FORXIGA Y XIGDUO

Conexta4

Dr. Ismael Martnez Ribes

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Pregunta

Realmente la adherencia es un
problema en el paciente con DM2?
Adherencia del paciente a los antidiabticos orales (ADOs)

Adherencia al tratamiento con ADO:

39,6% de los pacientes fue persistente tras 24 meses1
Solamente un 47,3% de los
Adherencia a la Adherencia al pacientes tratados con
dieta tratamiento con ADO iDPP4 mantienen la
adherencia al ao de
37%2 78%2 de los tratamiento3
de los pacientes. pacientes a 1 ao
La falta de adherencia conduce a una
disminucin del 20% en la probabilidad de
alcanzar los objetivos de HbA1c en pacientes
con diabetes tipo 22

1. Garca-Prez LE, et al. Diabetes Ther 2013;4:175194. 2. Pi-Sunyer FX, et al. Postgrad Med. 2009;121(5): 94107.3. Farr AM, et al. Retrospective Analysis of Long-Term Adherence to and Persistence with
DPP-4 Inhibitors in US
Adults with Type 2 Diabetes Mellitus.Adv Ther 2014 (31):12871305.
Pregunta

Cuntos pacientes con DM2 tienen

sobrepeso y/o son hipertensos?
Qu porcentaje de pacientes no consigue el control glucmico?

+ 4070%
- no consigue HbA1c <7.0%2,3

84,7%
Pacientes DM2 tienen al menos el
doble de riesgo de enfermedad
tienen sobrepeso4 CV que aquellos sin DM26

71%
son hipertensos5

.
1. Gakidou E, et al. Bull World Health Organ 2011;89:17283; 2. de Pablos-Velasco P, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:4756; 4. CDC. Available
at:http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/comp/fig7_overweight.htm. Last accessed September 2015; 5. CDC. National Diabetes Statistics Report, 2014. Available
at:http://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics/2014StatisticsReport.html. Last accessed September 2015;
6. Gregg EW, et al. N Engl J Med 2014;370:151423.
Pregunta

Qu dicen las guas actualmente sobre

el tratamiento de los pacientes con
DM2?
La AACE sugiere un mayor grado de recomendacin a los iSGLT2 frente a los iDPP4
como terapia oral tras metformina1

Monoterapia Doble terapia Triple terapia

Metformina
+
AR-GLP1 AR-GLP1
AR-GLP1 iSGLT2 Metformina iSGLT2
iSGLT2 iDPP4 TZD
Progresin u otro
Si no se llega al Metformin Si no se llega al
iDPP4 TZD farmaco de
de la objetivo en 3 u otro objetivo en 3 primera linea Insulina basal
TZD meses , iniciar frmaco de meses , iniciar + frmaco de iDPP4
enfermedad 1st-linea
Insulina basal

+
AG inhibitors doble terapia triple terapia segunda

+
Colesevelam linea Colesevelam
SU/Glinidas Bromocriptina QR Bromocriptine QR
iAG AGI
SU/Glinida
SU/Glinida

Metformina +iSGLT2

MONOTERAPIA DOBLE TERAPIA TRIPLE TERAPIA

ORAL ORAL
*Order of medications represents a suggested hierarchy of usage.
AACE, American Association of Clinical Endocrinologists; AG, -glucosidase; DPP4, dipeptidyl peptidase-4; GLP1, glucagon-like peptide-1; QR, quick release; SGLT2 cotransportador sodio-
glucose-2-2; SU, sulfonilurea; TZD, thiazolidinediona.
1. Garber AJ, et al. Endocr Pract 2016;22;84113..En Espaa se aplican las guias espaolas y europeas
Pregunta

Te plantearas un iSGLT2 antes que un

iDPP4?
Dapagliflozina aadido a metformina demostr mayores y significativas
reducciones de HbA1c a las 24 semanas vs saxagliptina + metformina1

This was a post-hoc analysis of 24-week data from a randomized, doubleblind, active-controlled Phase 3 study 2 that had originally compared saxagliptin plus dapagliflozin with saxagliptin or dapagliflozin as add-on
to metformin in patients with poorly controlled T2DM Nmero de pacientes asignados al azar con valores basales no faltantes y valores de la semana 24 observacin final llevada adelante.
IC: intervalo de confianza; DPP4: dipeptidil peptidasa-4; XR: liberacin prolongada.
1. Rosenstock J, et al. Composite Endpoint Analysis of Dapagliflozin versus Saxagliptin as Add-On Therapy inPatients with Type 2 Diabetes Inadequately Controlled with Metformin. Presented at the 14th Annual
WorldCongress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease (WCIRDC), Los Angeles, CA, USA; December13, 2016. Pster no. 99.
Dapagliflozina aadido a metformina mantiene el control glucmico
durante 4 aos1

Data are adjusted mean change from baseline derived from a longitudinal repeated-measures mixed model.
A Phase III, multicentre, randomised, double-blind, parallel-group, 52-week, glipizide-controlled, non-inferiority study with a double-blind extension to evaluate the efficacy and safety profile of FORXIGA 10 mg + metformin
(15002500 mg/day) versus glipizide + metformin (15002500 mg/day) in patients with inadequate glycaemic control (HbA 1c >6.5% and 10%) on metformin alone.1Se Se trata de la extension del studio a 208 semanas
CI, confidence interval.
1. Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:58190.
Dapagliflozina ha demostrado prdidas de peso significativas y
sostenidas durante 4 aos2
A las 52 semanas, dapagliflozina se asoci con la prdida de -3,2kg frente a la ganancia
de +1.4 kg con glipizida (p < 0.0001)2. La prdida de peso se mantuvo durante 4 aos1

Dapagliflozina no est indicado para el tratamiento de la prdida de peso. El cambio de peso fue un criterio de valoracin secundario en ensayos clnicos. Los datos indican el cambio medio ajustado de la
lnea base derivada de un modelo mixto con medidas longitudinales. Estudio en fase III multicntrico, aleatorizado, doble ciego, grupos similares, 52 semanas, controlado por glipizida, de no inferioridad con una extensin
a doble ciego para evaluar la eficacia y el perfil de seguridad de FORXIGA 10 mg + metformina (1.500- 2.500 mg/da) frente a glipizida + metformina (1.500-2.500 mg/da) en pacientes con control glucmico inadecuado
(HbA1c > 6.5 % y 10 %) con metformina sola.
IC: intervalo de confianza; SU: sulfonilurea.
1. Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:58190; 2. Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:201522.
Dapagliflozina aadido a metformina ha demostrado mejores prdidas
de peso a las 24 semanas que un iDPP41
Reduccin significativa de peso respecto a basal, a las 24 semanas con dapagliflozina +
metformina, frente a saxagliptina + metformina1

FORXIGA no est indicado para el tratamiento de la prdida de peso. El cambio de peso fue un criterio de valoracin secundario en ensayos clnicos. Este fue un anlisis post-hoc que compar el grupo
de tratamiento con dapagliflozina + metformina con el grupo saxagliptina + metformina .
IC: intervalo de confianza; DPP4: dipeptidil peptidasa-4; XR: liberacin prolongada.
1. Rosenstock J, et al. Composite Endpoint Analysis of Dapagliflozin versus Saxagliptin as Add-On Therapy inPatients with Type 2 Diabetes Inadequately Controlled with Metformin. Presented at the 14th Annual
WorldCongress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease (WCIRDC), Los Angeles, CA, USA; December13, 2016. Pster no. 99.
Pregunta

Y la presin arterial?
 Dapagliflozina ha demostrado reducciones significativas de la presin arterial
cuando se aadi a la terapia antidiabtica y varios antihipertensivos*
Los criterios de valoracin primarios fueron el cambio desde el momento basal hasta la semana 12 en PAS*

*En la semana 12, FORXIGA aadido a los antidiabticos de fondo redujo la HbA1c corregida con placebo en -0,46 % y -0,61 % en los pacientes que recibieron tratamiento antihipertensivo adicional IECA/ARAII o
IECA/ARAII +, respectivamente1,2
FORXIGA no est indicado para el tratamiento de la presin arterial alta. El cambio en la presin arterial se evalu principalmente como un criterio de valoracin de seguridad o de eficacia exploratoria en ensayos
clnicos.
ACEi: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; ARB: bloqueador de los receptores de la angiotensina; PAS: presin arterial sistlica.
1. Grfica contruida a partir de Weber MA et al. Blood Press 2016;25(2):93-103 [Epub 2015 Dec 1]; 2 Grfica construida a partir de Weber MA et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. [Published Online Nov, 2015]
Pregunta

Qu os preocupa de esta clase

teraputica?
Dapagliflozina, con demostrada seguridad y tolerabilidad a travs de un
extenso programa de desarrollo clnico
Saba usted que dapagliflozina se asocia con una baja tasa de ITU? 1,2
- Todos los inhibidores de SGLT2 actualmente aprobados estn asociados
con una mayor incidencia de ITU/IG1-3
- La mayora de las ITU/IG fueron:
- Leve-moderado en gravedad
- Generalmente resuelto con tratamiento estndar
- Rara vez condujo a la suspensin de Forxiga 1 o Xigduo2

ITU/IG

Seguridad renal

Riesgo de hipoglucemia

Construido a partir de FT Forxiga

IG: infeccin genital; ITU: infeccin del tracto urinario; SGLT2: cotransportador de sodio-glucosa-2
1. FORXIGA. FT 2. XIGDUO FT; 3. Inzucchi SI, et al. Diabetes Care 2015;38:1409.
 Dapagliflozina, con demostrada seguridad y tolerabilidad a travs de
un extenso programa de desarrollo clnico
Saba usted que no hay desequilibrio en TFGe entre dapagliflozina y placebo en 2 aos?
- TEFG estable durante 2 aos1 sin deterioro asociado de la funcin renal
durante 4 aos2
- Ensayos clnico de fase IIb/III: no hubo desequilibrio general en los
eventos graves de insuficiencia renal (LRA)1

ITU/IG

Seguridad renal

Riesgo de hipoglucemias

Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:58190

LRA: lesion renal aguda; IG: infeccin genital; ITU: infeccin del tracto urinario; TEFG: tasa estimada de filtrado glomerular. No se recomienda el uso de dapagliflozina en pacientes con insuficiencia renal moderada a
grave (TEFG < 60 mL/min/1.73 m2 o CrCl < 60 mL/min)31. Kohan DE, et al. J Nephrol 2016;29:391400; 2. Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:58190.
 Dapagliflozina, con demostrada seguridad y tolerabilidad a travs de un extenso
programa de desarrollo clnico
Saba usted que existe un bajo riesgo de hipoglucemia con dapagliflozina 1?

- Frecuencia de la hipoglucemia similar frente a placebo, con la excepcin

de los estudios con complemento a la SU y a las terapias con insulina2
- Menor riesgo de hipoglucemia frente a SU de ms de 4 aos*3

ITU/IG

Seguridad renal

Riesgo de hipoglucemia
Construido a partir de:Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:58190

Estudio en fase III multicntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos similares, 52 semanas, controlado por glipizida, de no inferioridad con una extensin doble
ciega para evaluar el perfil de eficacia y seguridad de FORXIGA 10 mg + metformina (1.500- 2.000 mg / da) frente a glipizida + metformina (1.500-2.000 mg / da)
en pacientes con control glucmico inadecuado (HbA1c > 6.5% y 10 %) con metformina sola3

El riesgo de hipoglucemia con FORXIGA depende del tipo de tratamiento de base utilizado2
*4

IG: infeccin genital; ITU: infeccin del tracto urinario; SU: sulfonilurea
Adaptado de:1. FORXIGA. FT 2. Sonesson C, et al. Cardiovasc Diabetol 2016;15:37; 3. Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:58190. grafica elaborada de este estudio
En su meta-anlisis CV, dapagliflozina no demostr ningn riesgo aumentado de
eventos CV (datos de hasta 4 aos)

En su meta-anlisis CV, donde se incluyen los 21 ensayos de Fase IIb/III (n = 9.339), dapagliflozina no mostr aumento en
el criterio de valoracin compuesto primario de muerte CV, accidente cerebrovascular, MI y hospitalizacin por angina
inestable con dapagliflozina, con datos hasta 4 aos1
Sin riesgo aumentado de muerte CV u hospitalizacin por insuficiencia cardiaca (HR = 0,70, IC del 95%, 0,36 a 1,36 y FC =
0,37, IC del 95%, 0,16 a 0,89, respectivamente)1.

Por favor, consulte informacin adicional en las notas de la diapositiva.

IC: intervalo de confianza; CV: cardiovascular; CR: cociente de riesgo; MACE: evento cardiovascular adverso mayor ; IM: infarto de miocardio.
1. Sonesson C, et al. Cardiovasc Diabetol 2016;15:37
No se ha detectado desequilibrio en la tasa de fracturas seas con FORXIGA frente
a placebo

No hay cambios en los marcadores relevantes de la formacin y reabsorcin sea de la DMO

durante dos aos1
Ningn desequilibrio en las fracturas entre FORXIGA y placebo3
No hay evidencia clara de que FORXIGA induzca desmineralizacin sea o incremente la
tasa de fracturas en una poblacin diabtica con funcin renal normal o ligeramente alterada 3

DMO: densidad mineral sea.

1. Bolinder J, et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:15969; 2 Jabbour et al. Safety and Tolerability of Dapagliflozin: Update on Bone Fractures, Renal Safety, and Diabetic Ketoacidosis. Poster
presented at the 14th Annual World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease (WCIRDC), Los Angeles, CA, USA; Supported by: December 13, 2016.
 Bajo ndice de CAD con FORXIGA

Se han notificado casos raros de cetoacidosis diabtica (CAD), incluyendo casos potencialmente
mortales, en pacientes tratados con inhibidores de la SGLT2, incluida dapagliflozina, en ensayos
clnicos y tras la comercializacin1,2
En varios casos, la presentacin del cuadro clnico fue atpico con ascenso moderado de los
niveles de glucosa en sangre, por debajo de 14 mmol/l (250 mg/dl) 1,2
Los pacientes que pueden tener mayor riesgo de CAD son aquellos pacientes con baja reserva
funcional de las clulas-beta (p. ej., pacientes con diabetes tipo 2 con el pptido C disminuido o con
diabetes autoinmune latente del adulto (LADA) o pacientes con antecedentes de pancreatitis),
pacientes con situaciones que conducen a la ingesta restrictiva de alimentos o deshidratacin
grave, pacientes para los cuales las dosis de insulina sean reducidas y pacientes con aumento de
las necesidades de insulina debido a enfermedades agudas, ciruga o abuso del alcohol. Los
inhibidores SGLT2 se deben de usar con precaucin en estos pacientes.

1. FT FORXIGA 2. FT XIGDUO.
 Por qu utilizar un iSGLT-2 antes que un iDPP4 en el paciente no controlado
con metformina?

Construido de Storgaard 2016**

Construido de Baker 2014

Construido de AACE 2016

1. Storgaard. H, et al. Benefits and Harms of Sodium-Glucose Co-Transporter 2 Inhibitors in Patients with Type2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis.PLoS One. 2016 Nov
11;11(11):e0166125. doi: 10.1371/ journal.pone.0166125. eCollection 2016.2. Baker W, et al. Effects of sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors on blood pressure: a systematic review
and meta-analysis. J Am Soc Hypertens. 2014;8(4):262-75.e9.3. AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm. ltimo acceso Abril 2016
https://www.aace.com/files/aace_algorithm.pdf.