DIABETES MELLITUS EN

PEDIATRIA

IP Esteban Lima
Ros

INTRODUCCION
Grupo de enfermedades metablicas que se
caracterizan por hiperglicemia, y son el
resultado de un defecto en la produccin, accin
de la insulina o ambos.
Aguda: peligro vida; cetoacidosis, alteraciones
electrolticas y edema cerebral.
Crnica: disfuncin orgnica:
ojos, riones, nervios, corazn
y vasos sanguneos.

ASOCIACION AMERICANA
DIABETES
Sntomas + Glucosa plasmtica casual > 200
mg/dl.
Casual:
cualquier
momento
del
da,
independientemente el tiempo de la ltima comida.
Sntomas clsicos diabetes: poliuria, polidipsia,
polifagia y prdida de peso sin otra explicacin.

Glucosa plasmtica ayuno 126 mg/di.

Ayuno se define como no ingesta calrica
de por lo menos 8 horas.

ASOCIACION AMERICANA
DIABETES
Glucosa plasmtica de 200 mg/dl, 2 horas
posteriores a carga curva tolerancia glucosa.
Glucosa anhidra disuelta en agua a una dosis
en pediatra de 1.75 gr. /Kg. / dosis nica, sin
pasar de 75 gramos.

Cualquiera de estos criterios debe ser

confirmado un da posterior por
cualquiera de los tres mtodos.

ASOCIACION AMERICANA
DIABETES
Intolerancia a los carbohidratos.
Glucosa en ayunas > 110 mg/dl pero < 126
mg/dl.
Valores 2 horas durante la curva de tolerancia
a la glucosa > 140 mg/dl y < 200 mg/dl.

DIABETES TIPO I
Desorden metablico crnico causado por la
deficiencia absoluta o relativa de insulina.
Epidemiologia.
Poco frecuente: < 1 ao.
Frecuente: 2 7 aos.
Muy frecuente: 8 12 aos.

DIABETES TIPO I
Fisiopatologa
Deficiencia, destruccin u otra perdida de clulas
beta.
Inmunolgicamente mediada (90%).
Idioptica (10%).
Detonante Trigger sistema inmune Destruccin
C
Hiperglicemia: no utilizacin o almacenamiento.
Glucosuria: glucosa plasmtica supera umbral de 180
mg/dl (Diuresis osmtica, deshidratacin).

Historia Natural DM I

DIABETES I MEDIADA
INMUNOLOGICAMENTE
Factores genticos
80-85% pacientes sin antecedentes
familiares Diabetes Tipo I.
Riesgo incrementa de 1 : 300 a 1 : 20 en
parientes de primer grado.
Cromosoma 6p21: genes que codifican para
los Antgenos Leucocitarios Humanos
clase II (loci HLA-DR y DQ).
Cadenas DQA1 y DQB1 factor de riesgo
hasta 40% de pacientes con DM1.

DIABETES I MEDIADA
INMUNOLOGICAMENTE
Factores ambientales
Infecciones virales: mimetismo molecular.
Antgeno celular descarboxilasa del cido
glutmico (GAD) tiene secuencia peptdica
similar a la protena P2-C del virus Coxsackie
B.
Rubeola.
Formulas lcteas a temprana edad.

DIABETES I MEDIADA
INMUNOLOGICAMENTE
Marcadores de inmunidad.
Uno o ms de estos esta positivos en el 8590% casos.
Pacientes
propensos al desarrollo de:
enfermedad
de
Graves,
tiroiditis
de
Hashimoto, enfermedad de Addison, vitligo y
anemia perniciosa.
ANTICUERPOS
Anti-insulina

IAA

Anti-descarboxilasa del acido glutmico

GAD/GAD65

Anti-fosfatasa de tirosina IA-2 y IA-2B

IA-2 o ICA 512

DIABETES I MEDIADA
INMUNOLOGICAMENTE
DM1, es precedida por un periodo de latencia
asintomtico.
Auto-anticuerpos en circulacin, reflejando
inicio dao clulas beta.
Presencia de dos o ms anticuerpos positivos
marca punto de no retorno en desarrollo de
DM.

DIABETES I
Manifestaciones clnicas

Poliuria.
Polidipsia.
Polifagia.
Perdida de peso (liplisis y protelisis).
Debilidad, parestesia, vmito y nuseas.
Alteracin estado de conciencia.

FENOMENO HONEY MOON

Remisin temporal de la hiperglucemia que
ocurre
en
algunas
personas
recin
diagnosticadas con DM 1, cuando se reanuda
cierta secrecin de insulina por un tiempo corto.
Preservar clulas beta restantes
y detener la lesin celular
autoinmunitaria.

DIABETES I MEDIADA
INMUNOLOGICAMENTE
Estatificacin Preclnica Diabetes Tipo I
Tres estadios segn cantidad de anticuerpos
positivos en combinacin con la respuesta en la
liberacin de insulina.
Temprana: 1 anticuerpo positivo + RLI normal (45
mU/L).
Avanzada: 2 o ms anticuerpos positivos + RLI
normal.
Tarda:
2 o ms anticuerpos positivos + RLI
reducida.

DIABETES TIPO II
Desorden heterogneo.
Resistencia a la insulina.
Clulas beta no pueden sobrepasar
la resistencia.
Obesidad.
Antes edad de adultos y
no condicin peditrica.

DIABETES TIPO II
Epidemiologia
45-80% pacientes tienen al menos un
familiar con DM2.
74-100% pacientes tienen historia familiar de
primer o segundo grado con DM2.

DIABETES TIPO II
Fisiopatologa
Obesidad (1): deterioro de accin perifrica
a la insulina (hiperinsulinemia), resistencia
perifrica a la insulina y estado euglucmico.
Obesidad (2): disfuncin clulas beta para
hipersecrecin Hiperglicemia Empeora
resistencia insulina Glucotoxicidad

DIABETES TIPO II
Fisiopatologa
Pubertad: incremento en resistencia a la
insulina por incremento de GH y otras
hormonas contrareguladoras.
Factor importante para desarrollo
de DM2 en este grupo de edad.

DIABETES TIPO MODY

Diabetes inicio en joven: grupo de desordenes
clnica
y
genticamente
heterogneo,
caracterizado por DM no cetsica asociado a un
modo de herencia autosmica dominante.
Inicio antes de 25aos.
Defecto primario: disfuncin secrecin insulina
clula beta.
Fajans, Univ Michigan MODY (Maturity-Onset
Diabetes of the Young).
Genes expresados en clulas beta del pncreas,
riones e hgado.

DIABETES TIPO MODY

Presentacin clnica en mayora:
Leve.
Asintomtica en nios no obesos.
MODY-2: deficiencia parcial enzimtica
neonatal permanente).

(DM

Factores
IPF-1
y
NeuroD1,
regulan
transcripcin y activacin de insulina.

DIABETES TIPO MODY

MODY-3: ms comn. MODY-1: rara.
Presentan espectro complicaciones macro y
microvasculares de DM.
Alta severidad.
MODY-4 (IPF-1): muy rara, diabetes neonatal
con
insuficiencia
de
pncreas
excrino
resultado de agenesia pancretica.
MODY-5: DM + quistes reales
Enfermedad
renal
con
glomeruloquistica.

hipoplasia

DIABETES OTROS TIPOS

Defectos genticos en la accin de la insulina.
Resistencia insulina Tipo A.
Leprechaunismo.
Sx Robson-Mendenhall.
Diabetes lipoatrfica.
Enfermedad del pncreas exocrino.
Pancreatitis.
Traumatismos.
Neoplasias.
Fibrosis qustica.

DIABETES OTROS TIPOS

Endocrinopatas.
Acromegalia.
Sndrome de Cushing.
Feocromocitoma.
Hipertiroidismo.
Drogas y qumicos.
Pentamidina.
Acido nocotinico.
Glucocorticoides.
Hmn tiroideas.
Tiazidas.

DIABETES OTROS TIPOS

Infecciones.
Rubeola congnita.
CMV.
Sndromes genticos asociados a Diabetes.
Sndrome de Down.
Sndrome de Klinefelter.
Sndrome de Turner.
Sndrome de Wolfram.
Ataxia de Friedreich.
Corea de Huntington.

TRATAMIENTO
Alimentacin y educacin.
Plan de ejercicio.
Medicamentos.
DM 1: insulina.
DM 2: hipoglicemiantes orales.

TRATAMIENTO DM I
Objetivos.
Crecimiento fsico y emocional adecuado.
Reducir sntomas y complicaciones.
Alimentacin: 1000 kcal de base + 100 kcal
por ao de edad del paciente.
Total de kcal fraccionado en quintos.
50% CH, 25-30% grasas, 20-25% protenas.

TRATAMIENTO DM I
Insulina.
Nios < 5 aos: 0.6-0.8 UI/kg/da.
Nios 5-11 aos: 0.75-0.9 UI/kg/da.
12- 18 aos: 0.8-1.5 UI/kg/da
Esquema Tradicional: DT 2/3 antes de desayuno y
1/3 antes de cena.
Insulina regular (Rrpida) + NPH.
Desayuno 2/3 NPH + 1/3 Insulina R.
Noche NPH y de insulina R.

TRATAMIENTO DM I
Insulina.
Anlogos de insulina: Aspart y Lispro
Accin ultrarrapida.
Liberacin de insulina por tejido subcutneo al
torrente sanguneo.

Anlogos de insulina: Glargina

Insulina ms soluble en medio pH cido y
menos en pH fisiolgico.
Precipitacin en sitio de inyeccin retrasando
su absorcin.
Accin prolongada.

TRATAMIENTO DM I
Fase preclnica.
Insulina en etapa temprana, inmunomodulacin
(ciclosporina, anticuerpos monoclonales anti-CD3).
Retrasar fenmeno de autoinmunidad.
Resultados poco halagadores en la prevencin del
desarrollo.
Otras modalidades.
Insulinas inhaladas.
Aparentemente efectivo y seguro. Ms estudios.

Trasplante islotes y pncreas.

TRATAMIENTO DM II

HbA1c %

Preprandial

Posprandial

Infantes

< 7.5 -8.5

100-180 mg/dl

<200 mg/dl

Escolares

< 8.0

80-150 mg/dl

<200 mg/dl

Adolescentes

< 7.5

70-140 mg/dl

< 180 mg/dl

TRATAMIENTO DM II
Objetivos.
Normalizacin de la glucosa.
Hemoglobina glicosilada (Hb A1c < 6).
Reduccin absoluta de 1% reduce el riesgo de
complicaciones microvasculares 30-35%, y
macrovasculares 14-16%.
Disminuir dieta alta en caloras y grasas.
Ejercicio.
Reduccin
insulina.

comprobada

de

resistencia

la

TRATAMIENTO DM II
Biguanidas
rea peditrica.
Metformina: reduce flujo de glucosa del hgado al
torrente sanguneo.
Mejora sensibilidad heptica y muscular a la
insulina.
Sin efecto directo sobre clula beta.
No produce HIPOGLUCEMIA.
No aumento de peso, niveles de Hb A1c similares
a otros hipoglucemiantes.
Contraindicado: IR, enfermedad heptica, hipoxia
o infecciones.

TRATAMIENTO DM II
Biguanidas
Metformina: importante en prevencin de DM2 en
pacientes con factores de riesgo (AHF, obesidad).
No buen control 3-6 meses con monoterapia.
Mejorar control con sulfonilurea o de preferencia
insulina.
SUA no ha sido aprobada por FDA, poca
experiencia en pediatra.

Cuidado hiperglicemia 2 hrs postprandial,

es
recomendado por la Federacin Internacional de
Diabetes valores no > 135 mg/dl.

COMPLICACIONES
Insulina
Lipodistrofia.
Hipoglucemia, complicacin ms frecuente.
< 60 mg/dl
Triada de Whipple.
Intervencin rpida.

COMPLICACIONES
Edema cerebral

Ocurre 1-5% pacientes cetoacidosis diabtica.

Alta tasa de mortalidad.
Cefalea, nauseas, vmitos, parestesias.
Inicia 6-12 horas despus de iniciado
tratamiento.
Tratamiento
Manitol 0.5-1 g/kg IV en 15-20 min.
Restriccin de fluidos IV.

COMPLICACIONES
Signos de Alarma

Factores de Riesgo

Dolor de cabeza

PCO2 bajo

Letargo

BUN elevado

Incontinencia

Discreto incremento Na con

terapia

Cambios pupilares

Tratamiento con bicarbonato

Convulsiones
Disminucin FC
Incremento TA

COMPLICACIONES
MICROVASCULARES

MACROVASCULARES

Retinopata

Dislipidemia

Nefropata

Enfermedad cardiovascular

Neuropata perifrica

25-40
%

> 250
mg/dl
DolorDolor
abdominal
abdominal

CETOACIDOSIS
Manejo inicial
Signos Vitales.
Determinar nivel de glucosa, monitorizar 30-60
min.
Evaluar estado neurolgico y de hidratacin.
Glucosuria y cetonuria.
BH, ES, BUN, pH venoso.
Lnea IV, infusin 10 cc/kg Solucin Salina 30-60
min.
No utilizar bolos de bicarbonato.
Consultar endocrinlogo pediatra.

CETOACIDOSIS
Terapia de mantenimiento
Administrar Solucin Salina 0.9% o 0.66% o
0.45%, para mantener reposicin de lquidos
(corregir dficit 36-48
h).
Iniciar goteo insulina regular a dosis de 0.1
UI/kg/h, por dos horas de reposicin de
lquidos.
Agregar KCl a dosis 3-5 mEq/kg/24 h IV.

CETOACIDOSIS
Terapia de mantenimiento
Revalorar parmetros de laboratorio, adems de
pH cada 2-4 horas inicialmente, despus 4-6 h.
Agregar dextrosa a la solucin IV: Glucosada
5% : Glc 250-300mg/dl, Glucosada 10% : Glc 180200 mg/dl.
Objetivo: disminuir niveles de Glc de 80-100 mg/dl
por hora.

CETOACIDOSIS
Mantenimiento Fluidos para 24 horas
100 ml/kg por los primero 10 kg de peso.
50 ml/kg por los siguientes 10 kg de peso.
20 cc/kg por cada kg adicional de peso.

BIBLIOGRAFIA
Villatoro Godoy. Diabetes Mellitus en pediatria.
Endocrinologa
Pediatrica.
Artculo
de
revision
cientfica. Volumen XXIII, No 3. Sep-Oct-Nov-Dic 2004.
Francine Ratner, Kaufman, MD, Type 1 Diabetes
Mellitus, Pediatrics in Review Vol.24 No.9 September
2003.
Expert Committee on the Diagnosis and Classification
of diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee
on the Diagnosis and Classification o diabetes
Mellitus. Diabetes Care 26: 3160-3167, 200
Trinajstic Edgardo, cols. Tratamiento farmacologico
oral de la DM 2. Universidad de Cuyo. 2006.

BIBLIOGRAFIA
Daneman Denis, Type 1 diabetes, Lancet
2006;367:847-58.
American Diabetes Association. Standards for
Medical Care for patients with Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 26: S33-S50, 2003.
Diabetes Mellitus 1. Protocolo AUGE. Gobierno
de Chile. 2004.
Federacin Internacional de Diabetes.