
: 4,2 %
: 0,3 %
: 0,4 %
: 27,1 pg
: 35,1 g/dL
: 77,2 fl
: 86 mg/dL
: 116 mg/dL

Kesan : Normal

Terapi
Infuse Asering+tarontal 300 14 tpm
Inj Katese drip dalan NS 100 cc dalam 20
menit
Injeksi Lapibal 2x1 IV
Injeksi Extrace 500 mg 2x1 IV
Fibrosal PO 2x1
Natto PO 2x1
Myones PO 2x1
Provelyn PO 1-0-0
Injeksi trilac+ Lidocain IM (minimal invasif)

Monitoring
Monitoring keadaan umum
Monitoring tanda vital

Edukasi
Menjelaskan penyakit yang diderita.
Tidak duduk atau bangun dari tempat tidur
dan tetap tidur.
Saat pulang jika mengangkat barang
dimulai dengan posisi duduk.

Prognosa
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan
salah satu penyebab dari nyeri punggung
(NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar
antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling
sering (90%) mengenai diskus intervertebralis
L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena
HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kirakira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang
diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

Definisi

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau protrusi Diskus

Intervertebralis (PDI) adalah suatu keadaan dimana
terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam
kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada
diskus vebrata yang diakibatakan oleh menonjolnya
nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang
menyebabkan kompresi pada saraf, terutama banyak
terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga
menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri
punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif
pada proses penuaan.

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

1.Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis :
a. Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang
berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus
pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai
gulungan per (coiled spring)
b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
c.Daerah transisi.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior
makin mengecil sehingga pada ruang intervertebre L5-S1
tinggal separuh dari lebar semula sehingga
mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini
2. Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari
proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang
tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus
pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan
tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus
berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia
20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan
penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai

 Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan

L5-S1 karena:
Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1
mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga
berat badan. Diperkirakan 75% berat badan
disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah
lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi
sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57%
aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan
pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama L5S1
merupakan
daerah
rawan
karena
ligamentum longitudinal posterior
hanya
separuh menutupi permukaan posterior diskus.
Arah herniasi yang paling sering adalah postero
lateral.

ETIOLOGI
Beberapa faktor yang mempengaruhi
terjadinya HNP adalah sebagai berikut :
1.
Riwayat trauma
2.
Riwayat pekerjaan yang perlu
mengangkat beban berat, duduk, mengemudi
dalam waktu lama.
3
Sering membungkuk.
4
Posisi tubuh saat berjalan.
5
Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).
6
Struktur tulang belakang.
7
Kelemahan otot-otot perut, tulang
belakang

Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar,
bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi
perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non
trauma adalah kejadian yang berulang. Bersin,
gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan
nucleus
pulposus
prolaps,
mendorong
ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus
posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus
menonjol keluar sampai anulus dan melintang
sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis.
Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus
menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada
satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah),
dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut
atau beberapa serabut syaraf

MANIFESTASI KLINIS

Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan

berdenyut sampai ke bawah lutut. Ischialgia merupakan nyeri
yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai
ke tungkai.
Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.
Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan
hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).
Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi
gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini
merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan
pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.
Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda
berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.
Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih
nyaman duduk pada sisi yang sehat.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan LBP

dan nyeri yang dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup
meliputi:

Tes laseque
Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari
kaki. Kelemahan menunjukkan gangguan akar saraf L4-5
Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1
Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral
(S1)
Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk
HNP.
Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak
berarti tidak ada HNP. Pemeriksaan yang singkat ini cukup
untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup 90% kejadian
HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring
HNP yang jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit
didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja.

Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1.
Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
2.
Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki
3.
Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks
Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :
1. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar
pada
tungkai yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.
2. Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.
3. Tes Lasegue
4. Tes Valsava
5. Tes Patrick
6. Tes Kontra Patrick
Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral
tungkai atas dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadangkadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps dan
muskulus ekstensor ibu jari.

Faktor risiko
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah
1. Pekerjaan dan aktivitas
2. Olah raga yang kurang
3. Merokok
4. Berat badan berlebih

Terapi
Terapi konservatif untuk HNP meliputi:
Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari.
Medikamentosa
1. Analgetik standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang
diberikan tersendiri atau kombinasi).
2. NSAID : penghambat COX-2 (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan
penghambat COX-2 (nabumeton, etodolak, dan meloxicam).
3. Analgesic kuat : potensi sedang (meptazinol dan pentazosin),
potensi kuat (buprenorfin, dan tramadol), dan potensi sangat
kuat (diamorfin dan morfin).
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun
dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk
mengurangi inflamasi

Terapi Operatif
Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan
mengubah defisit neurologik.
Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu
berupa:
1. Defisit neurologik memburuk.
2. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
3. Paresis otot tungkai bawah.
4. Terapi Konservatif gagal
1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus
intervertebral
2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural
pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis
spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan
kompresi medula dan radiks
3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra
4. Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank
tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus
vertebrata. Tujuan peleburan spinal adalah untuk menstabilkan tulang
belakang dan mengurangi kekambuhan.

KOMPLIKASI
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Kelemahan dan atrofi otot

Trauma serabut syaraf dan jaringan lain
Kehilangan kontrol otot sphinter
Paralis / ketidakmampuan pergerakan
Perdarahan
Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

PROGNOSIS
Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan
suatu perawatan yang praktis dengan kesembuhan
maksimal. Kelemahan fungsi motorik dapat menyebabkan
atrofi otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit

TERIMA KASIH