FRMACOS

ANTIDIABETICOS
INSULINA E
HIPOGLUCEMIANTES
ORALES

 El pncreas endocrino tiene cuatro tipo

de clulas agrupadas en los islotes de

Langerhans:

Clulas : secretores de insulina

Clulas : liberan glucagn
Clulas : liberadoras de somatostatina
Clulas PP: liberadores de polipeptido
pancretico

 Las

clulas tambin secretan

amilina , polipeptido que antagoniza
las acciones de la insulina. El defecto
en la secrecin
o acciones de la
insulina es responsable de la diabetes
mellitus.

DIABETES MELLITUS
Es un trastorno metablico caracterizado
por hiperglucemia crnica aunque tambin
se afecta el metabolismo lipdico y proteico.

El dficit de la secrecin o actividad de la

insulina puede estar relacionado con

defecto gentico (DM tipo
1) o con
circunstancias
particulares
de
cada
paciente
como
ser
autoinmunidad,
gestacin, obesidad, infecciones y toxinas
entre otros ( DM tipo2).

 Los

trastornos metablicos de la
diabetes
mellitus
predisponen
al
desarrollo de enfermedades vasculares
especificas
(microangiopatias:
retinopata, nefropatas y neuropatas) e
inespecficas
(macroangiopatias:
arteriopatia,
cardiopata
isqumica,
accidentes cerebrovasculares).

 La ADA (american diabetes asociation) y la

OMS en 1997 y 1999 propusieron una

nueva clasificacin de la DM. DM Tipo I
(representa el 5-8%) hay una destruccin
de clulas pancreticas que conduce a la
deficiencia absoluta de insulina, la DM tipo
II (90% de prevalencia) su fisiopatologa
puede
fluctuar
desde
una
insulinorresistencia predominante hasta un
autntico defecto secretor de la hormona
con insulinorresistencia la relativa.

EL DIAGNOSTICO SE ESTABLECE SIGUIENDO

LOS CRITERIOS CONSENSUADOS POR ADA Y
LA OMS:
normal

Diabetes

Prediabetes

Glucosa en
ayunas

<100

> 125
mg/dl

>110 <120

Hemoglobin
a
glucosilada

< 5.7

> 6.5

Glucosa al
azar

<140mg/dl

>200 mg/dl

5.7-6.4

140- 199
mg/dl

OBJETIVO
TERAPEUTICO
(ACEPTABLE)

REQUIERE
CORECCION
(INADECUADO)

Glucemia basal y
prepandrial

80-110

>140

Glucemia
pospandrial( 2
hrs)

100-180

>200

Glucemia al
acostarse

100-120

>160

Hemoglobina
glucosilada

<7

>8

Colesterol total

<200

>230

LDL

<100

>130

HDL

>40

>45

Triglicridos

<150

>200

Presin arterial.

130/85

>140/90

EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES DE
CONSIDERAR:

Dieta

Autocontrol

Ejercicio fsico

Frmacos: la insulina de procedencia exgena es el

agente
hipoglucemiante
por
excelencia,
imprescindible en los pacientes con DM tipo I y
necesaria en algunos casos de DM tipo II, as como en
la DM gestacional. Los antidiabticos orales se
emplean en el tratamiento de DM tipo II solo cuando
han fracasado medidas teraputicas farmacolgicas,
utilizndolos en monoterapias o asociados.

INSULINA

 Las

molculas de insulina consta de dos

cadenas: la cadena A de 21 aminocidos
y la cadena B de 30 aminocidos. Las
dos cadenas se unen entre s por dos
puentes de disulfuro y a su vez estn
interconectadas por el pptido C.

BIOSISTESIS DE LA INSULINA
La biosntesis de la insulina se da en el retculo

endoplasmatico rugoso en las clulas B

pancreticas, donde se sintetiza un precursor
denominado preproinsulina, que consta de una
nica cadena de 110 aminocidos.

Despus se transforma en proinsulina en la que

ya existe puentes disulfuro entre las cadenas A y

B de la insulina, minutos despus abandona el
retculo en microvesiculas y se transfiere al
aparato de Golgi, donde se lleva a cabo el
almacenamiento en los grnulos todava
inmaduros.

 Es aqu donde comienza la conversin de

proinsulina a insulina. La insulina se almacena
en los granulos maduros cristalizada con cinc en
forma de hexamrica lo q le confiere estabilidad.

Cuando las condiciones favorecen la secrecin

pasa de un pH de 5,5, a 7,4 esto favorece su

desintegracin en monmeros.

Los productos secretados desde la vesculas

contiene un 94% de insulina y pptido C, y un
6% se libera como proinsulina y cinc.

REGULACIN DE LA SECRECION
Aumento
secrecin

de

la Disminucin
secrecin

Aumento de la glucemia
Aumento
grasos

de

Aumento
aminocidos

los

de

Disminucin De la glucemia

cidos Ayuno

de

los Somatostatina

Hormonas
gastrointestinales

Actividad a-adrenrgica

Hormonas pancreaticas

Leptina

Neurotransmisores
Resistencia a la insulina

la

 1) Las

clulas B expresan un
trasportador de glucosa denominado
GLUT2, que contribuye a equilibrar
las concentraciones de glucosa.

2) La fosforilacion de glucosa para

dar glucosa-6-fosfato es catalizada

por la glucocinasa q contribuye el
paso para la glucolisis.

3) La mayor parte del piruvato

generado en la glucolisis entra en el
ciclo de Krebs, donde se generta el
ATP esto induce al cierre de los
canales de K dependiente de ATP,
despolariza la membrana plasmtica
y provoca la apertura de los canales
de Ca, entra Ca por el gradiente
electroqumico y se acopla ala
exocitosis del granulo de la insulina.

 La

secrecin de insulina por glucosa consta de dos

fases:

1)

Primera fase con Un pico de secrecin durante

los primero 5 minutos, corresponde con un rpido
aumento de Ca intracelular de las clulas lo q
conduce a la liberacin de insulina

2)

una segunda fase de 2 a 3 horas.

 Inervacin

colinrgica : Estimula dicha secrecin por

la activacin de los recetores muscarnicos M3 del
islote.

La

estimulacin -adrenergica aumenta los niveles

de AMPc y aumenta los niveles de insulina.

Favorecen a la excrecin de insulina: glucagn, GLP-1

pptido intestinal vasoactivo,

INHIBEN LA LIBERACION DE INSULINA

Inervacin

adrenrgica: Dependiente de los

receptores sobre las clulas su activacin
induce la hiperpolarizacion y apertura de los
canales de K e inhibicin de los canales de Ca.

Neuropeptido Y y galanina.

FARMACOCINETICA

La

insulina circula en sangre en forma

libre como monmero , su degradacin
se produce en hgado, rio y musculo
su semivida es de 5 minutos.

El

50% que alcanza el hgado es

destruida, la que tiene distribucin
sistmica es filtrada por los glomrulos
renales y absorbida en los tbulos
donde se degrada.

LA SECRECIN DE INSULINA SE DIVIDE EN

DOS FASES:

Basal

: se produce continuamente entre comidas

y origina niveles de 50 a 100 UI/ml en la sangre
portal y 12IU/ml en la perifrica

Estimulada

MECANISMO DE ACCION
Receptores de la insulina
La insulina ejerce su

accin unindose a
receptores especficos que estn presentes en
prcticamente todos los tejidos. El receptor
insulinico pertenece a la familia de los receptores
tirosincinasa.

Vas de sealizacin del receptor de insulina:

Va de los activadores de mitogeno (MAPK)
Va de la fosfotidilinositol-3-cinasa

EFECTOS DE LA
INSULINA

LA INSULINA ES FUNDAMENTAL PARA EL

CONTROL DEL METABOLISMO, ES UNA
HORMONA ANABOLIZANTE QUE FAVORECE
LA
CAPTACIN,
UTILIZACIN
Y
ALMACENAMIENTO
DEL
GLUCOSA,
AMINOCIDOS Y LPIDOS DESPUS DE LA
INGESTA. TAMBIN EJERCE UNA ACCIN
INHIBIDORA
SOBRE
PROCESOS
CATABLICOS COMO LA DEGRADACIN DE
GLUCGENO GRASAS Y PROTENAS.

EFECTOS SOBRE EL HGADO:

a) Aumento de la entrada de glucosa al hepatocito.

b) Estmulo de la gluclisis.
c) Estmulo de la glucogenognesis.
d) Estimula la formacin de cidos grasos a partir
glucosa.

e) Inhibicin de la glucogenolisis.
f) Inhibicin de la gluconeognesis.
g) Disminucin del catabolismo proteico.
h) Inhibicin de la oxidacin de cidos grasos.
i) Disminucin de la liplisis.

de

EFECTOS SOBRE EL TEJIDO ADIPOSO:

a) Aumento de la captacin de glucosa.

b) Aumento de la sntesis de glicerol.
c) Aumento de la sntesis de triglicridos.
d) Aumento de la sntesis de cidos grasos.
e) Disminucin de la liplisis (por inhibicin
de la lipasa hormonosensible).

f) Estmulo de la lipoproteinlipasa (facilitando

la entrada de cidos grasos a la clula).

EFECTOS SOBRE EL TEJIDO MUSCULAR:

a)Aumento

de

la

captacin

de

glucosa.

b)Aumento de la gluclisis.
c)Aumento de la glucogenognesis.
d)Aumento de la captacin de
aminocidos.

e)Aumento de la sntesis proteica.

PREPARADOS DE INSULINA

 Insulina

regular: con pH neutro y de

accin rpida, se administra por va
subcutnea y es la nica q se administra
por va intramuscular o intravenosa.

Comnmente

se utiliza en emergencias
diabticas como cetoacidosis o coma
hiperosmolar
no
cetocico.
Si
su
administracin es preprandial, hay que
inyectarla 15 o 30 min antes de las
comidas.

 Anlogos de la insulina de accin ultracorta:

permanece en forma monomerica tras su

inyeccin en el tejido subcutneo , lo que permite
una pronta absorcin, se puede aplica 15 min
antes de las comidas o incluso en los primeros 20
min de haber comenzado a la ingesta.

Inicia su accin de forma precoz (10 -15 min) y su

efecto no se prolonga mas de 2-4 horas de esta

forma reduce el control post pandrial de la
glucemia y reduce el riesgo de hipoglucemia en
ayunas.

 Anlogos de insulina de
accin ultracorta:

lis-pro
Aspart
Glulisina

 Insulina

de efecto amplio: proporciona niveles de

insulinemia basal. Debe de administrarse 30-45 min antes
del desayuno o al acostarse, este grupo incluye los
siguientes preparados.

Insulina NPH: hace referencia a la insulina neutra

asociada a cristales de protamina .

Insulina lenta: debe su retraso

en la absorcin y su
actividad prolongada a la suspensin con cristales de cinc,
utilizando acetado como tampn.

Insulina NPL: corresponde a insulina lis-pro cristalizada

con sulfato de protamina, accin y duracin del efecto
similar al de la insulina NPH.

Existen combinaciones de de insulina regular con NPH ( asi

como de lis-pro con NPL) tiles para pacientes ancianos o
con problemas visuales.

 Insulina untralenta: inicio de accin

prolongada y efecto amplio consiste en

una suspensin con cinc y tampon de
acetato

 Anlogos de accin prolongada: se administran 1

vez al dia antes del desayuno o al acostarse,
mantienen los niveles de insulina durante 20-24
horas, sin producir picos por lo que evita la
hipoglucemia interprandiales.

Esta contra indicada su mescla con formulacin de

efecto breve.

 Se han comercializado dos preparados:

Insulina glargina: con pH acido de 4 y tras la inyeccin
forma microprecipitados por los hexmeros de insulina
se disocian lentamente a medida se absorbe el
preparado.

Insulina detemir: se a eliminado en la cadena B el

aminocido treonina en la posicin 30 yla lisina de la
osicin 29 se le asocia un acido graso de 29 atomos de
carbono este faculita la unin a la albumina como la
formacin de exameros de insulina que se disiocian y
absorben de forma lenta desde el tejido subcutneo.

 Las formas de insulina exgena q reciben los

pacientes diabticos ya sea para reemplazar ala
hormona q no sintetizan o para reforzar las acciones
de una hormona q aunque si se sintetiza y secreta lo
hace de modo inadecuado se obtienen a partir de:

Especies animales: cuya insulina guarde similitud con

la hormona humana.( bovino o porcino)

Tergnicas de recombinacin gentica: insulina

humana mediante manipulacin del ADN de la
hormona de origen o utilizando cepas de escherichia
coli o de la levadura saccharomyces esta es el tipo de
insulina mas utilizado.

LA ADMINISTRACIN DE
INSULINA PUEDE SER EN:

jeringas, plumas, bolgrafos o bombas

de insulina( dispositivos de infusin
constante, que permite administrar la
dosis . en los q se puede usar insulina
regular o anlogos de accin corta)

Insulina inhalada:
Ventajas
Aprovecha
la
amplia
superficie del rea alveolar
del pulmn para absorver la
hormona
El inicio de su accin es
precoz 15-20 min (similar a
anlogos de accin ultra
corta
sus
efectos
se
prolongaban asta 4-6 horas
(como la insulina regular)
La
frecuencia
de
la
intensidad dela hipoglucemia
eran menores

Desventajas
Dificultad para ajustar la
dosis avitual de insulina
inyectada en unidades, a la
inalada en mg
Dispositivos
para
administrarla en grandes
dimensiones y difcil manejo

Efecto brococonstrictor por la

hormona contraindicado en
pacientes con enfermedades
bronquiales.
Contraindicado
en
la
lactancia,
durante
la

INDICACIONES
TERAPEUTICAS Y
POSOLOGIA

El tratamiento
de la insulina
es
individualizad
o

 En

los pacientes con DM tipo II q inician

insulinoterapia asociada a hipoglucemiantes orales
suele bastar con una dosis de insulina de efecto
amplio antes de acostarse cuando requiera mas de
30 U/da se repartir en 2 dosis.

 Se compararon las pautas de insulinoterapia convencional

con intensiva, se comprob q esta ultima lograba retrasar las
complicaciones metadiabeticas en pacientes de DM tipo I.

Desde entonces la pauta mas generalizada en DM tipo I, II o

gestacionales es la insulinoterapia intensiva, denominada
pauta de dosis multiples q consiste en mesclar insulina de
accin ultra corta o rpida con insulina intermedia o
prolongada en 1 o 2 dosis diarias cuyo efecto permite niveles
de insulina basal.

La dosis diaria se divide en: Insulina de efecto breve 40% y

las de semivida amplia 60%.

Factores q
determinan la
absorcin
Profundidad
de la
inyeccin
Especie de
origen de la
hormona

Lugar de la
inyeccin
Mescla de
diferentes
tipos de
insulina:

hipoglicemia

Efectos
adverdos

Retencin
hidrosttica
lipodistrofia
Reacciones
inmunologica
s.

Circunstancias que
predisponen a hipoglucemia.
Origen

Causa

Tratamiento con insulina

Pauta inapropiada
Variabilidad de la
absorcin
Rotacin inadecuada del
sitio de la inyeccin
Hipoglucemia ficticia
Insuficiencia renal
Anticuerpos antiisulina

Tratamiento con
hipoglucemiantes orales

Omisin de alimentos tras

ingerir sulfonilireas.
Uso de compuestos con
efecto prolongado
(clorpropamida)

Otros

Ejercicio fsico
Tratamiento diettico
excesivo

Causas de
fracaso de
tratamiento
Alergi
Tcnica de
Efecto
a
a
la
Fenmen
inyeccin
somogy
o de alba
insuli
inadecuada
i
na

CAUSAS DEL FRACASO DEL

TRATAMIENTO INSULINICO
Fenmeno

de alba: Hiperglucemia batutica debido al

incremento fisiolgico en las concentraciones
plasmticas
de
hormonas
contrainsularesglucocorticoides y catecolaminas al amanecer.(se
aconseja insulina de efecto amplio al cenar o al
acostarse)

Efecto

somogyi: hiperglucemia matutina reactiva tras

sufrir, inadvertidamente una hipoglucemia durante el
sueo.

HIPOGLICEMIANTES
ORALES

 Son una serie de compuestos antidiabticos con

estructura qumica y mecanismo de accin diferentes.
Todos se pueden administran por via oral. Entre los
cuales estan:
SULFONILUREAS

BIGUANIDAS

HIPOGLICEMIANTES
ORALES

INHIBIDORES DE GLUCOSIDASA

GLITAZONAS

ANALOGOS DE
MEGLITINIDAS

SULFONILUREAS

Mecanismo de accin: difieren por sustituciones en la

posicin para del anillo benceno y en el residuo de
nitrgeno de la mitad de la urea. Los canales KATP son la
diana farmacolgica tanto de las sulfonilureas como de las
meglitinidas y derivados del acido benzoico.

SULFONILUREAS
Ejercen su efecto estimulante sobre la secrecin de
insulina mediante su unin a un receptor de membrana,
receptor de sulfonilureas (SUR) bloqueando los canales
KATP en las clulas y estimulando los efectos que la
glucosa induce sobre la secrecin de insulina.
El canal KATP es un complejo octamerico que consta de
dos subunidades estructurales: La subunidad SUR1 y la
subunidad Kir 6.2

SULFONILUREAS
se ha comprobado que variaciones de secuencia en el gen
que codifica la subunidad SUR puede alterar la secrecin
de insulina. Tambin se ha demostrado que mutaciones en
el gen SUR1 disminuye la funcionalidad de los canales
KATP de las clulas , produciendo una hiperinsulinemia
congnita de la infancia, enfermedad caracterizada por una
secrecin excesiva de insulina.

SULFONILUREAS
Regulacin de canal KATP por la glucosa:
entrada del Ca2+
por canales dependientes de voltaje
regulados por el potencial de membrana
en cell y estas por el canal KATP
cell no estimulada
canales KATP ] [
membrana negativo (-70mV).

potencial de

[ glucosa]
captada por la cll y metabolizada
los canales de KATP

Insulina
Ca2+

[ ] de

[ Ca2+ ICell. ]
] [ canales de
Lo que despolariza
la membrana

SULFONILUREAS
Regulacin de canal KATP por las Sulfonilureas:
Actan inhibiendo el canal

KATP

, lo que provoca la

despolarizacin de la celula , y como consecuencia la

entrada de Ca, a diferencia de la glucosa estos frmacos
interactuan directamente con el canal KATP y activan su
cierre. En dos sitios de unin: un sitio de baja afinidad
unido al Kir6.2 y uno de alta afinidad localizado en SUR1.

SULFONILUREAS
Regulacin de canal KATP por las Sulfonilureas
Actan inhibiendo el efecto insulinotropico (estimulan la
secrecin de insulina por las cells pancreticas) de estos
frmacos aumenta en presencia de hiperglucemia, tambin
efectivos estimulando la secrecin de insulina en estado
basal (endgena), sin embargo no modifican su sntesis.
Este mecanismo requiere la funcionalidad de las clulas
pancreticas, ya que reduce la efectividad de estos
frmacos (DM tipo 2).

SULFONILUREAS
Acciones extrapancreaticas
Estos frmacos pueden elevar el nivel de insulina al
reducir el aclaramiento heptico de la hormona.
Facilitacin de la captacin (activando la translocacin
de GLUT4) y estimulacin de la glucosa.
Estimulacin de la lipognesis y la glucognesis.
Inhibicin de la gluconeognesis.

SULFONILUREAS
No parecen tener efecto relevante en el metabolismo
lipdico.
Sus acciones en el sistema fibrinolitico no son uniformes
(en estudios experimentales, la gliacida inhibe la
formacin de trombos y la agregacin plaquetaria).
Tericamente pueden bloquear los canales KATP en otros
tejidos como el corazn, en el caso de Glibenclamida.

SULFONILUREAS- Farmacocintica
Se absorben bien por via oral, aunque la hiperglicemia
inhibe

la

motilidad

gastrointestinal

retrasa

su

absorcin.

En su mayora alcanzan la [plasmtica maxima] de 2-4

hrs.

Se unen a protenas plasmticas (albumina 90-99%)

Los frmacos de primera generacin son 100 veces
menos potente que los de segunda generacin.

SULFONILUREAS- Farmacocintica
Los de segunda generacin tienen semivida de 3-5hrs,
ejercen su efecto hipoglucemiante entre 12-24hrs, lo que
permite una admn. de 1/da.
Se metabolizan en hgado y generan metabolitos
inactivos (glipicida), parcialmente activos (glibenclamida,
glimepirida) o muy activos (acetohexamida) que se
eliminan por la orina y bilis.

SULFONILUREAS- Farmacocintica

Por lo cual se debe manejar con precaucin en ptes. con

insuficencia heptica y/o renal.
Atraviesan la placenta, estimulan las clulas del islote
fetal, causando una grave hipoglucemia, siendo pues
contraindicados en la gestacin.

SULFONILUREAS- Posologa
Se

debe

prescribir

la

mnima

dosis

efectiva

incrementarla progresivamente (c/2 semanas), hasta

alcanzar un control glucmico optimo.
Se administran por va oral, preferentemente 25-30min
antes de las comidas y repartiendo la dosis diaria total
para mantener los niveles glicmicos aceptables.
La glimepirida presenta la ventaja de 1 sola admn..
diaria.

SULFONILUREAS- Indicaciones
teraputicas
Son de primera eleccin en la DM tipo 2 sin obesidad
(donde el principal problema fisiopatolgico es el
deterioro de la secrecin de insulina)
En la DM tipo 2 con obesidad (el hecho fisiopatolgico
es la insulinorresistencia), es necesario asociarla a
hipoglucemiantes que favorezcan la utilizacin perifrica
de glucosa.
Su eficacia es directamente proporcional a la glucemia
plasmtica basal( ayuna) al comenzar el tx.

SULFONILUREAS- Indicaciones
teraputicas
Aproximadamente el 75% de los ptes. no logran
alcanzar

los

objetivos

teraputicos

aceptables,

presentan hiperglicemia crnica, por lo que es preciso

asociar otro hipoglicemiante oral o insulina intermedia o
prolongada antes de acostarse.

SULFONILUREAS-Efectos adversos

Frecuencia baja 2-5%, de carcter leve y reversible:

Hipersensibilidad de tipo cutneo (exantema, prurito,
fotosensibilidad, eritema nudoso, eritema multiforme, sd
de Stevens-Jhonson y purpura)
Reacciones anafilcticas.

SULFONILUREAS-Efectos adversos

Con

clorpropamida:

hiponatremia

por

secrecin

inapropiada de ADH y reaccin vasomotora tipo efecto

antabus.
Glipicida:

manifestaciones

digestivas(

epigastralgia,

pirosis, nauseas, vomitos y alteracin de pruebas de

funcion heptica)
Glimepirida: purpura trombocitopenica

SULFONILUREAS-Contraindicaciones

SULFONILUREAS-Contraindicaciones

SULFONILUREAS-Interacciones

SULFONILUREAS- Interacciones

ANALOGOS DE LAS MEGLITINIDAS

Mecanismo de accin: estimulan la secrecin de
insulina, mediante el bloqueo de los canales kATP en las
cell. pancreticas, unindose a la subunidad SUR1. La
repaglinida es una agente hipoglicemiante derivado de la
porcin no sulfonilurea de glibenclamida que estimula la
secrecin de insulina de manera similar a la SU.

ANALOGOS DE LAS MEGLITINIDAS

Sus propiedades farmacocinticas le confieren una

rpida aparicin del efecto y una corta duracin de
accin e induce una reduccin de la glucemia de la
hemoglobina glucosilada; se han descrito dos sitios de
unin a receptores (SUR1 y HbA1c); .La nateglinida lo
hace de manera mas rpida pero menos sostenida que
otros antibiticos orales.

ANALOGOS DE LAS MEGLITINIDAS

Farmacocintica
Se absorben por va oral
La repaglinida comienza su efecto desde los 30min de
ingerida( 15min antes de las comidas); se une a
protenas

plasmticas

(95%

albumina

11-

glucoproteina) y se metaboliza por el hgado en el

CYP3A4 y una pequea fraccin en el rin.

ANALOGOS DE LAS MEGLITINIDAS

Farmacocintica
Los metabolitos inactivos se eliminan por la bilis. Debe
emplearse con precaucin en la insuficiencia heptica y/o
renal en dosis elevadas.
La nateglinida tiene un efecto mas rpido pero de corta
duracin (10min antes de las comidas); se metaboliza
en el hgado (precaucin en insuficiencia heptica) y se
elimina parcialmente por el rin.

ANALOGOS DE LAS MEGLITINIDAS

Posologa

La repaglinida y nateglinida se administran c/8hrs, antes

de las tres principales comidas. Poseen una semivida
corta, apenas hay riesgo de hipoglucemia. Se pueden
administrar a ptes. con insuficiencia renal sin precisar
dosis.

ANALOGOS DE LAS MEGLITINIDAS

Indicaciones teraputicas
DM tipo 2 con hiperglucemia posprandial intensa, ya que
permiten recuperar la primera fase de secrecin insulinica,
con una eficacia teraputica similar a las SU.

ANALOGOS DE LAS MEGLITINIDAS

Efectos adversos

Hipoglucemia

(en

asociacin

con

otros

agentes

hipoglicemiantes)
Incremento de transaminasas al inicio del tx., por lo que
debe evaluarse peridicamente las pruebas de funcin
heptica.

ANALOGOS DE LAS MEGLITINIDAS

Interacciones

Podra ser inhibido su accin:

antifngicos de tipo

imidazol, macrolidos o ciclosporina

Los

que

favorecen

su

metabolismo:

barbitricos, carbamacepina y etanol.

rifampicina,

BIGUANIDAS

Metformina: disminuye los niveles de glucosa en plasma

(60mg/dl) por acciones extrapancreaticas ya que no
actua directamente sobre la cell .
Reduce la gluconeognesis heptica y en menor grado
glucogenolisis; ya que deprime la produccin de glucosa
a travs de lactato, glicerol y aa. y antagoniza los
efectos del glucagn.

BIGUANIDAS
Su inhibicin es por un mecanismo independiente al de la
insulina:
FrmacoAMPproteincinasa fosforilada y activada
por LKB1 su induccin

reduce finalmente la

transcripcin de enzimas gluconeogenicas PEPCK y G6-fosfatasa

(AMPK)serintrionincinasas
impide la reduccin de los niveles cells. de
ATP

BIGUANIDAS

Potencia los efectos de la insulina en los tejidos

perifricos (adiposo y muscular), facilitando la captacin
de glucosa y sintesis de glucgeno.
Disminuye la absorcin intestinal de glucosa, por lo tanto
los niveles pospandriales de glucemia, probablemente
por favorecer el consumo de este nutriente por la pared
intestinal.

BIGUANIDAS

Sensibiliza los tejidos a la accin de la insulina y

disminuye la resistencia a ella en las ptes. diabticos.
Llas Biguanidas incrementan la expresin de GLUT4 su
capacidad

transportadora

al

facilitar

tirosincinasa del receptor de insulina.

la

actividad

BIGUANIDAS
Por lo que el pncreas reacciona:
Disminuye la liberacin insulina en condiciones basales
e ingesta.
Reduce los niveles de acidos grasos libres y su
oxidacin hasta en un 30%.
Causa un descenso de los triglicridos LDL y disminuye
la sintesis de heptica de VLDL.
Causa una reduccin ponderal.

BIGUANIDAS

Incrementa la actividad fibrinolitica al inhibir el inhibidor

del activador tisular del plasminogeno (PAI-1).
Atena la trombognesis al reducir los niveles del factor
von Willebrand
Disminuye la actividad plaquetaria
Probable efecto antihipertensor, por lo que tiene eficacia
como frmaco cardioprotector.

BIGUANIDAS-Farmacocintica
La metformina se absorbe en el intestino.
Biodisponibilidad oral es de 50-60%
No se une a protenas plasmticas ni se metaboliza.
Se excreta en forma activa por el rion, tanto por
filtracin como secrecin tubular activa.
Semivida es de 3hrs.

BIGUANIDAS-Posologa

La metformina y butformina son los mas empleados

La fenformina fue retirada por los efectos adversos
Se administran durante el desayuno y la cena o despus
de ellos (c/12hrs.) incrementado progresiva y lentamente
las dosis hasta lograr glucemias aceptables.

BIGUANIDAS-Indicaciones
teraputicas
DM tipo2, que no se controla ni con dieta ni ejercicio, y
sobre todo si se asocia a obesidad, monoterapia o agentes
hipoglicemiantes. Son de Primera eleccin en este tipo.

BIGUANIDAS-Efectos adversos

No estimulan la secrecin endgena de insulina por lo

que no entraan riesgo de hipoglucemia
Molestias GI( Distensin abdominal, nauseas, vomitos,
diarrea osmtica)
Disgeusia (sabor metalico)
Acidosis lctica
Malaabsorcion de vitamina B12 y folatos

BIGUANIDAS-Interacciones

Su

asociacin

con

otros

hipoglicemiantes

puede

favorecer la aparicin de hipoglucemia.

Con etanol se potencia el riesgo de acidosis lctica.
Frmacos

como

glucocorticoides,

anovulatorios

tiacidas pueden antagonizar y favorecer hiperglucemia.

INHINIDORES DE LA GLUCOSIDASAS
Mecanismo de accin: la acarbosa y miglitol. Al inhibir
de forma reversible las -glusidasas (glucoamilasa,
sucrasa, maltasa e isomaltasa) del borde de la pared
intestinal, retrasan la digestin de los hidratos de
carbono complejos y disacridos (almidn, dextrinas,
sacarosa) a monosacridos fcilmente absorbibles; al
retrasar esta digestin el material no digerido pasa al
intestino grueso, donde fermenta causando flatulencia y
diarrea.

INHINIDORES DE LA GLUCOSIDASAS
La entrada de glucosa en la circulacin esta enlentecida,
por lo que hay liberacin de insulina por las cells. .
Por lo tanto estos frmacos no afectan la glucemia basal
pero si disminuyen el incremento posprandial. No
afectan los niveles de lpidos.

INHINIDORES DE LA GLUCOSIDASAS -Farmacocintica

La acarbosa no se absorbe,se degrada por las bacterias
intestinales y se elimina por el rion y por las heces.
El miglitol se absorbe bien, no sufre metabolizacin y se
elimina por via renal, adems se excreta por la leche
materna por lo que esta contraindicado durante la
lactancia.

INHINIDORES DE LA GLUCOSIDASAS- Posologa

Se administran durante la ingesta de las 3 comidas
principales

(c/8hrs.)

para

mantener

la

aceptable y evitar la intolerancia al preparado.

glucemia

INHINIDORES DE LA GLUCOSIDASAS-Indicaciones
teraputicas
DM tipo2, que no se controla con dieta ni ejercicio,
asociados a otros hipoglicemiantes.
tiles en los ptes. con hiperglucemia pospandrial
intensa.

INHINIDORES DE LA GLUCOSIDASAS-Efectos adversos

Molestias GI (flatulencias, meteorismo y en menor
frecuencia dolor abdominal y diarrea)
Incremento de las transaminasas
Si se asocian con otros antidiabticos puede aparecer
hipoglucemia

INHINIDORES DE LA GLUCOSIDASAS-Interacciones
Potencian la actividad de los laxantes
Los anticidos y colestiramina disminuyen el efecto de la
acarbosa
El miglitol reduce la biodisponibilidad de metformina y
digoxina

GLITAZONAS
Troglitazona: primera tiazolidindiona comercializada pero
retirada del mercado por sus efectos adversos
(insuficiencia heptica aguda grave y mortal)
Las que se emplean son: rosiglitazona y pioglitazona
Se comportan ya sea como agonistas verdaderos
(rosiglitazona y pioglitazona ) o parciales.
Parte de sus acciones requieren la presencia de insulina
y otras son insulinodependientes.

GLITAZONAS

Reducen la glucemia basal y posprandial al estimular la

captacin
perifrica
de
glucosa,
inhibir
la
gluconeognesis heptica (reducen la actividad de
fosfoenolpiruvato-carboxicinasa)
y
estimular
la
acumulacin de glucgeno (parecen estimular la
glucgeno-sintetasa en el musculo)
Incrementan la sintesis de GLUT4 y su translocacin a
la membrana (inducen la sintesis del CAP) tanto en el
adipocito como en el musculo, facilitando el transporte
del azcar

GLITAZONAS
Deprimen la liberacin de leptina y del TNF- (favorece
la lipolisis y crea resistencia perifrica a la insulina al
interferir con el receptor de sta, IRS1)por parte del
tejido adiposo, atenuando el estado de resistencia
insulinica.
Facilitan la liberacin de adiponectina por el adipocito, la
cual inhibe la gluconeognesis al activar la AMPK
facilitando la captacin de cidos grasos por el
adipocito.

GLITAZONAS
Los niveles circulantes de insulina y su oxidacin en el
musculo, puede reducirse sobre todo en ptes. con
hiperinsulinemia
Al inducir la expresin y sintesis de lipoproteinlipasa y al
reducir los efectos de la lipotoxicidad, estimulan la
lipolisis de lipoprotenas ricas en triglicridos, reduciendo
los niveles de stos y aumentando los de LDL.

GLITAZONAS
Los cidos grasos libres resultantes son captados por el
adipocito, ya que las glitazonas inducen la sntesis de
las protenas que intervienen en su transporte intracell:
FATPProtena transportadora de cidos grasos y
Ap2Proteina de unin de cidos grasos, originando un
descenso en sus niveles circulantes.

GLITAZONAS

Inducen la expresin de la IRS2, deprimen la lipolisis y

estimulan la adipogenesis.
Inducen la apoptosis de los adipocitos de mayor tamao,
ganando sensibilidad a insulina.
La pioglitazona: sus acciones:
Reduce los niveles de colesterol, LDL-colesterol y
triglicridos

GLITAZONAS
Incrementa los de HDL-colesterol
Limita la proliferacin de la fibra mm lisa vascular y de la
neointima al estimular la apoptosis.
Parecen
deprimir
los
niveles
de
PAI-1,
metaloproteincinasa de matriz, protena C reactiva y IL6.
Inducen la expresin de genes que participan en las
acciones de la insulina (GLUT4, CAP, FATP, Ap2, acetilCoA-sintetasa de acido graso, LPL)

GLITAZONAS
Aumentan los niveles de HDL Y LDL
Accin hipotensora dependiente del endotelio, por la
inhibicin de la sntesis y secrecin de endotelina 1y
efecto reductor en la excrecin de albumina.
Producen aumento de peso por su accin adipogenica.

GLITAZONAS-Farmacocintica
Se absorben bien por va oral
La rosiglitizona tiene una biodisponibilidad de 99% y su
efecto hipoglicemiante aparece a las 2 semanas del
inicio del tx.; su unin a protenas plasmticas es
elevada (albumina 99.8%); se metaboliza por el
CYP2C8

a travs de rutas de N-des-metilacion e

hidroxilacion; los metabolitos inactivos se eliminan por el

rin.

GLITAZONAS-Farmacocintica
Se reajusta dosificacin en pte. Con insuficiencia heptica
pero no en insuficiencia renal. No emplearse en madre
lactante.
La pioglitazona sufre metabolizacin heptica por
CYP3A4, sus metabolitos activos se eliminan por

el

hgado. Se una a protenas plasmticas en mas de un

90%.

GLITAZONAS-Posologa
Admn.. diaria separada de las comidas
Ensayos sugieren que la rosiglitazona seria mas eficaz
si se ingiere 2vs/da.

GLITAZONAS-Indicaciones
teraputicas
DM tipo2, en control de glucemia inadecuada, a pesar
de emplearse la dieta y ejercicio
Conveniente asociarlas con insulina o hipoglicemiantes
orales tradicionales.
Tx del Sd. de Reaven ( sd X dismetabolico de
resistencia a la insulina).

GLITAZONAS-Efectos adversos
Edema en un 60% de los ptes.
Anemia por hemodilucin, con descenso de hematocrito
y hemoglobina.
Incremento ponderal (3-6kg)
Incremento de las transaminasas
Aumento de colesterol total

GLITAZONAS-Efectos adversos
Disfuncin ovrica (precaucin en mujeres pre
menopasicas ante un embarazo por induccin de la
ovulacin)
Rosiglitazona: causa cefalea, dispepsia y mayor
incidencia de las vas respiratorias superiores, edema
macular, retencin hidrosalina y reduce los niveles de
hemoglobina.
No aconsejable su uso en ptes. con enfermedades
cardiovasculares.

GLITAZONAS-Efectos adversos

Tienden a reducir la densidad sea, aumento el riesgo

de fracturas.
Reducen la expresin de marcadores osteoblasticos
(procolageno tipo 1 y osteocalcina)
Pioglitazona:

mialgias,

incremento

creatinfosfocinasa (por riesgo a miositis)

de

la

GLITAZONAS-Interacciones

El ketoconazol podra inhibir

el metabolismo

de

Pioglitazona
Pioglitazona podra inducir el metabolismo de los
anticonceptivos orales y por consiguiente reducir su
eficacia.
Precaucion con frmacos que inducen o inhiben las vas
metablicas implicadas.

ENFOQUE
TERAPUTICO

Diabetes Mellitus Tipo 1

En la DM tipo 1 los mejores resultados se
al
logrado
con
el
empleo
de
insulinoterapias intensivas mediante dosis
mltiples de insulina. Usando preparados
de semivida corta o ultra asociados con
formulaciones de semivida intermedia o
prolonga.
.

D
I
A
B
E
T
E
S
M
E
L
L
I
T
U
S
T
I
P
O

DIAGNOSTICO
Modificar el estilo de vida

NO

Insulina basal

Insulina basal

HbA1
C >7%
sulfonilurea

Giltazona

Giltazona

Insulina basal + sulfonilurea

Insulina basal
Insulino intensiva

metformina

metformina

giltazon

Inicio y ajuste de insulina en

Diabetes Mellitus Tipo 2

INTERACCION
FARMACOLGIACAS
Bloqueantes beta-adrenergicos
Etanol
Derivados de esteroides

GLUCAGN
Es un polipeptido de 29 aminoacidos sintetisado
en las celulas alfa de los islotes de langerhans,
su secreciosn es estimulada por la arginina e
inivida por las concetraciones elevadas de
glucosa y acidos grasos.
Las actividades simpaticas y parsimpaticas
estimulan la liberacion de glucagon.

EFECTOS METABOLICOS
Potnciala la glucogenolisis
Inhibe la glucognesis
Potencia la gluconeognesis
Inhibe la glucolisis
Estimula el catabolismo proteico de los
msculos
libera insulina

INDICACIONES
En hipoglicemias graves, administrado
por va parenteral en dosis de 1 mg, en
pacientes inconscientes.

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES

DE POTACIO

DIAZOXIDO
CROMAKALIN
PINACIDIL

NUEVOS
FARMACOS
INSULINOSECRETORES
IMIDAZOLINAS
INCRETINAS

IMIDAZOLINAS
Relacionados con los Bloqueantes alfa-adrenergico,
estimulan la secrecin de insulina al bloquear los
canales de K.
Entre estos compuestos esta: midaglizol reduce la
glicemia en pacientes con diabetes tipo 2

INCRETINAS
Es rpidamente degradado por lo que se debe de
administrar en infusin continua.

Entre los preparados que se han desarrollado estn:

Exenatida y Liraglutida.
Inhibidores de la DPP-IV:
vidagliptina
sitagliptina
Antagonistas de amilina: pramlintida