You are on page 1of 38

Oleh:

Putu Oka Kresna Jayadi 167008050

Pembimbing : Dr. dr A.A. Gede Budhitresna, Sp.PD-


KEMD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANJIWANI-
GIANYAR
Merupakan salah satu kasus emergensi
Perdarahan yang terjadi proximal dari ligamentum
Treitz sehinga berwarna hitam

Cairan hematin (asam chlorida dengan


hemoglobin)
Ulkus peptikum (35-62%)
Varises esofagus (4-31%)
Sindrom Mallory-Weiss tear (4-13%)
Gastritis erosif (3-11%)
Varises lambung
Kanker lambung (1-4%)
Lesi vaskuler
Esofagitis
Hematemesis
muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam seperti
kopi) yang merupakan indikasi adanya perdarahan saluran
cerna bagian atas atau proksimal ligamentum Treitz
Melena
Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran
bercampur asam lambung; biasanya mengindikasikan
perdarahan saluran cerna bahagian atas, atau perdarahan
daripada usus-usus ataupun colon bahagian kanan dapat juga
menjadi sumber lainnya
Hematokezia
(darah segar keluar per anum) biasanya berasal dari perdarahan
saluran cerna bagian bawah (kolon)
Anamnesis tentang riwayat penggunaan NSAID
atau obat antikoagulan, adanya sakit perut
atau tidak, adanya diare dan demam yang
dialami sebelumnya yang dapat mengarah
pada colitis baik infeksi atau iskemi
Anamnesis riwayat penyakit dahulu untuk
mengetahui adanya faktor resiko terjadinya
perdarahan
Pemeriksaannya fisik meliputi tekanan darah
dan nadi posisi baring, perubahan ortostatik
tekanan darah dan nadi, ada tidaknya
vasokonstriksi perifer (akral dingin),
pernapasan, tingkat kesadaran, dan produksi
urin
Kadarhemoglobin, gol darah, faal
hemostasis
Endoskopi
NON ENDOSKOPIS
Stabilisasi keadaan umum
Vitamin K 1 mg/kgBB/i.m. (maks. 10 mg) bila ada
koagulopati
Tranfusi suspensi trombosit dapat diberikan bila diperlukan
Pembilasan lambung : Dilakukan melalui NGT dengan 50-
100 ml NaCl 0,9% berulang kali tiap 1-3 jam tergantung
perdarahannya sampai cairan lambung sebersih mungkin.
Bolus vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5%,
diberikan 0,5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit, dan dapat
diulang tiap 3-6 jam. Atau setelah pemberian pertama
dilanjutkan per infus 0,1-0,5 U/menit.
Untuk menurunkan aliran darah splanknik dapat diberikan
bolus Somatostatin 250 mcg/iv, dilanjutkan per infus 250
mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan
berhenti.
Bila
ada ulkus peptikum dan erosif pada
mukosa :
Omeprazole 80 mg/iv, kemudian dilanjutkan
per infus 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam.
Antasida diberikan tiap 1-2 jam dengan dosis
0,5 ml/kgBB/dosis (maks. 30 ml/dosis) untuk
mempertahankan pH > 5 H 2 reseptor antagonis
Simetidin : 7,5 ml/kgBB tiap 6 jam atau
Ranitidin : 1,25-2 mg/kgBB tiap 12 jam
Bila
ada varises esofagus Pemasangan
Sengstaken-Blackmore tube (SB-tube)
untuk menghentikan perdarahan
ENDOSKOPIS
Contact thermal (monopolar atau bipolar
elektrokoagulasi, heater probe)
Noncontact thermal (laser)
Nonthermal (misalnya suntikan
adrenalin, polidokanol, alkohol,
cyanoacrylate, atau pemakaian klip)
TERAPI RADIOLOGI
Penyuntikan vasopressin
Embolisasi arterial
TIPS (Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt)

PEMBEDAHAN
Identitas
Nama : JMS
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 61 tahun
Alamat : Singakerta, Ubud
Status : Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Tanggal MRS : 29 Januari 2017
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama: BAB hitam
Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani pada tanggal 29 Januari
2017 pagi (10.30 WITA) dengan keluhan BAB berwarna hitam.
Keluhan tersebut dirasakan sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Dalam sehari pasien mengatakan frekuensi BAB nya
hingga 2 kali dengan feses berwarna kehitaman dan volume yang
cukup banyak. Sehabis BAB pasien sering merasa lemas namun
tidak sakit. Awalnya dikatakan keluhan BAB hitam timbul secara
mendadak dan sehabis BAB pasien langsung merasa lemas
hingga sulit melakukan aktivitas. Keluhan tersebut dirasakan
pasien selama 3 hari dan tidak kunjung membaik hingga pasien
dibawa ke rumah sakit.
Pasien juga merasakan nyeri di ulu hati yang telah
diderita pasien selama kurang lebih 4 bulan terakhir.
Nyeri ulu hati dirasakan mendadak dan hilang timbul.
Nyeri biasanya dirasakan pasien apabila terlambat
makan atau sehabis pasien makan. Terkadang nyeri
dirasakan pasien sangat hebat hingga mengganggu
aktifitas pasien. Keluhan lain seperti mual disangkal
pasien. Keluhan muntah juga disangkal pasien. Aktifitas
makan dikatakan menurun. Namun aktifitas minum
pasien masih baik.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami


keluhan yang serupa. Riwayat penyakit jantung,
diabetes melitus, hipertensi, ginjal, alergi
makanan dan obat disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga


yang memiliki keluhan yang sama seperti yang
dirasakan pasien. Riwayat penyakit jantung,
diabetes melitus, asma, hipertensi disangkal
keluarga pasien.
Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan

Pasien mengatakan tinggal dengan istri dan anaknya. Sehari-


harinya pasien bekerja sebagai petani disawah mulai jam 7
pagi hingga jam 10 pagi. Kondisi lingkungan rumah
dikatakan cukup bersih. Riwayat minum-minuman
beralkohol disangkal pasien. Pasien memiliki riwayat
kebiasaan mengkonsumsi rokok 2-3 batang perhari. Pasien
juga memiliki riwayat gemar mengkonsumsi makanan
pedas. Selain itu pasien juga sering menkonsumsi obat
penghilang rasa nyeri akibat nyeri sendi yang sering
dialami pasien.
Kesan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 96x/menit, reguler,
Frekuensi nafas : 24x/menit,
Temp. aksila : 36,5oC
STATUS INTERNA
Kepala : normochepali
Mata : Anemia +/+, ikterus -/-, RP +/+ isokor,
THT : kesan tenang
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar
tiroid tidak teraba
JVP PR +2 cm H2O
Thorax : Spider nevy (-)
Pulmo inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : FV N / N
- perkusi : sonor /sonor
sonor /sonor
- Auskultasi : vesikular +/+, R -/-, W -/-
COR - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 MCL (S)
- Perkusi : batas atas SL ICS 2 (S)
batas kiri 2 jari medial anterior axilary line (S);
batas kanan 2 jari lateral sternal line (D)
- Auskultasi : S1S2 Tunggal reguler, Murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), caput medusa (-), vena colateral (-)
Auskultasi : BU (+)
Perkusi: Timpani, NK CVA (-/-)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-)
Ekstremitas : Palmar eritema (-)
Turgor kulit : normal
Hangat Edema
- -
+ +

+ + - -
Rectal Toucher :
Inspeksi : fisura (-), fistula (-), massa (-)
Palpasi :
Tonus Spinchter Ani (+) normal
Mukosa licin
Ampula rekti : feses(+), massa (-)

Evaluasi post RT :
Feses (+) kehitaman, konsistensi encer dan
lengket serta berbau busuk., darah (-), lendir
(-)
Par Hasil Satuan Rentan Keteranga
g Nilai n
WBC 7,0 103/L 4,0-10,0 N
RBC 2,31 106/l 4,0 5,9 L
HGB 6,3 g/dL 13 17 L
MCV 87,4 fL 84 96 N
MCH 29,6 pg 28 34 N
PLT 199 103/L 150 N
440
Tes Hasil Satuan Rentan Keterang
g Nilai an
Creatinin 1,0 mg/dL 0,5-1,2 N
Ureum 95 mg/dL 10-40 H
GDA 143 Mg/Dl 0-120 N
Na 144 Mmol/L 136- H
142
K 5,0 Mmol/L 3,8-5,0 N
CL 112 Mmol/L 95-108 N
Morfologi
Irama : Sinus P wave : normal
Laju : 96 kali/menit QRS kompleks : normal
Regularity : reguler ST segment : normal
Axis : normal T wave : normal
Lead I (+), aVF (+) Kesan : sinus rythm
MELENA DENGAN KECURIGAAN
GASTROPATI NSAID DAN ANEMIA
SEDANG
PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tpm
NGT GC
Lavement 1x/hari
Asam Tranexamat 3 x 50 mg (IV)
Omeprazol 1 x 40 mg (IV)
Antasida syr 3 x C1
Sucralfat syr 3 x C1
Tranfusi PRC 1 kolf/hari hingga HB >10 gr/dL
Planning
Esofagogastroduedenoendoskopi (EGD)
Angiografi
Mx:
Keluhan
Vital sign
Tanda tanda Perdarahan
TEORI KASUS

Etiologi Variceal : Varises esofagus - WBC normal, tidak ada tanda-


tanda kegagalan faal hati
Non variceal ataupun hipertensi portal.
Gastritis erosif
Keganasan - Riwayat penggunaan NSAID
Ulkus peptikum (ulkus gaster & (piroxicam) dalam jangka lama.
ulkus duodenum) Infeksi H.Pylori,
keganasan & pemakasian NSAID
TEORI KASUS

Parofisiologi Menurunkan sekresi mukus & - Riwayat penggunaan NSAID


NSAID bikarbonat yang dihasilkan sel epitel (piroxicam) dalam jangka lama
lambung dan duodenum perdarahan (hematemesis
melena)
Gangguan sekresi asam &
proliferasi sel mukosa

Menghambat COX 1
vasokonstriksi : aliran darah &
nekrosis sel epitel

Kerusakan Mikrovaskuler yang


diperberat oleh platelet & mekanisme
koagulasi perdarahan
TEORI KASUS

Diagnosis Dispepsia -Nyeri pada ulu hati serta mual


Perdarahan - Dispepsia o.k gangguan motilitas muntah sindrom dispepsia.
SCBA - Dispepsia o.k refluks
(Anamnesis) - Dispepsia o.k tukak tukak - Nyeri ulu hati saat lapar,
menghilang setelah makan, dan
gaster: pain-food-pain, tukak kembali terasa nyeri 2-3 jam
duodenum: pain-food-relief kemudian tukak duodenum
Sindrom Anemia: lemah, letih lesu,
lelah lunglai, telinga mendenging, -Lemas & pusing berkunang-
pusing berkunang-kunang kunang sindrom anemia
Hematemesis melena
Ketidakstabilan hemodinamik -Muntah darah kehitaman & BAB
umumnya muncul pada kehilangan hitam hematemesis melena
darah 20%
TEORI KASUS

Diagnosis Perhatikan: Kesan umum, -Hemodinamik stabil:


Perdarahan kesadaran & tanda vital Kesan umum: sakit sedang,
SCBA kesadaran CM
(Pemeriksaan Sindrom anemia TD: 120/80 mmHg, N:
Fisik) 90 kali/menit reguler,
Tanda hipovolemik respirasi 20 kali/menit, dan
T.ax 36,5C
Tanda hipertensi portal spider
nevi, ginekomastia, eritema -Kedua mata anemis
palmaris, caput medusa, asites,
hepatospleenomegaoli, edema -Pada rectal toucher feses
tungkai. kehitaman (+), lengket, bau
busuk
Rectal toucher untuk
mengkonfirmasi melena
TEORI KASUS
Diagnosis Lab: DL, BUN/SC, SGOT, SGPT, D L:
Perdarahan elektrolit, GDA, BT/CT, -WBC 7,0 103/uL
SCBA histopatologi -Hb 6,3 g/dL, MCV 87,4, MCH
(Pemeriksaan -DL leukositosis ringan, Hb, 29,6, Kesan anemia
Penunjang) H-M
MCV, MCH, HCT &
- PLT menurun 199 103/uL.
trombositosis dalam waktu 6 jam - BUN yakni 95 mg/dL
setelah perdarahan - elektrolit didapatkan peningkatan
-BUN karena pemecahan darah klorida 112 mmol/L.
oleh kuman usus, SC tetap - Pada pemeriksaan EKG
noemal didapatkan sinus rythm.
atau sedikit - Faal hati dalam batas normal.
-Pemeriksaan endoskopi dan
Radiologi, Endoskopi, USG radiologi tidak dilakukan.

EKG pada usia >40 tahun


TEORI KASUS
Penatalaksana Resusitasi infus D5%, RL, NGT- GC ~protokol Stolsel
an NaCl 0,9%, transfusi PRC/whole (+) 6 Jam kemudian
blood Stolsel(-)
IVFD RL ~ 20 tpm
Puasa

Pasang NGT lakukan aspirasi


cooling spooling dgn NaCl 0,9%
atau air hangat 100cc, biarkan
jam, kemudian aspirasi dan cooling
spooling lagi tiap 1-2 jam jika
ditemukan stolsel (+), NGT di cabut
bila dalam 24 jam aspirasi telah
jernih.

Diet cair ditingkatkan perlahan


TEORI KASUS
Penatalaksana Obat-obatan Asam Tranexamat 3 x 50 mg
an -Injeksi asam traneksamat pada (IV)
peningkatan fibrinolisin Omeprazol 1 x 40 mg (IV)
Antasida syr 3 x C1
- Antagonis reseptor H2 atau PPI untuk Sucralfat syr 3 x C1
mengurangi sekresi asam lambung sepeti Tranfusi PRC 1 kolf/hari
injeksi Ranitidine atau omeprazole. hingga HB >10 gr/dL
-Kemudian sitoprotektor mempunyai
efek perlindungan terhadap mukosa
termasuk stimulasi prostaglandin
mukosa seperti sucralfat dan
misoprostol.

-Pemberian antasida untuk menetralkan


asam lambung, contohnya Mg(OH)2,
CaC03.
Pasien perempuan inisial JMS, usia 61 tahun, didiagnosis dengan
MELENA DENGAN KECURIGAAN GASTROPATI NSAID DAN
ANEMIA SEDANG
Berdasarkan teori mengenai hematemesis melena yakni faktor risiko,
gejala, penegakan diagnosis, serta terapi antara teori dan kasus sebagian
besar sesuai, meski pada pemeriksaan penunjang tidak dilakukan
pemeriksaan endoskopi untuk mengkonfirmasi lokasi ulkus yang diderita
pasien.