Laporan Jaga

Sabtu, 13 Desember 2014

Residen : dr. Satria
Coass : Anggi, Dian, Ricky

Resume pasien
Rawat jalan: 0
Rawat inap : 0
Operasi
:1

, 41 th
KU : penurunan kesadaran post kll 2
hari SMRS

Primary survey
A: clear
B: spontan, RR 24 tpm
C: TD 130/80 mmHg, N: 88 bpm,
akral hangat, CRT < 2
D: GCS E3V6M4

Secondary Survey
2 hari SMRS, pasien mengalami kecelakaan.
Pasien tiduran di dalam keranda di mobil
ambulance dan Mobilnya terbalik saat akan
menghindari seseorang di jalan raya
sehingga
kepala
pasien
membentur
keranda. Pasien sempat pingsan beberapa
menit yang kemudian sadar kembali.
Namun beberapa jam setelah itu pasien
kembali mengalami penurunan kesadaran.
Kejang (-), perdarahan melalui telinga (-),
hidung (-), mulut (-). Sesak (-), nyeri perut
(-), muntah (+). Pasien sempat dirawat di RS
Brebes yang kemudian dirujuk ke RSGS.

Pemeriksaan Fisik
Kepala : status lokalis
Thoraks :
I : Hemithoraks kiri tampak tertinggal saat
ekspirasi
P : fremitus taktil kiri < fremitus taktil kanan
P : sonor / hipersonor
A : vesikuler (+/-), ronki (-/-), wheezing (-/-), BJ I,
II normal

Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-), BU

(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Status lokalis
Regio wajah
Hematom (-), luka
terbuka (-),
perdarahan aktif (-)
Pupil isokor, diameter
3mm/3mm, RC +/+
Racoon eyes + /Diskontinuitas pada
zygoma dekstra dan
rima orbita inferior
dekstra

Laboratory findings
Hb

13,3

Ht

37

Leucocyte

11020

Platelet

309.000

RBS

182

Ureum

32

Creatinin

0,7

Electrolyt

134/4,4/96

Diagnosis :
EDH regio frontal dextra
Fraktur zygomaticum dextra
Planning :
Craniotomi cito
IVFD
O2
Antibiotic
Analgetic
Osmotic diuretic
Neurotropik
Konsultasi Anesthesia
Konsultasi Kardiologi
Konsltasi Pulmonologi
ORIF elective

Laporan pembedahan
Diagnosa pra dan pasca bedah : epidural hematom frontal
dekstra
Tindakan pembedahan : kraniotomi evakuasi hematom
Cara :
Pasien posisi supine dalam anestesi umum, kepala menoleh ke
kiri, a dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
Insisi semicoronal dekstra menembus kutis, subkutis, dan galea,
dilakukan undermining subgalea, insisi periosteum dan m.
temporalis dilanjutkan dengan diseksi
Tampak garis fraktur dari temporal ke frontal mengalami impresi
< 1 diploe
Dibuat 4 buah burrhole dihubungkan membentuk defek
kraniotomi5 x 5 xm, tiap tulang dilepaskan, tampak epidural
hematom. Epidural hematom dievakuasi, tampak perdarahan
dari diploe, perdarahan diatasi dengan bone max. Dilakukan
gasting di beberapa tempat dengan menyisipkan spongostan,
dipasang drain epidural, tulang dikembalikan
Luka operasi ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai
Perdarahan : 200 cc

Terima kasih