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FRACTURA MAXILAR
INFERIOR
CASO CLINICO
HRVF/CH SERVICIO DE CIRUGIA
INTERNO DE ESTOMATOLOGIA UNTRM
RICHARD PAUL DELGADO SANTILLAN
I. ANAMNESIS
1. FILIACION
NOMBRE:
VSQUEZ RODRIGUEZ FRANCISCO
EDAD:
76 aos
SEXO: Masculino
GRADO DE INSTRUCCIN:
Primaria Completa
RELIGIN: Evanglico.
OCUPACIN:
Agricultor.
PROCEDENCIA: Jazn.
FECHA DE INGRESO: 01/01/15
FECHA DE H.C: 02/01/15
FUENTE DE REFERENCIA:
Servicio de Emergencia
FUENTE DE INFORMACIN: Paciente Familiar (hijo)
2. ANTECEDENTES
A. PERSONALES:
A. FISIOLOGICOS: Nacido por parto vaginal, con desarrollo psicomotor y social adecuado.
A. PATOLOGICOS
A. FAMILIARES:
3. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 1 da.
RELATO CRONOLGICO:
1 d.a.i.: Paciente sufre accidente de trnsito, atropello por mototaxi, siendo
arrastrado en el pavimento aproximadamente 2 metros, recibe impacto en
cabeza y cara contra las rejillas de una cuneta, refiere no haber tenido prdida
de consciencia, no nauseas ni vmitos, es llevado al centro de salud del Distrito
de Pedro Ruiz donde es estabilizado y es referido al servicio de emergencia del
HRVFCH, paciente al ingreso refiere dolor en zonas de contusin, no nauseas ni
vmitos, dolor en hombro izquierdo, en trax y cefalea. Al examen fsico
present escala de Glasgow de 13 puntos.
Se le realiza:
Rx Trax: Se evidencia enfisema subcutneo lateral.
Rx de crneo: Se evidencia fractura en maxilar inferior,
TAC cerebral sin contraste: No se evidencian signos de sangrado reciente.
Ingresa al servicio de hospitalizacin de ciruga el da 02/01/2015 a 12:00 horas,
paciente refiere dolor en hombro izquierdo, regin mandibular derecha, en
regin costal izquierda, hemiabdomen derecho y en muslo de miembro inferior
derecho, niega cefalea, no nuseas, ni vmitos.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
orina: Conservado
Deposiciones:
Conservado.
IV. DIAGNOSTICO