HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA
ANEURISMATICA
KAREN F. BELLOTA VELARDE
MRI MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
HBCASE
FACTORES DE RIEGO Y PREVENCIN
DE HSA
HTA, abuso de alcohol, tabaquismo, Uso de drogas simpaticomimticas
(Cocana)

>Mujeres : Riesgo aumentado :

Aneurisma cerebral no roto , en arteria communicate Posterior o en el sistema

vertebrobasilar.

Historia previa de HSA historia familiar de aneurisma HSA .

Sndromes genticos : Enfermedad renal qustica, Snd de Ehlers Danlos tipo IV

FACTORES DE RIEGO Y PREVENCIN
DE HSA
Aneurisma en circulacin anterior , es propenso de ruptura en
< 55 aos .

Aneurisma en circulacin posterior se rompen con Mayor

frecuencia en hombres .

Ruptura de aneurisma de la arteria basilar , est relacionado

con HTA + fumador : Tamao de ruptura es ms pequeo .
Aneurismas > 7mm ; > riesgo de ruptura .
PATOGENESIS.

La inflamacin juega un papel importante en la patognesis y

crecimiento de los aneurismas.

Factor nuclear K-light- chain , mejora la actividad de las clulas B (NF-KB)

Factor de necrosis tumoral, macrorfagos y especies reactivas de

oxgeno.
Inhibidor de 3-hidroxi-3 metil glutaril coenzima A reductasa,
bloqueadores de los Canales de calcio: podrian retardar la formacin
aneurismtico inhibiendo al NF- KB y otras vas .
RECOMENDACIONES

Tratamiento de la HTA con antihipertensivos : Uso de NIMODIPINO

mejora resultados neurolgicos pero no el vasoespasmo .

El tratamiento de la HTA disminuira el riesgo de HSAa.

El uso de Tabaco y mal uso de alcohol debe ser evitado para

disminuir el riesgo de HSAa .
Se recomienda una imagen cerebral , inmediatamente despues de
reparado el aneurisma para identificar restos recurrencia del
aneurisma.
RECOMENDACIONES

Severidad clnica inicial debe ser identificada rapidamente mediante escalas:

Hunt-Hess, World Federation of Neurological Surgeon .

DX: TAC s/contraste,PL.

DSA (Angiografa por sustraccin digital) para diagnstico y tratamiento .

Entre el tiempo que inician los sntomas de HSAa y la obliteracin del

aneurisma,se debe controlar: PA HTA se relaciona con resangrado y
mantener la PPC.
Clipaje quirrgico y embolismo endovascular, deben realizarse lo ms pronto
posible para disminuir la tasa de resangrado.
 RECOMENDACIONES
La obliteracin del aneurisma debe ser completa cuando sea posible.

Se debe considerar el traslado de pacientes a un centro de mayor complejidad, con

experiencia en neurociruga , UCI .

Mantenimiento de euvolemia y volumen sanguineo circulante normal para

prevenir isquemia cerebral retardada (DCI) .

En DCI se recomienda la hipertensin a menos que el basal sea PA elevada o algn

estado cardiaco no lo permita .

HSAa asociada a hidrocefalia , debe ser manejada mediante una DVE drenaje
lumbar .

El tratamiento de los aneurismas debe ser determinado por especialistas en

Neurociruga y especialistas endovasculares, ya que es una decisin multidisciplinaria,
basada en las caractersticas del paciente y el aneurisma.

HSAa asociadaa hidrocefalia sintomtica crnica, debe ser manejada con DVE
NUEVAS RECOMENDACIONES

Adems de la localizacin y tamao del aneurisma, la edad y el

estado de salud del paciente , tambin se debe considerar,
morfologa y caracteristicas hemodinmicas del aneurisma como
parte de la evaluacin del riesgo de ruptura .

Dieta rica en vegetales disminuyen el riesgo de HSAa

Ofrecer estudios no invasivos a pacientes con historia familiar de HSAa

para evaluar aneurisma de novo o recrecimiento de aneurisma ya
tratado .

HISTORIA NATURAL Y DESARROLLO

DE LA HSAA
Factorespredictivos de un mal pronstico son la edad
avanzada , enfermedad Crnica pre-existente, edema
cerebral global en TAC , Hemorragia intracerebral
intraventricular, vaso espasmo sintomtico, infarto
cerebral , hiperglicemia, fiebre , anemia , neumona ,
sepsis, etc .
MANIFESTACIONES CLNICAS Y
DIAGNSTICO
Cefalea; referida como el peor dolor de cabeza de su vida (80%).

Repentino y rapidamente , aumenta de intensidad cefalea en trueno .

Cefalea centinela que precede a HSAa se asocia con ictus en 10 % a 43% de

pacientes.

La cefalea centinela aumenta las posibilidades de resangrado temprano .

Muchas veces el aneurisma permanece asintomtico antes de la ruptura.

La HSAa puede ocurrir durante ejercicio fsico o estrs , pero en estudios se ha

visto que se ha presentado en pacientes que realizaban sus actividades diarias.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y
DIAGNSTICO
El comienzo de la Cefalea ha sido asociado con 1 ms signos/ sintomas:

Nauseas y/o vmios,fotofobia, rigidez de cuello, breve perdida de conciencia, deficit

neurolgico ( Incluida parlisis de nervios craneales ).

En un estudio de 109 pacientes :

Cefalea 74 %

Nausea o vmitos 77 %

Prdida de conocimiento 53 %

Rigidez de nuca 35%

12 % falleci antes de recibir atencin mdica.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y
DIAGNSTICO
Un mal DX. Aumenta hasta casi 4 veces ms , la probabilidad de
muerte y discapacidad en 1 ao en pacientes con discapacidad
mnima en ausencia de ella.

Error en el DX. ms comn es por no obtener una TAC no contratada a

tiempo.

Es muy importante la sospecha clinica , puesto que en muchos casos la

TC es normaI Estudio: 1.4% fue DX slo despues de estudio por
imgenes.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y
DIAGNSTICO
En pacientes que reportan sintomas se vi que presentaron menor sangrado
antes de una mayor ruptura Sangrado centinela advertencia de drenaje.

La mayoria de estas hemorragias menores ocurre entre 2 a 8 semanas antes

de una HSAa evidente .

La cefalea asociada a advertencia de sangrado es generalmente es la que ms

se asocia a mayor ruptura pero puede durar pocos dias.

Se puede asociar nauseas y vmitos, meningismo es poco comn .

Convulsiones despues del sangrado en las primeras 24h (20%)

Ms en HTA, aneurisma en cerebral media y comunicante anterior .
MANIFESTACIONES CLNICAS Y
DIAGNSTICO
La piedra angular del DX: TC cerebral sin contraste , sensibilidad alta dentro
de los 3 primeros das.

Despues de 5 a 7 das la tasa de TC cerebral negativa , aumenta rapidamente .

La puncin Lumbar muestra Xantocromia. La resonancia magntica es de

mucha utilidad cuando la TC es negativa y tengo clinica de HSAA y se podria
evitar la PL.

Los aneurismas <3mm han demostrado de forma poco fiable en la angiografa .

Angiografa de substraccin digital Patrn aneurismal difuso en HSAA, se
debe hacer un control si el 1er estudio fue negativo.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y
DIAGNSTICO
Cuando la sangre se localiza en los surcos en la angiografa
se deberia examinar sospechar de vasculitis y la
angiografa por sustraccin digital est recomendada .
Aneurismas pequeos son poco detectables por angiotem
Se debe realizar angiografa de 2da 3ra dimensin ms si la
hemorragia se acompaa de prdida de conciencia.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y
DIAGNSTICO
CTA-MMBE :TAC multicorte con eliminacin de mascara facial
sea.

Dual energy TCA imagen de calidad con dosis de radiacin

ms bajas que angiografa por Substraccin digital y mejores
DX. Que la DSA tridimensional.

 Cefalea aguda severa alta

sospecha de HSAA.

DX: TC cerebral, Puncin

lumbar.

Si la TC es inconclusa , DSA es
recomendada.
 RMN cerebral si TC es
negativa

DSA tri dimensional

rotacional , para dx. Y
planean tratamiento.
MEDIDAS PARA PREVENIR
RESANGRADO DESPUES DE HSAA
Mayor riesgo de sangrado las primeras 2 a 12h.

1/3 de los casos con resangrado ocurrenen las 3 primeras

horas y la en las primeras 6h.

Factores asociados con resangrado: aneurisma de largo tiempo, no

tratado,estado neurolgico deficiente al ingreso , perdida inicial de
conciencia, episodios previos de cefalea centinela, aneurisma grande,
presin sistlica >160 mmHg.
Tratamiento temprano disminuye el riesgo de sangrado.
MEDIDAS PARA PREVENIR
RESANGRADO DESPUES DE HSAA
Control de la hipertensin aguda debe realizarse despues
de la HSAA y antes de la obliteracin de Aneurisma .

Parmetros de PA no han sido definidos.

Nicardipina me permite un control ms suave que con Iabetalol

y nitroprusia to de sodio .
Terapia antifibrinoltica disminuye el riesgo de resangrado.
 HTA debe ser tratada

No se ha establecido un
Valor exacto de TA pero se
debe mantener la PAS <
160mm Hg.

Uso de cido tranexmico o

cido aminocaproico si la
obliteracin ser tarda
METODOS RQX. Y ENDOVASCULARES
PARA EL TRATAMIENTO DE RUPTURA
ANEURISMAL CEREBRAL
En un estudio de 9559 pacientes; 2143 fueron sometidos aleatoriamente a
microciruga y reparacin endovascular, los resultado en 1 ao demostraron:

Reduccin de muerte y discapacidad de 31 % con microciruga y 24 % con tto

endovascular

Complicaciones en el clipado 12% y en embolismo 8%.

El riesgo de epilepsia y deterioro cognitivo disminuye con el tto. endovascular.

El riesgo de de re sangrado fue mayor con tto. Endovascular (2.9% vs 0.9 % )

Y solo 58% de los aneurismas fueron embolizados completamente en comparacin
con el 81% que llegaron a cliparse.
METODOS QX. Y ENDOVASCULARES PARA
EL TRATAMIENTO DE RUPTURA
ANEURISMAL CEREBRAL
La oclusin incompleta y la recurrencia del aneurisma depende del diametro del cuello
y el tamao de la cpula .

Esto dificulta la obliteracin completa de aneurismas pequeos ( <3mm).

La tasa de obliteracin completa ha aumentado con stend s de alta porosidad.

Stends de baja porosidad desvan el flujo , con o sin embolismo son la mejor
opcin.

Pero tiene > sentido usar estos stends en aneurismas disecantes.

Aneurisma de la Cerebral media es complicado tratarlo con embolizacin, pero
en pacientes mayores es mejor la embolizacin que el clipaje, por sus
complicaciones.
MEDIDAS PARA PREVENIR
RESANGRADO DESPUES DE HSAA
En algunos casos se us cido aminocaproico para prevenir
el resangrado durante el traslado del paciente sin aumentar el
riesgo de DCI (Isquemia cerebral retardada).
Ac. Tranexanico y ac. Aminocaproico no estan aprobados
por la FDA para HSAA.
METODOS QX. Y ENDOVASCULARES PARA
EL TRATAMIENTO DE RUPTURA
ANEURISMAL CEREBRAL

Hematoma intra parenquimal > 50mL tiene resultados

desfavorables.
Hematoma evacuado en <3. 5h . tiene mejores resultados en
este grupo .
 Tto: Clipado o embolismo
temprano reduce el riesgode
resangrado.
Obliteracin Completa

La determinacin del
tratamiento la hacen los
especialistas .

Si el tratamiento del
aneurisma puede
realizarse con los 2
mtodos , se deberia
considerar primero
embolizacin
endovascular.
 Pacientes sometidos a cualquiera de los
2 tratamientos deben tener un
seguimiento imagenologa

Hematomas intra parequimales

grandes Y aneurisma de la cerebral
media- clipuge
CARACTERISTICAS HOSPITALARIAS Y
SISTEMA DE CUIDADOS
Hospitales con < 10 HSAA / Ao deben considerar la tranferencia a
un hospital de mayor complejidad (>35 / ao).

Especialistas Cerebrovasculares, Especialistas endovasculares, UCI.

Monitoreo anual de las tasas de complicacin y procedimientos

intervencionistas.
Procesos de acreditacin para asegurar que las normas de
formacin han sido empleadas de forma adecuada por los mdicos
que tratan los aneurismas cerebrales.
MANEJO ANESTSICO DURANTE EL
TRATAMIENTO QUIRURGICO Y
ENDOVASCULAR
Minimizan el grado y la duracin de la hipotensin en el intra Operatorio .

La induccin de hipotermia no est recomendada como rutina , pero en

algunos casos ha tenido buenos resultados.

Prevenir Hiperglicemia durante el intra operatorio ( Glu> 129mg/dL

alteracin del estado deconciencia, Glu> 152mg / dl Deficit
neurolgico )
El Uso de anestesia general en tto. Endovascular es ms beneficioso
frente a la ruptura del aneurisma.
MANEJO DEL VASOESPASMO Y LA
ISQUEMIA CEREBRAL RETARDADA.
Es comn que se produzca Vasoespasmo despus de la HSAA.

Ocurre con frecuencia 7-10 dias despus del sangrado .

Se resuelve espontneamente despues de los 21 das.

El Vasoespasmo se inicia cuando la oxihemoglobina entra en contacto con el lado no

luminal del vaso.

El VE Ocurre en multiples niveles de la circulacin arterial y arteriolar.

VE da sintomas neurolgico en 50 % de los vasos.

Espasmo en Vasos grandes muchas veces son asintomticos , as como espasmos
moderados desarrollan sntomas e infarto .
MANEJO DEL VASOESPASMO Y LA
ISQUEMIA CEREBRAL RETARDADA.
Nimodipido Oral y mantenimiento de la Euvolemia.

Se han visto buenos resultados con infusin de trombolticos intratecales.

Estatinas: han demostrado beneficio clnico , pero an estan en estudio

Clozasetan; antagonista del receptor de endotelina 1 disminuye la

incidencia de vasoespasmo (Supera la isquemia y el infarto despus de la
HSA)
Sulfato de Mg. Reduce el dficit isqumico tardo aunque an no es
concluyente.
MANEJO DEL VASOESPASMO Y LA
ISQUEMIA CEREBRAL RETARDADA.
Tenemos herramientas diagnosticas Ecografa transcraneal,
perfusion anormal,disminucin de la oxigenacin cerebral.

La imagen de perfusin, ha demostrando regiones de hipo-

perfusin, que puede ser ms preciso para la identificacin de DCI
que la imagen anatmica del estrechamiento arterial o los cambios
en la velocidad del flujo sanguneo por el Doppler transcraneal.
La TAC de perfusin Cerebral es una tecnologa prometedora .
MANEJO DEL VASOESPASMO Y LA
ISQUEMIA CEREBRAL RETARDADA.
Cuando se diagnostica DCI el tratamiento inicial es
aumentar la hemodinamia.

El aumento de la PAM aumenta el flujo sanguneo cerebral

Tripe
H: Hemodilucin, hipovolemia y terapia hipertensiva
ha sido desplazada por la euvoIemia y la terapia
hipertensiva
 Nimodipino : Debe ser administrado
a todos los pacientes

Mantener Euvolemia y
volumen circulante sanguneo
normal Prevenir DCI

Hipovolemia angioplastia con baln,

son recomendados como profilaxis.

Doppler transcraneal Monitoreo

para el desarrollo de vasoespasmo

Imagen de perfusion con TC o

RM Identifica regiones con
potencial de isquemia
 Inducir Hipertensin DCI

Angioplastia Cerebral y / o
terapia vasodilatadora intra-
arterial Para pacientes
con vaso espasmo
sintomtico Cerebral .
MANEJO DE LA HIDROCEFALIA
ASOCIADA A HSAA.
Ocurre en 15% a 87% de pacientes con HSAA

Se maneja usualmente con una DVE un drenaje lumbar.

DVE: Algunos estudios muestran aumento del riesgo de

resangrado y otros no.

Drenaje lumbar: Menor riesgo de resangraao.

Sospecha de hidrocefalia Obstructiva : DVE .

 HSAA + hidrocefalia DVE

drenaje lumbar .

HSAA asociada a hidrocefalia

sintomtica crnica DVE
permanente

Destete de DVE sobre > 24 h.

parece no ser efectivo en reducir
el Shunting ventricular

Fenestracin de la lamina
terminalis no es util para reducir
la tasa de hidrocefalia Shunt
dependiente
MANEJO DE CONVULSIONES
ASOCIADAS A HSAA.
6% a 18 % de pacientes con HSAa antes de la evaluacin
mdica .

Convulsiones tardas en 3% a 7 % de los pacientes.

Factores de riesgo para el desarrollo de convulsiones tardas

:
Aneurisma en la arteria cerebral media, hematoma
intracerebral , resangrado , infarto, probe estado neurolgico,
historia de HTA.
 Uso profilctico de
anticonvulsivos deberia
ser considerado en el
periodo post hemorrgico
El uso de
anticonvulsivantes a largo
plazo no es recomendado
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
MDICAS EN HSAA
Hiponatremia : 10% a 30% se asocia a Vasoespasmo.

Cerebro perdedor de sal: comn en pacientes con grado clnico

deficiente, ruptura de aneurisma en comunicante anterior e
hidrocefalia.

Manejo en el efecto de la prdida de Sal reanimacin Volumtrica

agresiva ; Coloides cristaloides.
Solucin salina al 3% Hiponatremia, parece aumenten el flujo
regional cerebral.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
MDICAS EN HSAA
La fiebre es la > complicacin de HSAA, se asocia con la
gravedad, Vasoespasmo y hemorragia.

La anemia es comn y puede comprometer el cerebro

Valores ms altos de Hb evidencian mejores resultados.

 No est recomendado
administracin de grandes
volmenes de soluciones
hipotnicas

Monitoreo de volumen , PVC ,

Presion pulmonar de cua

Control de fiebre
normotermia
Manejo de glicemia evitar la
hipoglicemia

Tratamiento de la anemia
PG.
 Uso de acetato de fuidocortisona
solucin hipertnica para la
prevencin y correccin de
hiponatremia.

Heparina Trombocitopenia,TVP
complicaciones frecuentes.
Identificacion temprana y Tto.
dirigido.