You are on page 1of 112

?

hemostasis

Suryanto, dr, Sp.PK


Bagian Patologi Klinik
Fakultas kedokteran
UMY
Hemosta
sis

mempertahankan darah tetap dalam


keadaan
cair di dlm pembuluh darah
mencegah hilangnya darah berlebihan
akibat
luka dengan pembentukan sumbat
hemostatik
menstabilkan kembali aliran darah
Haemostasis
Faktor yang berperan dlm
mekanisme hemostasis

A. Pembuluh darah
B. Trombosit
C. Faktor koagulasi
D. Sistim fibrinolisis
E. Inhibitor
Faktor
koagulasi
Pembuluh darah

Fibrinolisis

lekosit .. ..

eritrosit
.. ..

Inhibitor
trombosit
..
SISTEM HEMOSTASIS

KESEIMBANGAN

koagulasi fibrinolisis

h
ra

Tr
da

om
h
lu

bo
bu

si
m

t
Pe
Fa
kt

r
or

to
ko

bi
hi
ag

In
ul
as
i
SISTEM HEMOSTASIS

TIDAK SEIMBANG

fibrinolisis
a si >>
ul
h
Koag
ra

Tr
da

om
h

bo
lu
bu

si
t
m
PeFa
kt

r
or

to
Trombosis
ko

bi
hi
ag

In
ul
as
i
SISTEM HEMOSTASIS

TIDAK SEIMBANG
Koagulasi

Fibrinolisis >>

h
ra

Tr
da

om
h

bo
lu
bu

si
t
m
PeFa
kt

r
or

to
ko

bi
hi
ag

In

Perdarahan
ul
as
i
Skema mekanisme proses hemostasis

RUDA PAKSA PEMBULUH DARAH

VASKULER TROMBOSIT KOAGULAS


Reaksi Adhesi I
vasokonstri INTRINSIK EKSTRINSIK
ksi+ Reaksi Sentuhan Tromboplastin
Tekanan pelepasan permukaan jaringan
ADP,TXA2 asing : XII,
jaringan + Pre-K,
tekanan HMWK,XI,IX VII
masa darah Serotonin, , PF3
yang keluar PF3, dll VIII
Agregasi
BERSAMA
X, V PF3,
Protrombin,
Sumbat
fibrinogen
trombosit
Fibrin
Sumbat hemostasis
stabil
Hemostasis PRIMER

Dipacu oleh luka kecil pada pembuluh darah


(tusukan kecil, deskuamasi sel endotel yang
hampir mati atau rusak)
Melibatkan vaskuler intima dan trombosit
Cepat, short-lived response

Aktivasi sel endotel (vasokonstriksi) dan trombosit


(adhesi, agregasi, sekresi,) sumbat trombosit reversibel
Hemostasis SEKUNDER

Dipacu oleh luka besar pada pembuluh


darah dan jaringan lain
Melibatkan trombosit dan sistem koagulasi
Lambat, long-term response

Aktivasi faktor koagulasi dan formasi jendalan fibrin


Stabilisasi sumbat hemostasis primer
Hemostasis TERSIER

Merupakan sistem kontrol agar tidak


terjadi sumbat trombosit dan proses
koagulasi lanjut
Penghancuran fibrin
Diatasi dengan mekanisme
FIBRINOLISIS
luka

Sel endotel
Melepaskan Kolagen
endothelin terpapar

VASOKONSTRIKSI

Adesi
trombosit

Tr teraktivasi

Perubahan
btk

Reaksi pelepasan

Agregasi trombosit)

Sumbat hemostatik
HEMOSTASIS PRIMER
Faktor jaringan / tissue factor
dilepaskan dr. perlukaan

Aktivasi sistim koagulasi


dg tujuan akhir: aktivasi trombin

Induksi tr
& reaksi
pelepasan Fibrin polimerisasi
fibrinogen fibrin

Deposit jaringan fibrin

HEMOSTASIS SEKUNDER

Polimerisasi fibrin & agregat tr


membtk sumbat hemostatik permanen

Utk keseimbangan:
t-PA & trombomodulin dilepaskan

FIBRINOLISIS
A. Pembuluh darah Fibroblas (serabut otot)

Sel otot halus

Membran
basalis
Sel endotel
Eritrosit

lumen
Trombosit

Kolagen
B. Trombosit

Trombosit adalah sel darah tak berinti


yang diproduksi dari sitoplasma
megakariosit
diameter 2-3 m
sel yang aktif sec metabolik, berinteraksi
dg.lingk.
inisiasi hemostasis
ANATOMI & SEKRESI TROMBOSIT
Trombosit berperan penting dlm mekanisme normal
hemostasis
Sirkulasi : berbentuk diskus dg membran yang halus
Membran: mengekskpresi reseptor glikoprotein (Gp):
- reseptor GpIb: adesi trombosit
- reseptor GpIIb/IIIa : agregasi tr
Trombosit mengandung 2 granula spesifik :
1. Granula alfa ( - granules):
- fibrinogen (merup mediator agregasi trombosit dg
perantara reseptor GpIIb/IIIa)
- fibronectin
- faktor V dan VIII
- Platetet factor 4 (PF4)
- Platelet-derived growth factor (PDGF)
- Transforming growth factor (TGF- )

2. Granula delta (dense-bodies) - granules:


- adenine nucleotides (ADP & ATP)
- kalsium (Ca)
- histamin
- serotonin
- epinefrin
Aktivasi trombosit

1. Adesi trombosit
merupakan perlekatan antara trombosit dg
kolagen yg terpapar
dimediasi oleh von Willebrand factor (VWF)
sebagai jembatan antara reseptor GpIb dg
kolagen yg terpapar
Perubahan bentuk trombosit (pseudopodia)

. Reaksi pelepasan (release reaction)


Sekresi isi granula trombosit segera setelah
adesi
Sekresi: ADP (agregasi tr), sintesis thromboxan
A2 (TXA2), Ca (koagulasi)
Aktivasi trombosit

3. Agregasi trombosit

Tjd setelah adesi & sekresi


ADP & TXA2 merup agonis (agregator)
Trombosit saling beragregasi, & mensekresi ADP
& sintesis TXA2 dst
Tjd amplifikasi agregasi tr
Hasil dr aktivasi tr : ekpresi kompleks fosfolipid
di permukaan Ca binding site & koagulasi
intrinsik
luka

Kolagen
terpapar

Adesi
trombosit

Tr teraktivasi

Perubahan
btk

Reaksi pelepasan

Agregasi trombosit)

Sumbat hemostatik
(di dlm subendotelium)
/ sumbat trombosit

HEMOSTASIS PRIMER
SISTEM KOAGULASI

Proses koagulasi:
Serangkaian reaksi enzimatik yg melibatkan:
1. Protein plasma sbg faktor koagulasi/prokoag
2. Fosfolipid
3. Ca ++

jendalan fibrin sebagai produk akhir

Mekanisme koagulasi
teori cascade / waterfall berturutan
konversi satu faktor koag. (zymogen) menjadi btk aktif
(enzim/protease) yg akan mengaktifkan faktor koagulasi
berikutnya dlm serangkaian reaksi enzimatik
FAKTOR KOAGULASI

Faktor Nama Sinonim

I Fibrinogen -

II Prothrombin -

III Tromboplasti jaringan Tissue factor

IV Ca 2+ -

V Proaccelerin Faktor labil

VII Proconvertin Faktor stabil

VIII Anti Hemophilic Factor (AHF) Anti Hem Glob


(AHG)
FAKTOR KOAGULASI

Faktor Nama Sinonim

IX Plasma Tromboplastin Chrimas factor


Componen (PTC)
X Stuart Factor Prower Factor

XI Plasma tromboplastin Anti hemophilic


Antecedent (PTA) factor C
XII Hageman Factor Contact Factor

XIII Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Fibrinase

- Fletcher Factor Pre Kallikrein

- Fitzgerald Factor High Molecular


Weight Kininogen
(HMWK)
PROSES KOAGULASI

1. Instrinsik
3. Jalur bersama
3 jalur
2. Ekstrinsik Formasi fibrin

fibrinolisis

Sejarah perkembangan
Sejarah perkembangan
Morawitz (1905)
Proses koagulasi diawali setelah plasma terpapar oleh
tromboplastin jaringan (yg sekarang dikenal sbg faktor
jaringan/Tissue factor)
Hanya 2 protein plasma yg terlibat: protrombin dan
fibrinogen formasi jendalan
Melibatkan kalsium

Dimulainya proses koagulasi membutuhkan substansi yg


tidak terdapat di dalam darah: muncul ide penyebutan
istilah jalur ekstrinsik
Tidak sampai th 1950, faktor tsb disebut Jalur EKSTRINSIK
Akhir 1940, tjd perubahan pemikiran ttg bagaimana koagulasi
diawali
Bukti: darah tdk menjendal saat diletakkan dl tabung silikon,
ttp menjendal saat menyentuh gelas

Conley dkk (th 1940 an)


Tdp faktor yg berpengaruh dlm drh itu sendiri INTRINSIK
Ekstrinsik Intrinsik
Perubahan permukaan dimana darah mengalami kontak dg
tabung menyebabkan darah menjendal
Pengenalan permukaan hemostatik dimediasi oleh interaksi
kompleks 4 protein (XI & XII, high-molecular-weight (HMW)
kininogen dan prekallikrein)

Sistim KONTAK
Penemuan:
Darah dpt menjendal in vitro dg tidak adanya faktor jaringan
tidak diperlukan faktor jaringan dlm proses clotting
(penjendalan) in vivo

Jalur intrinsik merupakan jalur fisiologik MAYOR


Penjendalan plasma in vitro dg penambahan faktor jaringan
(diukur sbg PT) menunjukkan hasil normal pd pasien hemofilia,
sedangkan penjendalan yg dipacu oleh aktivasi permukaan
(diukur dg APTT) memanjang

Jalur INTRINSIK : >>


2 konsep independen (Davie & McFarlane, 1964)
ditekankan pd urutan alamiah aktivasi protein plasma
WATERFALL & CASCADE tu. menyajikan diagram jalur intrinsik
Kaskade koagulasi
(1964)

Air terjun

Urutan pemecahan
proteolitik
VIIa dpt mengaktifkan IX
(Osterud & Rapaport,1977)
& IXa dpt mengaktifkan VII
(Seligsohn et al., 1979)

Kombinasi 2 jalur

Penambahan jalur
CROSSOVER
dlm diagram
Tahap proses
koagulasi

Anak tangga
PT koagulasi

APTT

coagulation
cascade

TT waterfall

Sistim fibrinolisis
Sistim fibrinolisis
KONSEP BARU KASKADE KOAGULASI

Model 1 Model 2

A B
Handin et al., 2003
PEMERIKSAAN
DIATESA HEMORRHAGIKA
(faal hemostasis)

Skrining :

CT TT

BT PPT
APTT
Capillary fragility

Torniquet
test
PEM. LABORATORIUM
Masa perdarahan / Bleeding time (BT)
Mendeteksi kualitas dan kuantitas trombosit
Masa jendal / Clotting time (CT)
Mendeteksi kualitas dan kuantitas faktor koagulasi secara
keseluruhan
Jumlah trombosit: kuantitas trombosit
Plasma Prothrombin Time (PPT) / PT
Mendeteksi kualitas & kuantitas faktor ekstrinsik
Activated Partial Thromboplastin Time
(APTT)
Mendeteksi kulaitas & kuantitas faktor intrinsik
Thrombin Time (TT)
mendeteksi fibrinogen dan pemecahannya
Masa Protrombin (MP)/
Plasma Prothrombine Time (PPT)

Definisi :
Pemeriksaan laboratorium untuk mengukur kemampuan
faktor koagulasi ekstrinsik dan bersama yang ada di dalam
plasma untuk membentuk koagulasi fibrin.

Tujuan :
1. Menentukan defisiensi faktor koagulasi jalur ekstrinsik dan
bersama
2. Memonitor terapi antikoagulan oral
Prinsip pemeriksaan PPT/PT

Ion Ca++ dalam darah diikat oleh antikoagulan untuk


menghambat pembekuan. Plasma yang mengandung
semua faktor koagulasi ekstrinsik kecuali Ca++ ditambah
dengan tromboplastin akan membentuk jendalan.
Proses pembentukan jendalan dideteksi secara foto optical
(clot detection) oleh fotodetektor.
Waktu yang di perlukan untuk pembentukan jendalan
dinyatakan sebagai plasma prothrombine time (PPT)
In
In vivo
vivo PPT In vitro
1

+ antikoagulan
(Na sitrat)

darah mengikat Ca

Mengandung semua
faktor koagulasi kec. Ca

2
+
Ditambah faktor jaringan, Ca

Terjadi jendalan

Dideteksi sbg PPT


Masa Tromboplastin Parsial Teraktivasi (MTPT)/
Activated Partial Thromboplastine Time (APTT)

Definisi:
Pemeriksaan laboratorium untuk mengukur kemampuan
faktor koagulasi jalur intrinsik dan bersama yang ada
dalam plasma untuk membentuk koagulasi fibrin

Tujuan :
1. Menentukan defisiensi faktor koagulasi jalur intrinsik
dan bersama
2. Memonitor terapi heparin
Prinsip pemeriksaan :

Ion Ca++ dalam darah diikat oleh antikoagulan untuk


menghambat pembekuan. Plasma yang mengandung
semua faktor koagulasi intrinsik kecuali Ca++ dan
trombosit, ditambah dengan Ca++ dan fosfolipid akan
membentuk jendalan

Proses pembentukan jendalan dideteksi secara foto


optical (clot detection) oleh fotodetektor. Waktu yang di
perlukan untuk pembentukan jendalan dinyatakan
sebagai activated partial tromboplastin time (APTT)
APPT In
In vivo
vivo In vitro

+ antikoagulan
(Na sitrat)

darah mengikat Ca

Mengandung semua
faktor koagulasi kec.
2 + Ca
& trombosit
Ditambah Ca, fosfolipid,
aktivator

Terjadi jendalan

Dideteksi sbg PPT


Interpretasi PT dan APTT

Nilai Normal PPT (leaflet):


12 - 17 detik
12 15 detik

Nilai Normal APTT (leaflet):


35 - 45,5 detik
25 - 35,5 detik
23,5 - 32,5 detik

Nilai normal bervariasi tergantung metode pemeriksaan


(clot detection) dan reagen
Dianjurkan menentukan nilai normal sendiri
Aplikasi Klinis PT

1. Defisiensi Faktor Koagulasi Ekstrinsik


2. Inhibitor Faktor Koagulasi Ekstrinsik
3. Defisiensi Vitamin K
4. Penyakit Hati
5. DIC
6. Pemberian Antikoagulan
Aplikasi APTT

1. Hemofili
2. Inhibitor Faktor Koagulasi Ekstrinsik
3. Defisiensi Vitamin K
4. Penyakit Hati
5. DIC
6. Pemberian Antikoagulan
JALUR
SISTIM FIBRINOLITIK

Plasminogen diaktifkan
menjadi plasmin oleh
tissue Plasminogen
Activator (t-PA) &
Urokinase (tcuPA)
Plasmin memecah
fibrinogen & plasmin
Hasil pemecahan
fibrinogen :
FIBRINOGEN
DEGRADATION
PRODUCT (FDP)
Hasil pemecahan fibrin:
FIBRIN DEGRADATION
PRODUCT (FDP),
Ddimer
INHIBITOR

Setiap kaskade koagulasi teraktivasi


harus dilokalisir ditempat luka, mencegah
perluasan penjendalan

Pencegahan spy proses fibrinolisis tdk


berlanjut terus

Faktor penghambat disebut INHIBITOR


INHIBITOR
Abnormalitas pembuluh darah

Gejala dan tanda:

mudah memar
purpura
ekhimosis
perdarahan spontan (permukaan mukosa)

Bleeding time (BT),


Prothrombin time (PT)
N
Activated partial thromboplastin time (APTT)
Jumlah trombosit
Abnormalitas pembuluh darah

Inherited / diturunkan

Hereditary haemorrhagic telengiectasia


autosomal dominan
multiple dilated microvasculer swelling
oropharynx, gastrointestinal
perdarahan spontan atau sesudah trauma minor
terapi lokal (nasal packing) bisa mengontrol perdrhn
sering disertai anemia defisiensi besi kronik

Ehlers-Danlos syndrome, Marfans Syndrome,


and penyakit jar. ikat lain (jarang)
Abnormalitas pembuluh darah
Abnormalitas pembuluh darah

Acquired/didapat

Defisiensi vitamin C
Terapi steroid
Ketuaan (senile purura)
Deposit kompleks imun (Purpura fulminan pada
septicaemia)
Purpura Henoch-Schonlein adalah vaskulitis
alergik sesudah tjd infeksi akut biasanya pada anak2
dan berkaitan dg artropati, hematuria dan gejala
gastrointestinal
Abnormalitas trombosit
Kuantitas
trombositopenia
Imun: auto dan allo
Non imun
Essential Thrombocytemia
Thrombocytosis
Kualitas
Didapat
Defisiensi vitamin C
Obat NSAID
Diturunkan
Penyakit von Willebrand
Bernard-Soulier syndrome
Glanzmann Thrombastenia
Abnormalitas trombosit

Kuantitas
trombositopenia: kongenital & didapat
trombositosis
Kualitas
Didapat
Diturunkan
Abnormalitas trombosit

Gejala

Perdarahan berlebihan yang disebabkan ok. trombositopenia atau


defek fungsi trombosit mukosa (epistaksis, perdarahan tgi
atau menorrhagia)
Atau menyerang kulit: purpura, petekhiae an ekhimosis

Gejala biasanya muncul: jumlah trombosit < 100.000/mmk


(10x109/l)
Ttp mungkin lbh tinggi apabila tjd penurunan fungsi tr
DEFEK KUANTITAS
TROMBOSIT
Kelainan kuantitas trombosit

Trombositopenia Trombosis
arterial
didapat kongenital vena

ITP

autoimmune alloimmune lain


akut obat
kronik DIC
TTP & HUS
Trombositopenia
( <140.000/mmk)

Kongenital
Jarang
Bisa disebabkan ok. anemia aplastik kongenital,
Trombositopenia dengan absent radii (TAR) syndrome
atau Wiskot-Aldrich syndrome (trombositopenia dg.
eksema dan hipogammaglobulinemia)
Ok. Infeksi kongenital (rubella, CMV)
Trombositopenia

Didapat

Sebab:

penurunan produksi tr,


destruksi trombosit dipercepat
pemakaian meningkat
Immune thrombocytopenia
(ITP)

Autoimun Alloimun Sebab lain

Tr. dilapisi oleh autoantibodi (Ig) dan dibersihkan


oleh makrofag SRE

Life span kurang dari 10-14 hari sp beberapa jam


Autoimmune thrombocytopenia

Akut

biasa tjd pada anak2 (2-7 th)


sering tjd setelah infeksi virus
purpura atau epistaksis
khas sembuh spontan
20 % berkembang mjd ITP kronik
Autoimmune thrombocytopenia

Kronik
dewasa
membaik dengan terapi and bersifat kronik
wanita : laki : 1:4
autoantibodi ada di permukaan tr.
mungkin juga didapatkan autoantibodi dlm
serum
Autoimmune thrombocytopenia

Pemeriksaan lab

Hb, Jumlah lekosit normal


Jumlah trombosit rendah : < 20.000/mmk
Ss. tl normal atau peningkatan jumlah megakariosit

ITP juga tjd berkaitan dengan keganasan


(CLL, NHL, MDS), infeksi (EBV, HIV, malaria)
dan peny jar. ikat (SLE)
Alloimmune thrombocytopenia

transplasental (antibodi ibu dpt menyebabkan


trombositopenia neonatal)
ibu yg tersensitisasi (transfusi darah, kehamilan
sebelumnya) oleh antigen tr. memungkinkan
terbentuk antibodi yg. masuk plasenta dan melapisi
trombosit fetal & neonatal SRE
individu dg. alloab. tr tsb. berkembang mjd.
trombositopenia setelah transfusi darah
(post tranfusion purpura)
Sebab lain trombositopenia
Sebab lain trombositopenia

Obat

tjd. inhibisi produksi ss tl atau krn mekanisme imun


sebagain besar mekanisme imun (eg. quinin, heparin):
obat membentuk antigen dg.protein plasma
antibodi kompleks antigen-antibodi
diabsorbsi di permukaan trombosit
DEFEK KUALITAS
TROMBOSIT
Defek fungsi trombosit
Ditandai :
Masa perdarahan memanjang (BT >>)
Jumlah trombosit normal (AT N)
Agregasi trombosit abnormal

Diturunkan:
jarang
penyakit von Willebrand (VWD)
Didapat:
aspirin
non-steroidal anti-inflamatory drugs (NSAID)
Penyakit Von Willebrand

Defek kuantitas atau kualitas faktor


von Willebrand (FVW)
Autosomal dominant
Mutasi gena vWF
Faktor Von Willebrand

vWF merupakan protein multimer besar yang


diproduksi oleh sel endotelial
Disintesis oleh:
sel endotel
megakariosit & disimpan dlm trombosit
Fungsi:
vWF : karier F VIII dlm plasma
mediator adhesi trombosit ke subendotelium dg
diperantarai reseptor Gp Ib
Faktor von Willebrand (VWF)
Penyakit Von Willebrand

Gambaran klinik

Bervariasi, perdarahan superfisial


Perdarahan
Membran mukosa: epistaksis, mulut, menorrhagia
Mudah memar, hematoma, gusi, tr gastr intest
Perdarahan sesudah trauma sering terjadi
Jarang tjd. haemartrosis dan perdarahan otot
Penyakit Von Willebrand

Pemeriksaan laboratorium

Skrining

CT normal
BT memanjang
Jumlah trombosit normal
APTT normal
PT normal
TT normal
Penyakit Von Willebrand

Pemeriksaan laboratorium
Diagnosis

Antigen vWF : rendah


Aktivitas F VIII : normal kec tipe 3
Aktivitas kofaktor ristocetin : rendah
Test Agregasi Trombosit (TAT)
dengan ristocetin : menurun

Analisis multimer vWF: menentukan tipe


Perbedaan antara
Peny von Willebrand dan Hemofilia

Pemeriksaan Peny VW Hemofilia


CT Normal >>>
BT >>> Normal
Jumlah trombosit Normal Normal
PT Normal Normal
APTT Normal >>>
Antigen VWF normal
Aktivitas F VIII (F. VIII) % Normal
( tu. tipe 3)
F. VIII C normal
F. VIII R (F. VIII R Ag) normal
Aktivitas kofaktor normal
Ristocetin
RIPA normal
Bernard-Soulier Syndrome

Defisiensi reseptor GP Ib
Jumlah trombosit : normal
BT : memanjang
Adesi trombosit menurun

TAT : menurun dg ristocetin


a/ dg ADP dosis rendah
Glanzmann thrombasthenia

Defisiensi reseptor GP Iia/IIIb


Jumlah trombosit : normal
BT : memanjang
Agregasi trombosit menurun

TAT : menurun, dg ADP dosis


sedang & tinggi
Kelainan koagulasi

Herediter:
Hemofilia A & B
Didapat:
DIC
Penyakit hati
Defisiensi vitamin K
Lain-lain
HEMOFILIA

Definisi: penyakit perdarahan yang diturunkan,


disebabkan karena defisiensi faktor
koagulasi intrinsik

Diturunkan secara resesif - sex linked


Mis. Hemofilia A defisiensi F VIII (Classical)
Hemofilia B defisiensi F IX
Hemofilia C defisiensi F XI
Karier

Karier


Penderita laki-2 memp. ibu dengan defek/mutasi
genetik atau delesi gena F VIII/F IX pada khromosom X

Gena F VIII tdp pd ujung lengan panjang kromosom X

Fungsi F VIII: sbg kofaktor pd proses koag yang


mempercepat terjadinya konversi F X F Xa
(F VIII bersama F IXa, fosfolipid, Ca ++)

Kompleks Tenase
MANIFESTASI KLINIK
Perdarahan spontan berat :perdarahan pada
sendi (haemarthrosis) dan otot
Perdarahan sedang
Onset terjadi pada awal masa anak2 (post
sirkumsisi)
Meningkatkan resiko perdarahan post-
operatif atau post-trauma
Persendian lemah ok perdarahan berulang
Mekanisme terjadinya perdarahan
pada hemofilia:
Pemb darah terluka

Formasi sumbat hemostasis dr tr yg agregasi

Proses koag ttp aktivasi FX Xa oleh kompleks


tenase(Ca++, FVIII, F IXa, Fosfolipid ) menurun

Formasi fibrin abnormal

sumbat hemostasis lemah dan tidak stabil

Delayed bleeding (bbrp jam/hari ssd trauma)


Pemeriksaan laboratorium

Skrining CT, BT, AT, PT, APTT


Diagnosis APTT substitusi

Konfirmasi Faktor VIII atau IX


Berat ringan penyakit Faktor VIII atau IX
Pengobatan Faktor VIII atau IX
Skrining inhibitor Mixing studies
tanpa inkubasi
dengan inkubasi
PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMOFILIA A & B

Hem. A Hem. B

CT memanjang
BT normal
CT memanjang
APTT memanjang
BT normal
PT normal
APTT memanjang
F VIII rendah (N: 50-200%):
PT normal
< 1% : berat
1-5% : sedang F. IX rendah (N:50-150%):
6-50% : ringan < 1% : berat
1-5% : sedang
6-50% : ringan
Khusus untuk hemofilia A:
Karakteristik def FVIII ditegakkan dg pengukuran secara imunologik:
- Kdr Ag FVIII C (bag yg memp aktifitas koag)
- Kdr Ag FVIII R (bag non-koag mol F VIII) N
membedakan hemofilia A dg peny. Von Willebrand
Hemofilia B :
Defisiensi F IX :
manifestasi klinik spt hemofilia A,
frekuensi > jarang, biasanya > ringan

Hemofilia C:
Defisiensi F XI jarang didapatkan
Penyakit Hati

Koagulopati kompleks abnormalitas hemostasis


menyeluruh kecenderungan perdrhan
Penyakit hati derajat berat (sirosis / hepatoma)
- pe sintesis fakt koag vit K dependent (pertama),
kemudian F V (PPT > peka o.k waktu 1/2 F VII
pendek.
- Dysfibrinogenemia abnorm kualitatif
(pem TT > peka)

Aktifitas fibrinolisis me o.k klirens aktivator plasminogen


oleh hati me
PENYAKIT HATI

Hampir semua faktor koagulasi disintesis di hati


Penelitian:
Kerusakan sel parenkhim hati mengakibatkan
semua faktor koagulasi menurun kecuali
F. VIII dan VWF
Penurunan sintesis faktor koagulasi yang tergantung
vitamin K (II, VII, IX, X, protein C dan protein S)
disebabkan ok. penurunan absorbsi vitamin K
PENYAKIT HATI

Peny hati kronik:


>> tjd disfibrinogenemia
cenderung terjadi DIC

Pem F. V, VII, VIII Bisa utk membedakan:

Peny hati : F.VIII normal a/ naik, F.V turun, F.VII turun


Def vit K : F.VIII normal, F.V normal, F.VII turun
DIC : semua turun
Rangkuman kemungkinan perubahan hemostasis
pada penyakit hati kronik
Sistim koagulasi Sistim fibrinolisis
PT FDP
APTT D-Dimer
TT
F. II, VII, IX, X
F. V
F. VIII N/
vWF N/
Fibrinogen
Trombosit
Jumlah atau normal
BT atau normal
Adesi atau normal
Agregasi atau normal
Defisiensi vitamin K

Vitamin K dibutuhkan untuk mengaktivasi


faktor II, VII, IX, X, protein C dan protein S
Aktivasi melalui gamma-karboksilasi:
DEFISIENSI VITAMIN K

Vit K berperan pd tahap final sintesis


f.koag yg tergantung vit K melalui proses
karboksilasi pd residu as. glutamat dr ke
4 faktor tsb shg menjadi bentuk aktif
mampu mengikat Ca++

Def vit K proses karboksilasi (-) ke


4 faktor yg tgt vit K menjadi inaktif
shg tidak mampu mengikat Ca++
Pembentukan kompleks dg phospholipid
(-)
Biosintesis faktor koagulasi (II, VII, IX, X) yg tergantung vit K
Defisiensi vitamin K

Vitamin K : larut dlm lemak, berasal dari sayuran,


flora intestinal
Sebab:
- diet buruk,
- antibiotik yg mengurangi flora usus
- penyakit traktus biliaris
- malabsorbsi intestinal
Haemorrhagic disease of the newborn
(HDN)

Perdarahan pd bayi baru lahir disebabkan


krn kadar vitamin K rendah (intake rendah)
Sebab:
>> tjd pada bayi yang mendapat ASI
obat
Prognosis buruk: perdrhn intrakranial
Kd meninggalkan sekuelae
Perlu diberikan injeksi vitamin K (1 mg) ke
semua bayi baru lahir
Haemorrhagic disease of the newborn
(HDN)

Perdarahan berkurang atau berhenti


setelah diberi vitamin K
(Terkoreksinya pemanjangan PT & APTT
ses diberi suntikan vit K)

def vit K bukan karena peny hepatoseluler,


tp disebabkan karena intake yang kurang
Def. Vit K / HDN

Pemeriksaan Laboratorium
PPT, APTT memanjang sp 3-4 x
CT memanjang
BT normal
Jumlah trombosit normal
Ditemukan prekursor protein koagulasi (vit-K dependent
yg tdk a/ sebagian terkarboksilasi

Suatu protein yg timbul akibat tidak adanya


a/ kurangnya vitamin K

Disebut: Proteins induced by vitamin K absence


(PIVKA II) dlm plasma
Disseminated Intravascular Coagulation
(DIC)

Definisi:
Suatu penyakit koagulasi yg didapat, dimana terjadi
formasi mikrotrombus, konsumsi faktor koagulasi,
aktivasi fibrinolisis dan kecenderungan perdarahan
secara simultan a/ berurutan

Proses patologis sistemik yang ditandai dengan


aktivasi menyeluruh proses koagulasi
dan/atau sistim fibrinolisis in vivo
Disseminated Intravascular Coagulation
(DIC)

Disebabkan karena adanya prokoagulan di dalam darah dan


berperan (overcome) aktif sbg antikogulan
menyebabkan disfungsi multi organ dan perdarahan
gejala klinis yang jelas: pembentukan trombosis mikrovaskuler
yang menyeluruh
Prinsip mekanisme : terlepasnya faktor jaringan /
tissue factor (TF)
Lepasnya faktor jaringan tsb dpt disebabkan karena:
kerusakan jaringan
kerusakan endotel
kerusakan sel
mengakibatkan generasi trombin tak terkontrol
cenderung tjd formasi trombus di mikrosirkulasi
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

Akut: aktivasi koagulasi masif, tdk memberi kesempatan


mengadakan kompensasi peningkatan produksi
koagulan maupun antikoagulan

Kronik: aktivasi menurun a/ intermiten dikompensasi


oleh peningkatan produksi

Ketidakseimbangan antara prokoagulan dan inhibitor


Penyebab
DIC : merupakan komplikasi suatu penyakit yang mendasari
Beberapa penyakit yang mendasari:
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

Gambaran klinik
Terjadi perdarahan dan trombosis
Terdapat kerusakan jaringan disebabkan ok.
trombosis, cenderung nekrosis dan aktivasi
koagulasi dan fibrinolisis lanjut
Purpura, ekhimosis, perdarahan gastrointestinal,
perdarahan intravena dan sesudah venapuncture
sebab: kadar faktor koagulasi dan trombosit rendah
ok peningkatan konsumsi
Fungsi ginjal menurun disebabkan ok trombosis
mikrovaskuler
Acute respiratory distress syndrome
Nekrosis adrenal, shock dan tromboembolisme
Skema gambaran klinik DIC
Patofisiologi DIC
Pemeriksaan laboratorium
DIC AKUT

Jumlah trombosit : menurun


PT : memanjang
APTT : memanjang
Kadar fibrinogen : rendah
FDP (Fibrin degradation products) : tinggi
D-Dimer : tinggi
Morfologi darah tepi: fragmentasi eritrosit
Pemeriksaan laboratorium
DIC KRONIK

Bervariasi
Jumlah trombosit: normal/rendah
PT : normal
APTT : normal
Kadar fibrinogen : normal
FDP (Fibrin degradation products) : meningkat
D-Dimer : meningkat

You might also like