Professional Documents
Culture Documents
PARAPLEGIA INFERIOR EC
SUSP TUMOR PARAVERTEBRA
Pembimbing :
Letkol CKM. Dr. Heriyanto Sp. S
Disusun oleh:
Edy Hariyanto
01.210.6138
RST TINGKAT II DR SOEDJONO
MAGELANG
FK UNISSULA SEMARANG
2015
IDENTITAS PENDERITA
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan
secara autoanamnesis
dengan pasien pada
tanggal 16 Desember
2015 pukul 11.00 WIB di
Bangsal Cempaka
Keluhan Utama :
Kelemahan anggota gerak bawah
Onset
PEMERIKSAAN
FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
110 / 80 mmHg
Nadi
92 x / menit,
Suhu
36,2 C
Pernafasan
Saturasi O2
20 x / menit
97 %
STATUS GENERALIS
Kulit
Kepala
Wajah
Normosefali
Simetris
Mata
Telinga
Hidung
Bibir
Mulut
Leher
Paru-paru
Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis,
pernapasan
torakoabdominal, retraksi
(-)
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor pada kedua hemithoraks
Auskultasi : Suara nafas vesikular, rhonki -/-.
wheezing -/-
Jantung
Abdomen
Inspeksi : Datar, rata, tidak ada eflorensi
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), perut papan (-),
Ekstremitas
Atas:
Bawah:
+),
NERVUS KRANIALIS
Kanan
Normal
baik
Kiri
normal
baik
penglihatan
Melihat warna
Funduskopi
Normal
Tidak dilakukan
Normal
Tidak
dilakukan
Kiri
Pergerakan bulbus
Normal
Normal
Strabismus
(-)
(-)
konvergen
Nistagmus
(-)
(-)
Eksoftalmus
(-)
(-)
Ptosis
(-)
(-)
Diameter pupil
3 mm
3 mm
Bentuk pupil
Bulat, isokor
Bulat, isokor
Refleks cahaya
(+)
(+)
langsung
Refleks cahaya
(+)
(+)
(+)
(+)
tidak langsung
Refleks konvergensi
Normal
Kiri
Normal
mata
Sikap bulbus
Melihat
Sentral
(-)
Sentral
(-)
kembar
Kanan
Nervus Trigeminus
(V)
Sensibilitas muka
Kiri
Normal
Normal
Membuka mulut
Dapat
Menggerakkan
Dapat
rahang
Menggigit
Dapat
Refleks kornea
Tidak dilakukan
Kiri
Raut muka
Fisura palpebra
Simetris
Mengangkat alis
Dapat, simetris
Mengerutkan dahi
Dapat, simetris
Menutup mata
Dapat
Menyeringai
Dapat, simetris
Menggembungkan
Dapat
pipi
Pengecapan 2/3
anterior
Baik
(+)
Kiri
(+)
arloji
Tes Weber
Tidak dilakukan
Tes Rinne
Tidak dilakukan
Tes Romberg
Tidak dilakukan
Baik
baik
posterior
Sensibilitas faring
(+)
Simetris
Simetris, uvula di
bicara
Menelan
Mengejan
tengah
Dapat
Dapat
Kanan
Kiri
(+)
(-)
Kanan
Kiri
Dapat, simetris
normal
Normal
lidah saat
dijulurkan
Tremor lidah
Fasikulasi lidah
Artikulasi
Tidak ada
Tidak ada
Normal
MOTORIK
Observasi
: DBN
Palpasi
: konsistensi otot kenyal,
jika kejang menjadi kaku
Perkusi
: DBN
Tonus
: normotonus
Kekuatan otot
: 5 5
0 0
Extremitas atas :
M. deltoid : 5 / 5
M. biceps brakii: 5 / 5
M. triceps : 5 / 5
M. brakioradialis : 5 / 5
M. pronator teres : 5 / 5
Genggaman tangan : 5 / 5
Extremitas bawah :
M. iliopsoas : 0/ 0
M. kwadricep femoris : 0 / 0
M. hamstring : 0 / 0
M. tibialis anterior
:0/0
M. gastrocnemius : 0 / 0
M. soleus
:0/0
SENSORIK
Stereognosis
: tidak dilakukan
Barognosis
: tidak dilakukan
Graphestesia
: tidak dapat diketahui
Two point tactile discrimination : tidak dapat
diketahui
Sensory extinction
: tidak dapat diketahui
Loss of body image
: (-)
ANESTE
SIA
REFLEKS FISIOLOGI
Refleks Superficial
Dinding perut /BHR : negatif
Cremaster : negatif
Refleks tendon / periostenum
BPR / Biceps
: +1/ +1
TPR / Triceps
: +1/ +1
KPR / Patella
: +1/ +1
APR / Achilles
: +1 / +1
Klonus :
Lutut / patella
:-/Kaki / ankle : - / -
REFLEKS PATOLOGIS
Babinski : + / +
Chaddock : + / +
Oppenheim : - / Gordon : - / Schaeffer : - / Gonda : - / Stransky : - / Rossolimo : - / Mendel-Bechtrew : - / Hoffman : - / Tromner : - / -
REFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks
:-/Palmo-mental refleks
:-/-
PEMERIKSAAN SEREBELUM
Koordinasi:
Asinergia /disinergia
: (-)
Diadokinesia
: (-)
Metria
: (-)
Tes memelihara sikap
Rebound phenomenon
Tes lengan lurus
Tonus
Tremor
: DBN
: (-)
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
Keseimbangan
Sikap duduk : baik,normal
Sikap berdiri
Wide base /broad base stance : tidak dilakukan
Modifikasi Romberg : tidak dilakukan
Dekomposisi sikap : tidak dilakukan
Berjalan / gait
Tendem walking : tidak dilakukan
Berjalan memutari kursi / meja: tidak dilakukan
Berjalan maju-mundur
: tidak dilakukan
Lari ditempat
: tidak dilakukan
FUNGSI LUHUR
Aphasia
: (-)
Alexia
: (-)
Apraksia
: (-)
Agraphia
: (-)
Akalkulia
: (-)
Right-left disorientation : (-)
Fingeragnosia
: (-)
SACRO-ILIACA
Patricks
: -/Contra patricks : -/-
TES PROVOKASI
NERVUS ICHIADICUS
Laseque : -/ Sicards
: -/ Bragards : -/ Door bell sign : -/Kesimpulan : sulit dievaluasi
ASSESSMENT
DIAGNOSA
Klinis :
Paraplegia inferior UMN
Anestesia sepanjang segmen T5 (dextra) dan T6 (sinistra)
kebawah
(retensio uri) dan (konstipasi)
Ulkus pada scrotum
hypertonus
DD:
Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)
Lumbar (Intervertebral) Disk Disorders
Mechanical Back Pain
Brown-Sequard Syndrome
Infeksi Medula Spinalis
Cauda Equina Syndrome
PLANNING
DIAGNOSTIK
Elektrolit
Profil hepar
Kesan
Curiga massa di
paravertebra dextra
setinggi corpus VTh
3-4
Tak tampak jelas
erosi pada sistema
tulang
Tak tampak jelas
listesis maupun
kompresi corpus
Kesan :
Lesi opak bentuk
membulat batas
tegas di
paravertebra
dextra setinggi
corpus VTh 3-4
curiga massa
mediastinum.
HASIL MRI
Laboratorium
Hb : 13,1 g/dL
Eritrosit : 5,17 jt/uL
Hematokrit : 41,2 %
Trombosit
: 328.000 /uL
Lekosit : 7.500 /uL
Platelet : 353.000 /uL
Netrofil : 79,1 %
Limfosit : 25,7 %
Monosit : 4,2 %
Eosinofil : 0,3 %
Basofil : 0,4 %
MCH
: 25,3 pg
MCHC
: 31,7g/dL
MCV: 77,2 fl
GDS: 86 mg/dL
GD II PP
: 116 mg/dL
Glukosa : 123mg/dL
Urea : 27 mg/dL
Creatinin : 1,3 mg/dL
SGOT : 20 U/L
SGPT : 16 U/L
Clorida : 99,77 mmol/L
Kalium : 4900 mmol/L
Natrium : 139,2 mmol/L
TERAPI
MONITORING
EDUKASI
PROGNOSA
Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
TINJAUAN
PUSTAKA
PARAPLEGIA INFERIOR
EC SUSPECT TUMOR PARAVERTEBRA
DEXTRA SETINGGI CORPUS VERTEBRA
THORAXAL 3-4
TINJAUAN
PUSTAKA
PARAPLEGIA INFERIOR
EC SUSPECT TUMOR PARAVERTEBRA
DEXTRA SETINGGI CORPUS VERTEBRA
THORAXAL 3-4
Batasan
Tumor medula spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi
pada daerah cervical sacral, yang dapat dibedakan atas;
A.Tumor primer:
1) JINAK
a) tulang; osteoma dan kondroma,
b) serabut saraf disebut neurinoma (Schwannoma),
c) berasal dari selaput otak disebut Meningioma;
d) jaringan otak; Glioma, Ependimoma.
2) GANAS
a) jaringan saraf seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma, b) sel muda
seperti Kordoma.
B. Tumor sekunder:
Metastase dari tumor ganas di daerah rongga dada, perut, pelvis dan
tumor payudara.
Epidemiologi
Klasifikasi
Tumor primer
Jinak
ganas,
Berdasarkan lokasinya,
intradural
tumor intramedular
ekstramedular
ekstradural
Klasifikasi
Intradural ekstramedular
Chondroblastoma
Ependymoma, tipe
Chondroma
Intradural
intramedular
Astrocytoma
myxopapillary
Ependymoma
Hemangioma
Epidermoid
Ganglioglioma
Lipoma
Lipoma
Hemangioblastoma
Lymphoma
Meningioma
Hemangioma
Meningioma
Neurofibroma
Lipoma
Metastasis
Paraganglioma
Medulloblastoma
Neuroblastoma
Schwanoma
Neuroblastoma
Neurofibroma
Neurofibroma
Osteoblastoma
Oligodendroglioma
Osteochondroma
Teratoma
Osteosarcoma
Sarcoma
Vertebral
Etiologi
Tumor primer belum diketahui secara pasti.
Penyebab yang mungkin virus, kelainan genetik,
dan bahan-bahan kimia yang bersifat karsinogenik.
Tumor sekunder (metastasis) sel-sel kanker yang
menyebar aliran darah menembus dinding
pembuluh darahmelekat pada jaringan medula
spinalis yang normal membentuk jaringan tumor
baru di daerah tersebut
Patogenesis
Neoplasma medula spinalis belum diketahui.
kebanyakan muncul pertumbuhan sel normal pada lokasi
tersebut.
Riwayat genetik berperan dalam peningkatan insiden pada
anggota keluarga (syndromic group) misal pada
neurofibromatosis.
Astrositoma dan neuroependimoma jenis yang tersering
pada pasien dengan neurofibromatosis tipe 2 (NF2), di mana
pasien dengan NF2 memiliki kelainan kromosom 22.
Spinal hemangioblastoma 30% pasien dengan Von HippelLindou Syndrome sebelumnya, abnormalitas dari
kromosom 3.
Manifestasi
Klinis
Menurut Cassiere, perjalanan penyakit
tumor medula spinalis terbagi dalam tiga
tahapan, yaitu:
Ditemukannya sindrom radikuler
unilateral dalam jangka waktu yang lama
Sindroma Brown Sequard
Kompresi total medula spinalis atau
paralisis bilateral
Manifestasi
Klinis
Nyeri
Kompresi dari suatu tumor dapat merangsang jaras-jaras saraf yang terdapat
dalam medula spinalis dan menimbulkan nyeri yang seakan-akan berasal dari
berbagai bagian tubuh (nyeri difus). Nyeri ini biasanya menetap, kadang
bertambah berat dan terasa seperti terbakar.
Perubahan sensori
Kebanyakan pasien dengan tumor medula spinalis mengalami kehilangan
sensasi. Biasanya mati rasa dan hilangnya sensitivitas kulit terhadap suhu.
Problem Motorik
Gejala awalnya dapat berupa kelemahan otot, spastisitas, dan ketidakmampuan
untuk menahan kencing atau buang air besar. Jika tidak diterapi gejala dapat
memburuk termasuk diantaranya atrofi otot dan kelumpuhan. Bahkan, pada
beberapa orang dapat berkembang menjadi ataksia.
1. Nyeri
Radikuler
Nyeri radikuler dicurigai disebabkan oleh tumor medula
spinalis bila:
Nyeri radikuler hebat dan berkepanjangan, disertai
gejala traktus piramidalis
Lokasi nyeri radikuler diluar daerah predileksi HNP
seperti C5-7, L3-4, L5 dan S1.
Tumor medula spinalis nyeri radikuler tumor yang
terletak intradural-ekstramedular,
Sedang tumor intramedular jarang menyebabkan nyeri
radikuler.
Pada tumor ekstradural sifat nyeri radikulernya
biasanya hebat dan mengenai beberapa radiks
MK Tumor
Medula Spinalis
Thorakal
1.
2.
3.
Pemeriksaan
Penunjang
1. Laboratorium
Cairan spinal (CSF) peningkatan protein dan xantokhrom, dan kadang-kadang ditemukan
sel keganasan. Dalam mengambil dan memperoleh cairan spinal dari pasien dengan tumor
medula spinalis harus berhati-hati karena blok sebagian dapat
berubah menjadi blok komplit
cairan spinal dan menyebabkan paralisis yang komplit.
2. Foto Polos Vertebrae
Foto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal. Kemungkinan ditemukan erosi pedikel
(defek menyerupai mata burung hantu pada tulang belakang lumbosakral AP) atau
pelebaran, fraktur kompresi patologis, scalloping badan vertebra, sklerosis, perubahan
osteoblastik (mungkin terajdi mieloma, Ca prostat, hodgkin, dan biasanya Ca payudara.
3. CT-scan
CT-scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor, bahkan terkadang dapat
memberikan informasi mengenai tipe tumor. Pemeriksaan ini juga dapat membantu dokter
mendeteksi adanya edema, perdarahan dan keadaan lain yang berhubungan. CT-scan juga
dapat membantu dokter mengevaluasi hasil terapi dan melihat progresifitas tumor.
4. MRI
Pemeriksaan ini dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan yang mengalami
kelainan secara akurat. MRI juga dapat memperlihatkan gambar tumor yang letaknya
berada di dekat tulang lebih jelas dibandingkan dengan CT-scan.
Diagnosa
Banding
Penatalaksanaa
n
Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor
dengan pembedahan.
Tujuannya menghilangkan tumor secara total dengan
menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal.
Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat
direseksi secara total dengan gangguan neurologis
yang minimal atau bahkan tidak ada post operatif.
Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan
yang cepat dan agresif secara histologis dan tidak
secara total dihilangkan melalui operasi dapat diterapi
dengan terapi radiasi post operasi.
Tx.
Medikamentosa
Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :
a. Deksamethason: 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus,
mungkin juga menghasilkan perbaikan neurologis).
b. Penatalaksanaan berdasar evaluasi radiografik
Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya
dengan sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi
bertulang; analgesik untuk nyeri.
Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya
3000-4000 cGy pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di
atas dan di bawah lesi); radiasi biasanya seefektif seperti
laminektomi dengan komplikasi yang lebih sedikit.
c.
c. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan darurat
darurat (pembedahan/
(pembedahan/ radiasi)
radiasi) berdasarkan
berdasarkan
derajat
derajat blok
blok dan
dan kecepatan
kecepatan deteriorasi
deteriorasi
bila
bila >
> 80
80 %
% blok
blok komplit
komplit atau
atau perburukan
perburukan yang
yang cepat:
cepat:
penatalaksanaan
penatalaksanaan sesegera
sesegera mungkin
mungkin (bila
(bila merawat
merawat dengan
dengan radiasi,
radiasi,
teruskan
teruskan deksamethason
deksamethason keesokan
keesokan harinya
harinya dengan
dengan 24
24 mg
mg IV
IV setiap
setiap 6
6
jam
jam selama
selama 2
2 hari,
hari, lalu
lalu diturunkan
diturunkan (tappering)
(tappering) selama
selama radiasi,
radiasi, selama
selama 2
2
minggu.
minggu.
bila
bila <
< 80
80 %
% blok:
blok: perawatan
perawatan rutin
rutin (untuk
(untuk radiasi,
radiasi, lanjutkan
lanjutkan
deksamethason
deksamethason 4
4 mg
mg selama
selama 6
6 jam,
jam, diturunkan
diturunkan (tappering)
(tappering) selama
selama
perawatan
perawatan sesuai
sesuai toleransi
toleransi
d.
d. Radiasi
Radiasi
Terapi
Terapi radiasi
radiasi direkomendasikan
direkomendasikan umtuk
umtuk tumor
tumor intramedular
intramedular yang
yang tidak
tidak
dapat
dapat diangkat
diangkat dengan
dengan sempurna.
sempurna. Dosisnya
Dosisnya antara
antara 45
45 dan
dan 54
54 Gy.
Gy.
e.
e. Pembedahan
Pembedahan
Tumor
Tumor biasanya
biasanya diangkat
diangkat dengan
dengan sedikit
sedikit jaringan
jaringan sekelilingnya
sekelilingnya dengan
dengan
teknik
teknik myelotomy.
myelotomy. Aspirasi
Aspirasi ultrasonik,
ultrasonik, laser,
laser, dan
dan mikroskop
mikroskop digunakan
digunakan
pada
pada pembedahan
pembedahan tumor
tumor medula
medula spinalis.
spinalis.
Komplikasi
Komplikasi yang
yang mungkin
mungkin pada
pada tumor
tumor medula
medula spinalis
spinalis antara
antara
lain:
lain:
Paraplegia
Paraplegia
Quadriplegia
Quadriplegia
Infeksi
Infeksi saluran
saluran kemih
kemih
Komplikasi
Komplikasi pernapasan
pernapasan
Komplikasi
Komplikasi yang
yang muncul
muncul akibat
akibat pembedahan
pembedahan adalah:
adalah:
Deformitas
Deformitas pada
pada tulang
tulang belakang
belakang post
post operasi
operasi lebih
lebih sering
sering
terjadi
terjadi pada
pada anak-anak
anak-anak dibanding
dibanding orang
orang dewasa.
dewasa. Deformitas
Deformitas
pada
pada tulang
tulang belakang
belakang tersebut
tersebut dapat
dapat menyebabkan
menyebabkan kompresi
kompresi
medula
medula spinalis.
spinalis.
Setelah
Setelah pembedahan
pembedahan tumor
tumor medula
medula spinalis
spinalis pada
pada servikal,
servikal,
dapat
dapat terjadi
terjadi obstruksi
obstruksi foramen
foramen Luschka
Luschka sehingga
sehingga
menyebabkan
menyebabkan hidrosefalus.
hidrosefalus.
Prognosis