Betabloquedores no selectivos

en Cirrosis Heptica

Cuando se acaba el beneficio?

Rolando Illescas Quiroz

HGUE
Marzo 2015
 Objetivos
Revisar las recomendaciones de uso de
B-bloqueadores en pacientes cirrticos

Sealar posibles efectos adversos de

su uso

Revisar recomendaciones actuales de

uso apropiado de B-bloqueadores
 AGENDA
Introduccin
Que se sabe del efecto deletreo de
los B Bloqueadores no selectivos en
cirrticos
Estudios actuales. La ventana
teraputica
Recomendaciones de expertos
Cuando NO usar betabloqueadores
 AGENDA
Introduccin
Que se sabe del efecto deletreo de
los B Bloqueadores no selectivos en
cirrticos
Estudios actuales
Recomendaciones de expertos
Cuando NO usar betabloqueadores
 Introduccin
En 1981, Lebrec y colaboradores,
realizaron el primer ensayo clinico en
pacientes cirrticos con sangrado
gastrointestinal, incluyendo 74 casos.

Este estudio document una reduccin

significativa en el resangrado en
pacientes en propranolol comparado con
placebo.

Desde entonces, el inters por parte de

los hepatologos acerca del rol de los B-
bloqueadores no selectivos (NSBB) en la
reduccin de la hipertensin portal y sus
complicaciones se ha ido incrementando
N Engl J Med. 1981; 305:13714
 La capacidad de los NSBB para reducir el
riesgo de sangrado y primer sangrado, no
se reproduce en todos los pacientes que
reciben la droga, esto debido a su efecto
no es completo sobre la presin portal, el
cual solo en 1/3 de los pacientes es
suficiente para para prevenirlos (i.e.
disminucin en 20% del gradiente venoso
portal, o a menos de 12 mmHg).

Para medir esta respuesta se necesita la

medir presin venosa heptica.
 La incidencia de primer sangrado en
pacientes con cirrosis y vrices
esofgicas es de 12-15% al ao
(segn serie italiana).

A pesar de las mejoras en la terapia,

la mortalidad asociada al sangrado
variceal sigue siendo alta 15-20%.

La prevencin del primer sangrado

variceal, es considerada obligatoria.
 Varios ECA han confirmado que los NSBB son un
tratamiento efectivo en la profilaxis primaria del
sangrado variceal, confirmado por metanlisis

Ann Intern Med.1992 Jul 1;117(1)

 El rol en la profilaxis secundaria de sangrado
variceal tambin est establecido

HEPATOLOGY
 Mecanismos
Hemodinmicos
Circulacin Hiperdinmica
Reduccin de resistencias
vasculares perifricas y
Gasto cardiaco incrementado esplacnicas
Volumen plasmtico expandido
Flujo esplacnico aumentado
Incremento de resistencia intrahep
 Mecanismos No-
Hemodinmicos
Ascitis, PBE, Sd Hepato-Renal, Encefalopata heptica, son
outcomes que se benefician del uso de NSBB

Abraldes et al documenta un efecto positivo preventivo

del uso de NSBB sobre desarrollo de ascitis, PBE y
encefalopata heptica

Hernandez Gea y colegas demuestran que en pacientes

con cirrosis compensada y varices grandes tratadas con
NSBB, aun una disminucin de >10% fue capaz de reducir
de manera significativa el riesgo de desarrollar ascitis y
otras complicaciones como ascitis refractaria y SHR

Estos hallazgos pueden sugerir que NSBB, en adicin a su

rol de proteccin en sangrado variceal, podran ser de
beneficio para otras complicaciones de hipertensin portal.
 Probabilidad
acumulada de no
presentar sangrado
variceal

Juan G. Abraldes
HEPATOLOGY
2003;37:902-908
Ascitis PBE
Encefalopata Heptica Sobrevida
cualquier
primera Asciti
descompensaci s
n

Rpta
Sangrad Hemodinmic
o a
Conducta de actuacin
 AGENDA
Introduccin
Que se sabe del efecto deletreo
de los B Bloqueadores no
selectivos en cirrticos
Estudios actuales
Recomendaciones de expertos
Cuando NO usar betabloqueadores

Los Bb pueden tener un impacto negativo
en la sobrevida de pacientes con cirrosis
y ascitis refrectaria (CYAR).
Los Bb pueden limitar el incremento
compensatorio de gasto cardiaco,
sobre todo en las paracentesis de gran
volumen.
Objetivo: evaluar el efecto de la
administracin de Bb en la supervivencia a
largo plazo.
Estudio Observacional unicentrico de casos,
prospectivo, de pacientes CYAR, que
reciben o no Bb para prevencin de
sangrado TGI. Enero 2004 y diciembre
2008.
Tiempo de ingreso en el estudio: fecha de
Hepatology,
Vol 52, N3,
Septiembre 2010
Centre de Recherche
Biomedicale
Bichat Beaujon,
Paris, France
Ascitis Refrectaria
International Ascites Club criteria:
Resistente a diurticos:
-No se estabiliza a pesar de tto :
espironolactona 400mg/da+ 160mg
furosemida/da+ Restriccin de sodio
90mEq/da.
Intratable por diurticos:
-El disturbio metablico no permite tratar con
diurticos o incrementar dosis:
-encefalopata inducida por diurticos,
hiponatremia (Na<125mmol/L), deterioro
renal Cr>1,5mg/dL, niveles de potasio
anormales (K 3 6 mmol/L)
 Hepatology,
Vol 52, N3,
Septiembre 2010

- Gnero, Edad, Peso

- FRECUENCIA CARDIACA
- PRESION ARTERIAL SIST
- Presion arterial Diastlica
- Causa de cirrosis (B, C , OH)
- Score Child-Pugh
- MELD score, MELD-Na Score
- Presencia de HCC
- Presencia de Vrices
Esofgicas
- Presc. De Encefalopata
heptica
- Diabetes
- T Protombina, INR Tiempo de seguimiento: mediana 8m
- Plaquetas conteo (1-47)
- Leucocitos Mediana Sobrevida: 10m (95%IC 8-
- Cr 12m)
- Disfuncin Renal Probabilidad de sobrevida:
- Na srico, K Srico 41% a 1 ao (33-49), 28% a 2 aos
- Bilirubina total, Albmina (20-36),
97 fallecidos: 50 sepsis (PBE 11
srica
 Hepatology,
Vol 52, N3,
Septiembre 2010

N=151, No-Bb=74, Bb=77. Genero

masculino 80,8%
Frecuencia de paracentesis similar

Fallecen : 63 pacientes en Bb, vs

34 en No-Bb

Mediana de Tiempo de sobrevida (IC

95%)
No Bb 20m(4,8-35.2)
Bb 5m (3,5-6,5),

Probabilidad de sobrevida: (IC al

95%)

A 1 ao: No Bb 64% a 1 ao (52-

76%)
Bb 19% (9-29%)

A 2 aos: No Bb 45% (31-59%)

Bb 9% (0-19%)
Factores
independientes
predictores de
muerte:

Presencia de HCC
Child C
Etiologas de Ascitis
R.
Tto con Bb
Predictores independientes de muerte en el anlisis multivariado de regresi
Estimado puntual e intervalo de confianza al 95%.
 Discusin
Pacientes CYAR que reciben Bb tienen una mortalidad
significativamente mayor que los que no reciben Bb.
La media de sobrevida es 4 veces menor en el grupo Bb
vs el grupo No-Bb.
La media de supervivencia total fue 10 m, semejante a la
de estudios previos.
Etiologas de cirrosis, MELD y Child fueron semejantes.
La severidad de cirrosis fue semejante, aunque la
presencia de vrices fue diferente.
Los valores de HVPG fueron semejantes en ambos
grupos.
La bilirrubina ligeramente elevada en el grupo que recibe
Bb sugiere alguna diferencia en funcin heptica, pero
no pueden explicar la alta tasa de mortalidad observada
en el grupo Bb, al igual que la presencia de vrices.
 Discusin
La TA baja en el grupo Bb podra explicar en parte la alta tasa
de mortalidad ya que se ha mostrado que es un predictor
independiente de muerte en pacientes con cirrosis y ascitis.

En este estudio el hallazgo de TA baja en pacientes con A.R.

esta en contraste con las observaciones en la mayora de
pacientes con cirrosis en quienes los Bb no tienen efecto en la
TA .

La relacin entre TA baja y riesgo de mortalidad

independientemente de la severidad de la cirrosis est por
determinar.
 Discusin
El riesgo de muerte prematura en
pacientes con cirrosis y ascitis
refractaria es infraestimada por
MELD score.

El MELD score no puede usarse para

predecir mortalidad en este grupo de
pacientes.
 Conclusin
El presente estudio muestra que el uso de Bb
no selectivos en pacientes con Cirrosis y
Ascitis Refractaria se asocia con una pobre
tasa de sobrevida y sugiere que estas drogas
deben ser contraindicadas en este grupo de
pacientes.

Este estudio muestra que el Score Child (y no

el MELD) es un factor predictivo de mortalidad
en pacientes con cirrosis y ascitis refractarias.
Hepatology Vol 53, n4 Abril 2
 Hepatology Vol 53, n4 Abril 2

Anlisis retrospectivo
68 pacientes admitidos a UCI por sepsis severa o shock
Se compararon pacientes que justo antes de la admisin recibian Bb justo
antes de la admisin vs aquellos que no estuvieron recibiendo.
Los BB se descontinuaron durante el periodo de inestabilidad hemodinmica.

Los grupos fueron diferentes para varices esofgicas (92,3% en Bb vs

38,1%en no Bb).
No diferencias en score MELD, Child, MELD-Na, SOFA, SAPSII, TA a la admisin,
ni requerimiento de vasopresores durante su estancia en UCI.
 Hepatology Vol 53, n4 2

Tendencia a menor FC en el grupo de Bb

(94lpm [78-117] vs 113lpm [90-125] p=0,07)

Mortalidad en UCI similar (57,7% Bb, vs 61,9% no

Bb)

El estudio muestra que los pacientes cirrticos

admitidos a UCI por sepsis o shock sptico no
requirieron vasopresores con mayor frecuencia, y
no tuvieron mayor mortalidad en UCI.

Entre los sobrevivientes de UCI, la tasa de

mortalidad a los 6 meses fue mayor en los
pacientes que recibieron Bb (54,5% vs 12,5%
p=0,03) en concordancia con los datos de Serst.
 Hepatology Vol 53, n4 2

Los resultados sugieren que no hubo impacto

de los Bb en la mortalidad en UCI de los
pacientes cirrticos con sepsis o shock
septico.

Si existe un efecto deletreo por confirmar de

los Bb en pacientes con ascitis refractaria, es
poco probable que el mecanismo subyacente
del incremento en mortalidad sea debido a
una inadecuada respuesta hemodinmica a
la sepsis severa.
Gut July 2012
Vol 61 Suppl 2
Entre julio 2007
y diciembre
2010,
36
144 pacientes Propranolol
consecutivos
en 78
Paracentesis No propranolol
regular

Objetivo:
comparar
-Mortalidad
 Mtodos
Medical University of Vienna
Anlisis Retrospectivo de 607 casos consecutivos,
pacientes Cirroticos -- primera paracentesis, entre los
aos 2006-2011.
Se Excluyen otras causas de ascitis, cardiovascular, IRC,
malignidad extraheptica, HTP no cirrtica.

Objetivos:
Estudiar la influencia del tto con NSBB sobre la incidencia de
PBE y el impacto de la PBE sobre el efecto NSBB sobre la
hospitalizacin y el tiempo de sobrevida libre de transplante.
(ajustado a Child y Presencia de vrices. Modelo de Cox.)
Incidencia de SHR e IRA pos dx de PBE
 Supervivencia Supervivencia
libre de libre de
transplante, transplante,
pacientes sin pacientes pos
Corrige el PBE
PBE
posible sesgo
Esto sugiereAjust
que, el desarrollo
varices y de PBE modula el efecto
Ajust de los
varices y
NSBB sobre CPS
la sobrevida libre de transplante,
CPSlo cual sustenta
anlisis de subgrupos adicionales

NSBB -> incremento en 58% de mortalidad

 Pos Dx de PBE, la duracion de hospitalizacin fue mayor en el
grupo NSBB vs no-NSBB

NSBB se asoci a menor tasa de sobrevida libre de transplante

pos PBE.

La tasa de Sndrome Hepato-Renal fue mayor en NSBB vs no-

NSBB

Todo lo anterior soporta la hiptesis de la ventana

terapetica de Krag et al., que define a la PBE
como el evento clnico que cierra esta ventana de
tratamiento con NSBB