LAPORANKASUS

Identitas
Nama

: Ny. KR

Usia

: 30 Tahun

No MR

: 136384

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat
Masuk RS

: Perum TPI Blok 04 No 1 Tj. Uncang Batam.

: 10 september, Via UGD

Anamnesis:
Seorang pasien wanita, datang ke IGD RSUD Embung Fatimah
Batam tanggal 10 September 2016 jam 19.20 WIB.

Keluhan
Utama

rencana untuk operasi

secsio cesaria

pasien obgyn dengan

Riwayat diagnosis G2P1A0H1
Penyakit usia kehamilan 37
Sekarang minggu dgn
hypertiroid

Riwayat
Penyakit
Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit asma,

jantung, paru, hati, ginjal, DM &
hipertensi
Tidak ada alergi thdp obat-obatan
& makanan
Tidak merokok & minum minuman
beralkohol
Tidak sedang mengkonsumsi obatobatan tertentu maupun jamujamuan
Tidak menggunakan gigi palsu &
tidak ada gigi yg sedang goyang
Tidak demam & batuk
Tidak pernah menjalani operasi

Status Present
Status Genaeralis

Kesadaran
TD
HR
RR
Suhu
Berat badan

Compos Mentis
140/90 mmHg
84x/menit
22x/menit
36,5C
63 kg

Status Present
PemeriksaanFisik

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-)

Sclera ikterik (-/-)
Perioral sianosis (-/-)

Leher

Pembesaran KGB (-)

Dada

Simetris
retraksi (-/-)
Jantung : S1S2 murni reguler, murmur(-)
Paru
: sonor, Vesikuler ki=ka

Abdomen

Bentuk cembung
Terlihat kassa dengan plaster di regio quadran kanan bawah.
Soepel (+)
NT (-)
Timpani seluruh region abdomen (+)
BU (+)

Ekstremitas

akral hangat
sianosis (-)

Status Present
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
Leukosit

5.7 103/uL

Eritrosit

3.8 106/uL

Hemoglobin

13.6 %

Trombosit

150 103/uL

Golongan darah

AB

Rhesus factor

Gula darah sewaktu

63

TSH

0,01

T3

10,00

T4

320,0

LAPORAN ANESTESI
Preoperatif
Informed consent (+)
Puasa sekitar 6-8 jam
Tidak terdapat gigi goyang dan pemakaian gigi palsu
IV Line terpasang dengan infus RL 500 cc, mengalir lancar
KU

tampak sakit ringan

Kesadaran

compos mentis

TD

130/90

RR

20X/menit

Nadi

85x/menit

Suhu

36,60C

Premedikasi Anestesi
Diberi Ondansentron 4 mg dan dexamethason
10 mg secara IV

TindakanAnestesi

posisi pasien
duduk, kepala
menunduk
menentukan
lokasi
penyuntikkan di
L3-L4
tindakan asepsis
dan antisepsis
penyuntikkan di
titik yg sudah
ditandai dgn
jarum spinal no.
27 G
jarum spinal
dilepaskan
hingga tersisa
kanulnya

Suntikan obat
anestesi (fentanyl
50mcg
Bupivakain 20
mg)
aspirasi utk
memastikan
kanul spinal
masih ttap di
ruang
subarachnoid
pastikan LCS yg
jernih mengalir
melalui kanul
(ruang
subarachnoid)

Setelah
disuntikkan
setengah
volumenya
kembali
dilakukan
tindakan aspirasi
LCS untuk
memastikan
kanul tdk
bergeser, lalu
disuntikkan
semua
luka bekas
suntian ditutup
dengan plester
pasien
dibaringkan di
meja operasi

Pemantauan Selama Tindakan Anestesi

Kardiovaskular : pemantauan terhadap tekanan darah dan frekuensi nadi setiap
10 menit
Respirasi
: inspeksi pernapasan spontan kepada pasen dan saturasi oksigen
Cairan
: monitoring input cairan infus
Pukul

Tindakan

TD

Nadi

Saturasi

09.00

Pasien masuk kamar operasi, dibaringkan di

meja operasi dilakukan pemasangan manset
di lengan kiri atas dan pulse oxymetri di ibu
jari tangan kanan. Setelah itu dilakukan
spinal anestesi.

136/88

102

99

09.20

Operasi dimulai

127/81

100

99

113/74

96

100

09.30
09.40

Diberikan oxytocin

84/61

110

100

09.50

Diberikan pronalges sup I

Diberikan Tramadol 100 mg
Operasi selesai pasien di pndah ke ICU

101/73

123

99

Laporan Anestesi
Diagnosis Pra Bedah
G2P2A0H1 usia kehamilan37
minggu dengan hypertiroid

Diagnosis Pasca Bedah

G2P2A0H1 Post Sectio Caesaria

Penatalaksanaan Preoperasi
Infus RL 500 cc

Penatalaksaan Anestesi
Jenis pembedahan

section caesaria

Jenis anestesi

regional anestesi

Teknik anestesi

sub arachnoid block, L3-L4, LCS +, jarum spinal no. 27

Mulai anestesi

09.10 WIB

Mulai operasi

09.20 WIB

Premedikasi

Ondansentron 4 mg Dexamethason 10 mg IV

Medikasi

Bupivakain 20 mg

Medikasi tambahan

Oxytocin 10 IU drip dalam 500 cc RL, methergin amp IV,

ephedrine 10 mg IV, pronalges supp I

Maintainance

Respirasi

pernapasan spontan

Cairan durante op

RL 500 cc

Selesai operasi

10.00 WIB

Post Operatif
Pasien masuk ke ruang ICU

Pra Anestesi
DX

G2P2A0H1 Gravida 37 minggu + hypertiroid

Jenis pembedahan SCTP

Riwayat Op

GCS

E4 M6 V5 = 15 Composmentis

TD

(-)

82 x/m

BB
Paru, jantung,
abdomen
Lab
ASA
Puasa
Jenis anestesi

63 kg
DBN
DBN
2
6 jam
RA

TINJAUANPUSTAKA

DEFINISI

Hipertiroidisme adalah suatu keadaan

dimana terjadi kelebihan produksi dan
sekresi hormon tiroid pada tubuh
seseorang. Hipertiroidisme dapat timbul
dari berbagai etiologi, yaitu autoimmune
(penyakit Grave, penyakit Hashimoto,
dll), drug-induced (pemberian iodine,
amiodarone, antineoplastic agent),
infeksi, idiopatik, iatrogenic, maupun
keganasan (seperti pada toxic adenoma).

DIAGNOSIS
Pada hipertiroid diagnosis dapat ditegakkan dengan
manifestasi klinis yang ada dan beberapa pemeriksaan
penunjang seperti pemeriksaan T3, T4, dan TSH.
Manifestasi klinis dari hipertiroid dapat dilihat
berdasarkan indeks Wayne dan New Castle.
Gejala dan tanda hipertiroid tampak pada tabel dalam
penilaian dengan indeks Wayne.
Hasil penilaian dengan indeks Wayne
< 11 eutiroid
11-18 normal
>19 hipertiroid.

Gejala Subyektif

Angka

Gejala Obyektif Ada

Tidak

Dispnoe deffort

+1

Tiroid Teraba

+3

-3

Palpitasi

+2

Bising tiroid

+2

-2

Lelah

+2

Eksoftalmus

+2

-5

Lid Retraction

+2

Tahan dingin

+5

Lid Lag

+1

Keringat banyak

+3

Hiperkinesis

+4

-2

Nervous

+2

Tangan panas

+2

-2

Tangan basah

+1

Nadi

Nafsu makan bertambah

+3

<80x/menit

-3

Nafsu makan berkurang

-3

80-90 x/menit

Berat badan naik

-3

>90 xmenit

+3

Berat badan turun

+3

Tahan terhadap suhu

panas

pemeriksaan
penunjang

FT4 dan TSH atau tidak terdeteksi (diagnosis

pasti keadaan tirotoksikosis)
FT4 disertai TSH (kelainannya berasal dari
hipofisis)
Hyperglycemia
Hypercalcemia
Hepatic function abnormalities
Low serum cortisol
Leukocytosis
Hypokalemia

pemeriksaan
EKG

Sinus takikardi
Atrial Fibrilation (sering pada pasien usia
tua)
Complete heart block (jarang ditemukan)

Pemeriksaan
radiologi
nuklir

Uptake yang difus pada penyakit Grave

Focal uptake pada toxic nodular tiroiditis

PENATALAKSANAAN

propylthiouracil
(PTU)

Methimazole

iodine radioaktif

3 x 100 mg sehari (menghambat formasi &

pengabungan iodotirosin pada tiroglobulin)
efek yang ditimbulkan perlahan, sekitar 2 8
minggu
PTU juga dapat menghambat konversi T4 ke T3
efek yg ditimbulkan lebih panjang
dikonsumsi sekali sehari.

Efek yang ditimbulkan lebih cepat dari

farmakoterapi dengan PTU dan Methimazole
Pengobatan ini tidak boleh dilakukan pada
wanita hamil

Indikasi
tiroidekto
mi

Anak dgn hipertiroid yg berat

Ibu hamil yg tdk berhasil/ tidak dapat mentoleransi
pengobatan antitiroid farmakoterapi
Pasien dengan goiter yang sangat besar/ memiliki gg.
ophtalmopathy yg berat
Pasien yg menolak terapi iodine radioaktif
Pasien dgn hipertiroidisme yg diinduksi amiodarone yg
refrakter
Pasien yg membutuhkan normalisasi fungsi hormon
tiroid secara cepat, seperti pada ibu hamil, wanita yang
mengharapkan kehamilan dalam 6 bulan kedepan/
pasien dgn kondisi jantung yg tdk stabil

Persiapan
tiroidekto
mi

pemberian obat antitiroid diberikan hingga fungsi tiroid

normal 4-8 minggu
Propanolol di titrasi hingga nadi < 80x/menit,
pemberian iodida dalam bentuk larutan potasium iodide
1-2 tetes 2x/hari selama 10-14 hari sebelum tiroidektomi.
Dexamethasone 8mg dapat diberikan sblm operasi untuk
mengurangi nausea, nyeri, muntah, dan memperbaiki
fungsi suara

Manajemen operatif hipertiroidisme

preoperatif

Gejala dan tanda yang menjadi perhatian utama pasien

hipertiroid terkait dengan fungsi jantung dan respirasi

Pasien dgn tindakan pembedahan elektif, ditunda hingga

pasien mengalami keadaan yg eutiroid. Benzodizepin
adalah pilihan yang baik untuk sedasi preoperatif.

Preparasi cepat dibutuhkan untuk pasien yang akan

menjalani pembedahan darurat dgn kombinasi betabloker, kortikosteroid, thionamid, iodium dan asam
iopanoic (mengandung iodium dan penghambat
pelepasan hormon tiroid).

Intra
operatif

Fungsi kardiovaskuler dan temperatur tubuh harus

dimonitor secara ketat pada pasien yang memiliki riwayat
hipertiroid.
Ketamin, pancuronium, agonis adrenergik indirek dan obat
yg menstimulasi sistem saraf simpatis dihindari karena
adanya kemungkinan TD dan denyut jantung
Pasien hipertiroid dapat menjadi hipovolemi dan
vasodilatasi dan menjadi rentan untuk mengalami respon
hipotensi selama induksi anestesi.
Kedalaman anestesi yang adekuat harus dicapai sebelum
dilakukan laringoskopi atau stimulasi pembedahan untuk
menghindari takikardi, hipertensi atau aritmia ventrikel.
Tujuan utama dr manajemen intraoperatif pasien
hipertiroid untuk mencapai kedalaman anestesia yg
mencegah peningkatan respon SSP thdp stimulasi
pembedahan.
Apabila menggunakan anestesi regional, epinefrin tidak
boleh ditambahkan pada larutan anestesi lokal.

Post
operatif

Ancaman serius pd periode postoperatif adalah

badai tiroid (thyroid storm) yg memiliki ciri
hiperpireksia, takikardi, kesadaran (agitasi,
delirium, koma) dan hipotensi
Onset badai tiroid biasanya 6-24 jam setelah
pembedahan tetapi dapat muncul intraoperatif.
Penanganan badai tiroid termasuk hidrasi dan
pendinginan, infus esmolol/propanolol IV (0,5
mg & ditingkatkan sampai denyut jantung <
100/menit), propylthioruacil (250-500 mg tiap 6
jam secara oral maupun dgn nasograstric tube)
diikuti sodium iodida (1g IV dlm 12 jam) &
koreksi faktor yg mempresipitasi (misal: infeksi).
Kortisol (100-200 mg tiap 8 jam)
direkomendasikan untuk mencegah komplikasi
supresi kelenjar adrenal yang muncul.

REGIONALANESTESIA

Jenis anestesia

Anestesia
regional

jenis-jenis
anestesia
regional

anestesia umum
anestesia lokal
anestesia regional
tindakan analgesia yang dilakukan dengan cara
menyuntikan obat anestika lokal pada lokasi
serat saraf yang menginervasi region terntentu,
yang menyebabkan hambatan konduksi impuls
aferen yang bersifat temporer

Blok saraf
Blok fleksus brakhialis
Blok spinal sub arakhnoid
Blok spinal epidural
Blok regional intravena

Anastesia Spinal
Anastesia spinal merupakan bagian dari anastesia regional yang
terdiridariblok spinal sub arakhnoid & blok spinal epidural
Blok spinal menghasilkan blokade sistem saraf simpatis, analgesia/
anastesia sensorik & blokade motorik yg bergantung pada dosis,
konsentrasi/ volum anastetika lokal setelah pemberian melalui jarum plana
ke neuroaksial.
Anastesia spinal & epidural terkenal mampu menumpulkan tanggapan
thdp stress terhadap pembedahan, menurunkan kehilangan darah
intraoperatif, menurunkan kejadian tromboemboli pascabedah dan
menurunkan morbiditas dan mortalitas pada pasien-pasien yang beresiko
tinggi.
Kekurangan tekhnik ini terutama di periode awal penggunannya adalah
risioko toksisitas kepada sel saraf dan sistemik

Blok spinal subarachnoid

Persiapan

peralatan monitor (TD, nadi,

oksimetri denyut dan EKG)
peralatan resusitasi/ anestesia
umum
jarum spinal (jarum tajam atau
jarum pinsil)
Obat anastetik lokal
Terpasang akses IV untuk pemberian
cairan dan obat-obatan
Sarung tangan dan masker steril
Perlengkapan desinfeksi, duk, dan
kasa penutup steril

TataCara
Pasang peralatan monitor yang diperlukan
Atur posisi pasien, sesuai dengan indikasi
Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau
alcohol
Lakukan pungsi lumbal dengan jarum spinal pada
celah interspinosum L2-3, L3-4 atau L4-5 sampai
keluar cairan cerebrospinal.
Setelah resistensi menghilang, mandarin jarum
spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit
berisi obat anastetik lokal dan obat dimasukan
pelan-pelan (0,5 ml/detik) diselingi aspirasi
sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum
tetap baik.

Tutup luka tusukan dengan kasa steril

Atur posisi pasien sedemikian rupa agar
posisi kepala dan tungkai lebih tinggi dari
badan
Nilai ketinggian blok dengan skor
bromage
Segera pantau tekanan darah dan denyut
nadi

Indikasi

Bedah ekstremitas bawah

Bedah panggul
Tindakan sekitar rektum-perineum
Bedah obstetri-ginekologi
Badah urologi
Bedah abdomen bawah

Kontra
Indikasi
Relatif

Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi)

Infeksi sekitar tempat suntikan
Kelainan neurologis
Kelainan psikis
Bedah yang memakan waktu yang lama
Penyakit jantung
Hipovolemia ringan
Nyeri punggung kronis

Kontra Indikasi Absolut

Pasien menolak
Infeksi pada tempat suntikan
Hipovolemia berat, syok
Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan
Tekanan intrakranial meninggi
Fasilitas resusitasi minim
Kurang pengalaman/ tanpa didampingi konsultan
anestesia

Cairan Serebrospinal (CSS) dan Barisitas

Cairan serebrospinalis (CSS)
produk ultrafiltrasi plasma yg dihasilkan oleh pleksus koroidalis lateral, ventrikel
III dan ventrikel IV
diserap oleh vili arakhnoidea dgn kec. penyerapan normalnya =kec. produksinya,
yaitu 0,35 mL/menit atau 500 mL/hari.
Total volum cairan serebrospinalis adalah 120 -150 mL, didistribusi merata ke
kranial dan spinal.
Tekanan cairan serebrospinalis normalnya 60-80 mmH2O pd daerah lumbal pd
daerah horizontal .
Berat jenis cairan serebrospinalis (densitas dalam gram/mL per densitas air)
adalah 1,0006 0,0003 pada suhu 37oC.

Suatu larutan obat anastetik lokal disebut

hiperbarik bila barisitasnya (jenis larutan anastetika
lokal banding berat jenis CSF) >1,0;
isobarik bila berat jenis hampir sama dengan 1,0;
hipobarik bila < 1,0.
Pada penggunaan klinis
larutan hiperbarik dibuat dengan menambahkan
larutan dekstrosa 7,5 atau 10%. Larutan hiperbarik
digunakan khusus untuk injeksi intratekal atau blok
subarakhnoid. Contoh larutan hiperbarik adalah
Bupivacain 0,5% yang telah dikemas khusus untuk
blok subarakhnoid oleh pembuatnya
larutan hipobarik dibuat dengan menambahkan H2O
destilasi steril.

Posisi pasien

duduk
Tengkurap
lateral dekubitus

Jarum spinal dan penuntun (Introduver)

Jarum spinal yang baik permukaan ujungnya tertutup dan bentuknya cocok serta
mudah dipindah-pindahkan posisinya,agar saat lumbal pungsi dilakukan sel-sel
epitel kulit dan bahan-bahan lain tidak masuk ke dalam ruang subarakhnoid.
Jarum spinal tersedia dalam ukuran Gauce 16-30, dan menurut jenis bentuk jarum
spinal ini terdapat 5 bentuk, yaitu : standart cutting atau Quinckle needle,
directional Tuohy needle; pencil-point needle, Greene, Whitacre, dan Sprotte 1

Menguji keberhasilan blokade

5 menit setelah dilakukan anastesia spinal, dilakukan
pengujian. Pada saat ini blok sensorik dan motorik sudah
tercapai.
Tes blokade motorik : menyuruh pasien mengangkat kakinya
dalam keadaan lurus. Ketidakmampuan mengangkat kaki
dalam keadaan lurus merupakan tanda keberhasilan blokade
motorik pada dermatom lumbalis.
Sensorik lapangan operasi sebaiknya diuji dengan jarum
tumpul.
Jika setelah lima menit tidak ada tanda-tanda yang secara
objektif menunjukan keberhasilan blokade, maka kita harus
mengulangi melakukan anastesi spinal, atau tekhnik anestesia
diganti menjadi anestesia umum.

Faktor-faktor yang mempengaruhi penyebaran obat

anastesi lokal dalam cairan serebrospinal
Umur

Pada usia tua,penyebaran obat anastesi lokal lebih ke

sefalad akibat dari ruang subarachnoid dan epidural
menjadi lebih kecil dan terjadi penurunan progresif jumlah
cairan serebrospinal

Tinggi badan

Makin tinggi pasien, makin panjang medula spinalisnya

dan volum cairan serebrospinal dibawah L2 makin banyak
sehingga pasien memerlukan dosis yg lebih besar daripada
yg pendek

Berat badan

Pada pasien gemuk terjadi penurunan volume cairan

serebrospinal berhubungan dengan penumpukan lemak
dalam rongga epidural sehingga mempengaruhi
penyebaran obat anastesi lokal dalam ruang subarachnoid

Anatomi
kolumna
vertebralis

Lekukan kolumna vertebralis mempengaruhi penyebaran

obat anastesi lokal dalam ruang subarachnoid

Tempat
penyuntikan

Penyuntikan obat pada ketinggian L2-3 atau L3-4

memudahkan penyebaran ke arah cranial, sedangkan
penyuntikan pada L4-5 karena bentuk vertebra memudahkan
obat berkumpul di daerah sacral

Kecepatan
penyuntikan

Makin cepat penyuntikan obat makin tinggi tingkat analgesia

yang tercapai

Berat jenis

Penyebaran obat hipobarik dan hiperbarik dalam cairan

serebrospinal dipengaruhi oleh posisi pasien. Penyebaran obat
isobarik selama dan sesudah penyuntikan tidak dipengaruhi
oleh posisi pasien

Konsentrasi
larutan

Pada umumnya intensitas analgesia meningkat dengan

bertambah pekatnya konsentrasi larutan obat anastesi lokal

Manuver
valsava

Mengejan akan meningkatkan tekanan cairan serebrospinalis,

sehingga analgesia yang dicapai lebih tinggi,terutama bila
dilakukan oleh pasien segera setelah penyuntikan obat
kedalam rongga subarachnoid

Awitan dan Durasi

Bupivacain membutuhkan >20 menit untuk mencapai tinggi blok
puncak.
Blokade spinal akan hilang secara bertahap mulai dari dermatom
paling sefalad sampai ke paling kaudal.
Anastesi spinal untuk pembedahan bertahan lebih lama di tingkat
sacral dibandingkan di tingkat toraks.
Durasi anastesi pada lokasi pembedahan sangat berbeda dengan
durasi yang dibutuhkan blok sampai hilang sepenuhnya.
Durasi pertama penting untuk mengukur anastesia pembedahan
sementara durasi kedua penting untuk mengetahui waktu
pemulihan.
Penentuan durasi utama ialah anastesi lokal yang digunakan
seperti bupivakain adalah agen durasi yang panjang. Penentuan
selanjutnya ialah dosis obat dan tinggi blokade.

 Dosis anastesi lokal bila ditingkatkan jumlahnya

akan meningkatkan durasi blok spinal.
Apabila dosis obat dibuat konstan, blok yang lebih
tinggi akan beregresi lebih cepat dibandingkan blok
yang lebih rendah.
Larutan anastetik lokal isobarik akan menghasilkan
blok lebih panjang daripada larutan hiperbarik
dengan dosis yang sama.
Penyebaran sefalad yang lebih jauh akan
menyebabkan konsentrasi obat yang lebih rendah
dalam CSS dan spinal nerve root. Hal ini
menyebabkan waktu yang dibutuhkan untuk
konsentrasi anastesi lokal untuk turun dibawah
konsentrasi efektef minimal menjadi lebih singkat.

Efek Fisiologis Anastesia Regional

Sistem
Kardiovaskul
ar

TD Ini adalah efek yang normal terjadi akibat blok

simpatis yang keluar dari T5-L1 untuk kemudian
mempersarafi otot polos arteri dan vena. Blokade berkas
saraf ini menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah vena,
pengisian darah dan venous return ke jantung. Di perifer
resistensi vascular sistemik (SVR) akibat vasodilatasi
arterial.

Sistem
Respirasi

pada level blok yang tinggi vol. tidal tdk berubah.

Penurunan KV hanya akn terjdi sedikit akibat lumpuhnya
otot abdomen kekuatan eksipirasi berkurang.

Gastrointesti
nal

Sistem saraf simpatis yang keluar dari T5-L1

mengakibatkan peristaltik, mengatur tonus sfinkter dan
menyeimbangkan aktivitas vagal.

Traktus
Urinarius

Kehilangan kontrol otonom dari kandung kemih akan

menyebabkan retensi urin sampai blokadea hilang.

Metabolik
dan
Sistem
Endokrin

Manifestasi klinis intraoperatif dan postoperatif

termasuk hipertensi, takikardia, hiperglikemia,
katabolisme protein, penekanan respons imun dan
perubahan fungsi renal. Blok neuroaksial mendepresi
sebagian (selama pembedahan mayor) respon stress ini.