SNDROME

URMICO
Internado Medicina Interna
Hospital San Jos de Victoria
Interna: Mara Beln Lpez Escalona

Introduccin

Toxinas Urmicas
Compuestos que se acumulan en el plasma y en los tejidos
urmicos directa o indirectamente debido a un dficit de
aclaramiento renal.
Disminucin del aclaramiento de creatinina < 10
Disminucin del aclaramiento de creatinina < 10
ml / min

1. Bajo peso molecular hidrfilas

(Pm < 500 Da)
1- Urea
2- Oxalato
3- Ribonucletidos (metiladenosina, seudouridina)
4- Guanidinas (guanidina, ADMA)
5- Polioles (arabinitol, sorbitol, manitol)
6- Pptidos (lipotropina)
7- Purinas (rico, xantina)
8- Pirimidinas (cido ortico, timina).

Urea
Se

sintetiza en el hgado como producto final del catabolismo

proteico

Es

altamente polar y tiene baja afinidad para atravesar las capas

bilipdicas

Existen

transportadores
urea el
enco-transportador
rin, hgado y eritrocitos
1. de
Inhibe
Na-Cl-2K de la

Efecto
txico

2.
3.
4.
5.

membrana del eritrocito, que sirven para

mantener el volumen celular.
Inhibe el ON del macrfago
Puede actuar como elemento osmtico
Precursora de las Guanidinas
Disfuncin de la barrera intestinal, con
aumento de la permeabilidad de el intestino a
endotoxinas

Guanidinas
Las

guanidinas son un gran grupo

de metabolitos estructurales de la
arginina, de las ms conocidas son
la creatinina y metilguanidina.
Efecto
txico

1. Leucocitos:
Inhibicin
de
produccin
superxido
de
neutrfilos (Efecto proinflamatorio)
2. Alteracin funcin plaquetaria
3. Inhibicin clulas NK
4. Dao estructural de protenas
circulantes, alterando
capacidad
transporte de otras sustancias.

ADMA: Dimetilarginina
simtrica
Una

guanidina especialmente influyente en la uremia.

Esta

sustancia procede de la metilacin de la arginina en

protenas, que es liberada mediante protelisis, y que tiene la
peculiaridad de inhibir la xido ntrico sintetasa (NOS)
Inhibicin
ON

Vasoconstriccin
Hipertensin
Dao isqumico renal
Disfuncin inmune
Cambios neurolgicos

ADMA incrementa el
umbral de percepcin del
dolor provocado por calor
en ratas urmicas, o a las
que se les infunde esta
sustancia

Oxalatos

Dependiente de ingesta exgena y sntesis endgena

Se elimina por va renal e intestinal.

Se acumula en diferentes tejidos, y es txico endotelial, seo, articular, y renal

Se caracteriza por depsitos de oxalato de calcio en el miocardio, hueso,

superficies articulares y vasos sanguneos

Efecto
txico

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Toxicidad endotelial
Reabsorcin sea
Calcificaciones
vasculares
Litiasis
Artritis
Dao clulas tbulo
proximal

2. Solutos unidos a protenas

(Pm 58 Da - > 20 kDa)

1- Homocisteina
2- Fenoles
3- AGEs (productos de glicosilacin avanzada)
4- Hipuratos
5- Indoles
6- Pptidos
7- Poliaminas

Homocisteina
Producida por la desmetilacin de la
metionina
La hiperhomocisteinemia producida en el
sndrome urmico es un factor de riesgo
independiente
para
enfermedad
cardiovascular
Aumenta la proliferacin de clulas de
msculo liso vascular, una de las
caractersticas ms prominentes de la
aterosclerosis
Interrumpe

las

funciones

Fenoles

Proceden de la metabolizacin de los

aminocidos aromticos (fenilalanina y
tirosina).

El cido fenilactico est involucrado

en la inhibicin de la expresin de la
xido ntrico sintetasa (iNOS).

Ms acciones txicas son atribuibles a

otros fenoles como el p-cresol y el pcresilsulfato.

Son
txicos
endoteliales,
hepticos y leucocitarios

3. Molculas medianas
(Pm > 500 Da < 35 kDa)
1- Pptidos (beta-2-microglobulina,
PTH y fragmentos, leptina, cadenas
ligeras, endotelina, etc.)
2- Citocinas pro-inflamatorias (IL-1,
IL-6, TNF).
3- Adipocitocinas (Adiponectina)

PTH
Reconocida como importante toxina
urmica
Sin embargo, su aumento en la
concentracin es atribuible a la
secrecin glandular, ms que a la
eliminacin
disminuida
por
los
riones.
La concentracin de PTH aumento en
la uremia debido a mecanismos
homeostticos
compensatorios
por
la
retencin
de
fsforo,
disminucin de la produccin de

MANIFESTACIONES
CLNICAS

Sntomas generales

Encefalopata urmica

La causa exacta de la encefalopata urmica se

desconoce.

Recientemente se han sugerido los efectos

txicos de la hormona paratiroidea (PTH) en el
SNC.

En la insuficiencia renal aguda y crnica, el nivel

de PTH se eleva con elevacin concomitante del
contenido de calcio de la corteza cerebral.

Una combinacin de factores, como la

hipercalcemia y la disminucin del GABA y la
actividad de la glicina conducen al balance
alterado de los efectos excitatorios e inhibitorios
que contribuyen con las alteraciones sistmicas
asociadas

Neuropata urmica
Proceso

de
desmielinizacin
segmentaria,
secundaria a una primera fase caracterizada por
una degeneracin axonal.

Suele

afectar las zonas mas distales de las

fibras ms largas.

Muchas

de las manifestaciones nerviosas de la

uremia son debidas al ingreso aumentado de
calcio en las clulas nerviosas debido a la accin
del hiperparatiroidismo secundario que se
desarrolla en la uremia.

En estudios recientes se ha encontrado que la

acumulacin del cido guanidinosuccnico en el

Alteraciones del sistema

inmune

Entre las manifestaciones clnicas que sugieren el dficit inmunitario encontramos

una susceptibilidad aumentada a las infecciones y entre ellas a la
tuberculosis, un aumento en la incidencia de cnceres, una produccin
insuficiente de anticuerpos, en particular en respuesta a la vacuna contra la
hepatitis B.

Los mecanismos de la disregulacin del sistema inmune son la

biodisponibilidad reducida de la interleukina II secundaria a su consumo
excesivo por las clulas T activadas, a una baja regulacin de la funcin
fagocitaria y de los receptores opsnicos luego de sus expresin durante la
activacin del complemento por las membranas de dilisis, a un aumento en la
produccin de interleukina I, del factor alfa de necrosis tumoral, y de la
interleukina VI por los monocitos activados y del CD23 por los linfocitos B

En los pacientes con insuficiencia renal crnica la funcin fagocitaria de los

neutrfilos polimorfonucleares es normal, pero su funcin destructora se
encuentra alterada.

Alteraciones seas

La osteodistrofia renal es una complicacin debilitante de la

insuficiencia renal crnica y se debe a mecanismos diferentes como
son el hiperparatiroidismo secundario, la toxicidad alumnica, el
dficit o resistencia a la vitamina D y una osteopenia intrnseca.

El hiperparatiroidismo secundario se desarrolla como consecuencia

de bajos niveles plasmticos de calcio y de la 1,25 (OH)2 D 3 y
altos niveles de fosfatos.

La retencin de toxinas urmicas en la insuficiencia renal crnica

terminal es responsable de inhibir la actividad de la enzima 24
hidroxilasa necesaria en el rin para la sntesis del calcitriol.
Tambin se ha comprobado que una produccin insuficiente del
factor de crecimiento IGF-1 contribuye al dficit de la
osteoformacin.

Gastropata urmica

En estudios recientes se ha comprobado que la gastritis erosiva, la

esofagitis erosiva y la lcera esofgica son las causas ms
comunes de sangramiento digestivo en los pacientes con
insuficiencia renal crnica.

La gastrina circulante se encuentra elevada en los pacientes

urmicos debido, quizs, por una parte a una mayor secrecin y
por la otra a un metabolismo disminuido y como la gastrina se
considera ahora que tiene propiedades trficas y secretorias, estos
hechos pueden explicar la hipertrofia del tracto gastrointestinal.

Los niveles plasmticos de varias hormonas polipeptdicas que

participan en la modulacin de la motilidad gastrointestinal y en la
regulacin del hambre y la saciedad se encuentran elevados en la
uremia y se piensa que estas alteraciones humorales pueden
actuar sobre la musculatura lisa intestinal y en reas particulares
dentro del sistema nervioso central y ser responsables de las
alteraciones de la motilidad gastrointestinal, de la anorexia, de las
nuseas y vmitos que se observan en los urmicos.

Bibliografa
1.

Uptodate

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Giselli S, Mecanismos bsicos de encefalopata urmica (2010)

3.

Rondon M, Conceptos actuales sobre fisiopatologa del sndrome

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5.

Caravaca F, Patogenia de la afectacin multisistmica en la uremia

(2013)