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Coccidioidomicosis

Coccidioidomicosis
La coccidioidomicosis es una
micosis inicialmente pulmonar
causada por Coccidioides
immitis y C. posadasii; puede
diseminarse principalmente a
sistema nervioso central,
huesos y piel.
La fase infectante est formada por filamentos cuyo
dimetro oscila entre 3 y 5 m. Estos se fragmentan
en artroconidios los cuales son inhalados.

En pulmn, se transforman en estructuras


denominadas esfrulas, con dimetro de 70 m o
ms, lo que constituye la fase parasitaria. Al crecer
la esferula genera septos internos y dentro de cada
uno de estos se desarrollan nuevas clulas
denominadas endosporas; al romperse la esfrula
se liberan numerosas endosporas y cada una de
stas puede convertirse en nueva esfrula.
Sinnimos
Fiebre del Valle de San Joaqun
Enfermedad de Posadas y
Wernicke
Enfermedad de California
Granuloma coccidioidal
Fiebre del desierto
Reumatismo del desierto
Se calculan de 45,000 a 80,000 casos por
ao en Estados Unidos de Norteamrica
(EUA), de los cuales slo el 50% se
diagnostican.
Cerca de un 60% de las infecciones agudas
no producen sntomas y la enfermedad slo
es reconocida por una prueba cutnea
positiva a la coccidioidina.
En el otro 40% (generalmente pacientes
inmunocomprometidos), los sntomas varan
de leves a severos.
Se estima que la coccidioidomicosis es grave
y fatal, en aproximadamente el 1% de las
personas infectadas.
Rx AP de trax:
Infiltrado difuso
de predominio
basal con ndulos
parahiliares.
Agentes etiolgicos
Coccidioides posadasii y C. immitis, son hongos
dimrficos. La fase micelial con produccin de
artroconidios es la forma encontrada en la naturaleza,
usualmente en los cultivos de laboratorio e
infrecuentemente en tejidos del husped. Los
artroconidios inhalados, se convierten en
esfrula/endospora (fase parsita) en el husped
mamfero infectado.

Coccidioides spp, se distribuye desigualmente en los


suelos alcalinos de reas semiridas calurosas de
baja altitud, con altas temperaturas en el verano.
Este tipo de hbitat es compartido principalmente,
con vegetacin de tipo espinoso y roedores de
tipo silvestre.
El mecanismo de infeccin es por inhalacin de artrosporas, la
exposicin al polvo es el factor crtico en la adquisicin de la
enfermedad. En los individuos con supresin de la inmunidad mediada
por linfocitos T, se desarrolla una enfermedad pulmonar severa con
diseminaciones, en cambio en individuos inmunocompetentes no
suele progresar la infeccin.
Antecedentes histricos
El primer caso fue reportado en 1892 en Argentina
por Posadas, discpulo del famoso patlogo
Wernicke, el paciente presentaba tumores y lceras
de piel de 4 aos de evolucin; originario de las
pampas argentinas en la regin del Chaco (Norte de
Argentina). En un inicio, la forma parasitaria del
hongo (esfrula), fue considerado como coccidia.
Gilchrist y Rixford (1894) comunicaron un nuevo caso
en California, EUA, en el valle de San Joaqun.
Stiles clasific al agente etiolgico como un
protozoario de la clase Sporozoa y lo denomin
Coccidioides immitis.
En 1900 Ophls junto con Moffit propusieron que el
agente etiolgico era un hongo "dimrfico.
En 1905 el mismo Ophls propuso el ciclo de vida del
hongo.
El primer aislamiento del hongo de la naturaleza se
llev a cabo en 1932 por Stewart y Meyer.
Gracias a la obtencin del antgeno del hongo
(coccidioidina), as como su estandarizacin, hecha por
Smith en 1956 se limitaron las zonas endmicas.
En 2002, Fisher y colaboradores han diferenciado dos
especies de hongos, mediante tcnicas de biologa
molecular (secuencias de nucletidos), dejando a C.
immitis, para la zona de California EU y C. posadasii,
para otros estados de la unin americana y la
mayora de aislamientos del resto del continente.
Los factores de riesgo
Los arquelogos; se sabe que cuando realizan trabajo en campo
perturban el medio ambiente y al aspirar el polvo de las
excavaciones adquieren el hongo y la enfermedad.
El personal militar; en Estados Unidos, durante la segunda Guerra
Mundial, se registraron muchos brotes de coccidioidomicosis entre el
personal que realiz maniobras en el desierto, especialmente los
prisioneros de guerra alemanes, cautivos en campos en Arizona.
Las embarazadas; no se sabe si por un motivo inmunolgico o por
otro factor desconocido, se piensa que pueda deberse a la
depresin de la inmunidad celular durante la gestacin o por las
concentraciones de estrgenos que favorecen la reproduccin del
hongo. La tasa de diseminacin durante el embarazo es 40 a 100
veces mayor que en la poblacin general, con una mortalidad entre
20 y 90%.
Los trabajadores de la construccin, las vctimas de Terremotos
y los cazadores.
La coccidioidomicosis no parece trasmitirse de humano a
humano.
Cualquier edad, nios o ancianos en quienes el pronstico es ms
desfavorable.
Los varones son ms susceptibles. se observa el mismo
comportamiento en nios varones, lo que sugiere un componente
gentico u hormonal.
Tambin se ha descrito una asociacin de la enfermedad
diseminada en filipinos o en individuos de raza negra, pero no se ha
visto predisposicin racial.
Los enfermos con padecimientos que afectan la capacidad de
respuesta inmunitaria celular, que aun con un inculo mnimo
fcilmente tienen la enfermedad, y el sistema de defensa ser
rebasado por la capacidad invasora del hongo. Los pacientes con
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los
diabticos, los que tienen un trasplante y estn en tratamiento con
inmunosupresores, y los que padecen neoplasias estn expuestos a
padecer la enfermedad crnica o diseminada.
Patogenia
En el suelo de regiones endmicas, Coccidioides spp se encuentra
en su fase saprobia o infectante, hifas con artroconidios.
Las hifas se fragmentan incluso con las corrientes de aire ms
tenues y los artroconidios as son transportados por el viento a
grandes distancias. Habitualmente C. immitis crece a una
profundidad entre 5 y 30 cm por debajo de la superficie del suelo,
especialmente alrededor de los agujeros de madrigueras de
roedores o reptiles.
Por lo general, la coordinacin de nuestro sistema inmunitario es
suficiente para controlar un inculo pequeo, como generalmente
ocurre, y la enfermedad no progresa ni tiene traduccin clnica, ms
all de una fiebre del valle; se alivia espontneamente en unos
das. Por esta razn los pacientes con escasa capacidad de
respuesta inmunitaria celular sufren formas diseminadas de la
enfermedad, casi siempre mortales.
Cultivo de
Coccidioides spp
en agar dextrosa
Sabouraud.
Colonias de
aspecto
algodonoso y de
color blanco-
grisceo.
Examen directo
en fresco
realizado en
esputo y donde
se observan las
esfrulas con
endosporas,
formas
parasitarias de
Coccidioides spp.
Imagen
histolgica,
tincin con
Gomori-Grocott
(tincin con
plata) mostrando
esfrulas en
diferentes
estados de
maduracin.
Segn Kendrick, 2000 y Fisher, 2002 la
clasificacin taxonmica del hongo es la siguiente:

Reino: Eumycota

Phylum: Dikaryomycota

Sub-phylum: Ascomycotina

Orden: Onygenales

Familia: Onygenaceae

Gnero: Coccidioides

Especies: immitis
posadasii
Formas clnicas y sintomatologa
Se estima que cerca del 60% de las
personas infectadas por Coccidioides no
exhibe sntomas pulmonares, o si stos
llegan a presentarse son muy leves y
similares a los de la gripe, debido a lo cual
las personas no solicitan atencin mdica;
sin embargo, en los pacientes susceptibles
a travs de la diseminacin hematgena, el
hongo puede afectar virtualmente cualquier
rgano o tejido, ocurriendo preferentemente
a meninges, huesos y piel.
Tipos clnicos
Coccidioidomicosis primaria:
Pulmonar (98%)
Cutnea (2%)

Coccidioidomicosis residual
Coccidioidomicosis secundaria o progresiva:
Pulmonar
Menngea
Cutnea

Coccidioidomicosis generalizada o diseminada


En Mxico la forma clnica ms
frecuente es la pulmonar. Hay pocos
casos informados con diseminacin a
la piel, huesos o meninges. La mayor
parte de los registros proceden de
pacientes peditricos. Llama la
atencin un informe de dos casos de
pericarditis por Coccidioides spp,
forma clnica muy rara.
Coccidioidomicosis cutnea primaria
La coccidioidomicosis cutnea primaria es poco frecuente o
quiz es subdiagnosticada. En la mayora de los casos el
periodo de incubacin entre el momento de la inoculacin y
la aparicin de la lesin es de una a tres o cuatro semanas.
Para establecer el diagnstico de la forma cutnea primaria,
Wilson propuso varios criterios, que son:
1) no haber antecedentes de enfermedad pulmonar,
2) antecedente de inoculacin traumtica (personal de
laboratorio por puncin accidental o personas de zonas
endmicas que se laceran con astillas o espinas de cactus),
3) corto periodo de incubacin (una a tres semanas) antes de
que la lesin sea visible,
4) la lesin inicial es un chancro, un ndulo indurado
relativamente no doloroso o una placa con ulceracin central,
5) la reaccin de precipitacin a la coccidioidina se hace
rpidamente positiva,
6) la respuesta a la inyeccin intradrmica de coccidioidina
se convierte en positiva y se incrementa la sensibilidad,
7) al inicio la reaccin de fijacin del complemento
(anticuerpos circulantes) es negativa durante varias
semanas, y posteriormente, sus valores son bajos, a
menos que la respuesta inmunitaria no se desarrolle,
8) hay linfadenitis regional y linfadenopata y pueden verse
ndulos esporotricoides, y
9) la curacin espontnea del sndrome cutneo primario
se produce en unas pocas semanas, a menos que el
paciente se encuentre con problemas de inmunidad.
Coccidioidomicosis
sistmica
diseminada a tejido
celular subcutneo.
Mltiples lesiones en
la piel resultado de
la propagacin del
hongo en los tejidos
humanos.
Resumen de caractersticas clnicas de
la coccidioidomicosis.

SINTOMAS SINTOMAS
SINTOMAS CUTNEOS
PRINCIPALES ASOCIADOS

Tos
Fiebre Inflamacin de Erupcin papular
Escalofros las articulaciones Eritema nodoso
Dolor de cabeza Dolor en las Eritema multiforme (lesiones en diana)
Rigidez muscular articulaciones Lesin cutnea de enfermedad diseminada:
Dolores musculares Artritis ppula, pstula, ndulo o placa que puede
Rigidez en el cuello Inflamacin de ulcerarse
o rigidez en los tobillos, pies y Las lesiones se encuentran con ms
hombros piernas frecuencia en la cara y se pueden desarrollar
Cambios en el Reaccin abscesos
estado mental cutnea (eritema Complicaciones en lesiones cutneas:
Sensibilidad a la luz nodoso) o Infeccin bacteriana secundaria de
la piel
o Absceso cutneo
o Complicaciones relacionadas con
los medicamentos
Diagnstico
Se requiere un alto ndice de sospecha diagnstica, sobre
todo en zonas endmicas y una buena historia clnica, que
investigue antecedentes de visitas o estancias en esas zonas.
Antes del desarrollo de las pruebas especficas de diagnstico
de laboratorio, la infeccin se consideraba una enfermedad
mortal. Sin embargo, Smith y su grupo, por medio de una
prueba cutnea y un anlisis serlogico antignico, informaron
que la mayor parte de las infecciones eran asintomticas, y
que el alivio espontneo era la regla.
La dificultad principal del diagnstico es no considerar
coccidioidomicosis como una posibilidad donde los
principales auxiliares diagnsticos siguen siendo la
microscopia, el cultivo y la serologa.
El diagnstico confiable de coccidioidomicosis
se basa en que el mdico sospeche la
enfermedad; de ello depender el tipo de pruebas
o anlisis que se empleen en el estudio del
paciente. Los estudios rutinarios de laboratorio
slo muestran una velocidad de sedimentacin
globular (VSG) acelerada y eosinoflia, datos
inespecficos un poco ms orientadores.
Los hallazgos en las radiografas de trax o las
imgenes por resonancia magntica, o
topogrficas, no confirman el diagnstico clnico,
por lo que es necesario recurrir al laboratorio
microbiolgico.
El diagnstico definitivo de coccidioidomicosis
se basa en la identificacin del hongo
mediante cultivo, muestras de tejidos o
fluidos. El hongo crece en tres o cuatro das, y
lo hace en casi todos los medios de cultivo, por
lo que se recomienda su identificacin definitiva
con el uso de sonda gentica.
La visualizacin de esfrulas en secreciones
o tejidos con varias tinciones, incluida la de
Papanicolau, tambin es un criterio
diagnstico definitivo.
Las pruebas serolgicas son importantes para el
diagnstico y seguimiento de los pacientes;
deben realizarse en laboratorios con experiencia.
La IgM contra Coccidioides se detecta en 75% de
los pacientes en la primoinfeccin, mientras que
la IgG suele aparecer despus; persiste elevada
por ms tiempo. Ttulos superiores a 1:32 indican
enfermedad diseminada. Se exceptan los
pacientes con meningitis por Coccidioides que no
suelen presentar ttulos elevados de IgG. El
seguimiento de los pacientes se hace con
mediciones de IgG en serie para valorar la
respuesta al tratamiento.
Diagnstico de laboratorio
Examen directo en fresco. Se utiliza lugol o
hidrxido de potasio al 15%. La demostracin
microscpica de esfrulas (de 10 a 80 m con
pared gruesa y refrctil) y endosporas de 2 a
5 m de Coccidioides spp., debe ser
intentada en esputo, lquidos producto de
lavados bronquiales o lavado gstrico,
lquido cefalorraqudeo, sinovial, pleural,
pericardial o peritoneal, o inclusive a partir
de un machacado del tejido afectado y
obtenido por biopsia.
Frotis e
Histopatologa

Los productos biolgicos del paciente, podrn ser


fijados y teidos con alguna de las siguientes
tcnicas de coloracin: azul de metileno,
safranina, hematoxilina-eosina, cido peridico de
Shiff (PAS), Gomori-Grocott o Papanicolaou. La
presencia de quitina en la pared celular, permite
tinciones fluorescentes de Coccidioides spp.,
usando la reaccin fluorescente con blanco de
calcoflor.
Cultivo. Las secreciones o tejidos pueden ser
cultivados en agar sangre, infusin cerebro-
corazn, infusin de res glucosa, agar dextrosa
Sabouraud o agar extracto de levadura glucosa,
pueden rendir un crecimiento satisfactorio cuando
son incubados a 30C. Un tenue crecimiento de una
telaraa algodonosa de blanco a gris, que se hace
visible en 48-72 hrs. Coccidioides spp, crece en un
promedio de 10 das mostrando generalmente al
inicio colonias hmedas, glabras (sin pelo),
membranosas, grises, para posteriormente producir
micelio areo de tipo algodonoso y blanco. Con el
tiempo, las colonias se tornan de color marrn plido.
In vitro, la conversin de hifa a esfrula/endospora es
favorecida por la incubacin a 40C en medios
especiales como el Caldo de Converse.
Los cultivos slo deben realizarse en
laboratorios que cuenten con medidas de
bioseguridad adecuadas (campanas de
bioseguridad nivel III), ya que la fase
filamentosa obtenida en medios de cultivo es
sumamente infecciosa.
Serologa.

Las pruebas inmunolgicas son


sensibles y especficas y pueden
asistir en el diagnstico cuando no hay
un fcil acceso al esputo o tejido y para
obviar procedimientos invasivos.
La prueba cutnea
Puede ser llevada a cabo con el filtrado de
cultivos lisados de la forma hifal
(coccidioidina) o de la forma
esfrula/endospora (esferulina). Aunque
algunos individuos presentan una reaccin
de tipo inmediato, la respuesta de tipo
tardo (24-48 hrs) representa la
evidencia de infeccin pasada o actual.
Tratamiento:
Amfotericina B
Ketoconazol
Itraconazol
Fluconazol
Voriconazol
Posoconazol
Los triazlicos sistmicos son el tratamiento de
eleccin en los casos de coccidioidomicosis benigna,
es decir, con intradermorreaccin positiva y bajos valores
de fijacin del complemento.
Itraconazol a 400 mg/da (en dos tomas) es mejor que el
fluconazol a 400 mg/da (en una toma). Los nuevos
triazlicos pueden ser tiles en pacientes en quienes el
tratamiento previo ha fracasado.
El pozaconazol es estructuralmente similar al
itraconazol.
El voriconazol se relaciona con el fluconazol, ambos
medicamentos se prescriben, en dos tomas y por tiempo
prolongado, a dosis de 800 mg/da.
La amfotericina B sigue siendo el tratamiento de eleccin
para tratar los casos graves y diseminados; a dosis de 0.25 a
0.75 mg/kg/da, en ocasiones, a dosis de hasta 1 mg/kg/da.
Amfotericina B lipdica es de 5 mg/kg/da, con lmites de 2 a 6
mg/kg/da.
Amfotericina B liposomal es de 3 mg/kg/da.
Amfotericina B de dispersin coloidal es de 3 a 4 mg/kg/ da. Lo
importante de estas nuevas presentaciones es que aumentan las
dosis y disminuyen los efectos colaterales, en especial, la
nefrotoxicidad. Las cepas de Coccidioides sp. Responden
mejor a la formulacin liposomal.
La amfotericina B es el tratamiento de eleccin en mujeres
embarazadas que sufren coccidioidomicosis, ya que los
triazlicos estn contraindicados por su teratogenicidad.
Tratamiento desde el punto de vista
clnico
Los pacientes que desarrollan enfermedad limitada a los pulmones
presentan un desafo teraputico al tener que decidir quin
realmente necesita tratamiento.
No hay evidencia que justifique dar tratamiento en las formas
pulmonares primarias, cuando se conoce la etiologa de
Coccidioides, en vista de que la gran mayora se alivia de manera
espontnea.
Algunos sugieren dar tratamiento en casos muy sintomticos, o
con factores de riesgo de diseminacin, como los casos cada vez
ms frecuentes de pacientes con VIH-SIDA, trasplantados, en
tratamientos inmunosupresores, embarazo o posparto.
Existen criterios de severidad entre los que estn: prdida de peso
mayor del 10%, sntomas que duran ms de dos meses, infiltrados
pulmonares extensos, adenopatas hiliares o mediastinales, ttulos
de anticuerpos > 1:16 o anergia cutnea.
Azoles para tratar las formas agudas de
coccidioidomicosis pulmonar, durante tres a seis meses;
amfotericina B para los casos con insuficiencia
respiratoria severa o rpidamente progresiva.
Infeccin rpidamente progresiva - amfotericina B como
tratamiento inicial
Formas subagudas o crnicas - azoles.
En el caso de meningitis por Coccidioides ssp, fluconazol
400 mg/da, la meningitis requiere tratamiento de por
vida, pues al suspender el tratamiento siempre hay
recada clnica con mayor deterioro neurolgico. Casi
60% de los pacientes con meningitis muere al cabo de
los dos aos a pesar de los tratamientos.
En trasplantados el tratamiento antifngico debe administrarse a
pacientes con antecedentes de coccidioidomicosis, tengan infeccin
activa o no.
Los pacientes con VIH tienen riesgo elevado de diseminacin y un
mal resultado del tratamiento cuando la cuenta de la clulas CD4 es
inferior a 250/mL.
Las infecciones adquiridas durante el embarazo son muy agresivas.
El riesgo de enfermedad diseminada y de mortalidad materna y fetal
o neonatal es elevado. En este caso puede optarse la terminacin
temprana del embarazo. Los neonatos que adquieren C. immitis
tienen un porcentaje muy alto de mortalidad.
En nuestro pas, se desconoce la proporcin de pacientes que han
respondido favorablemente a los tratamientos, as como a qu
antifngico se presenta la mayor resistencia.
Para los pacientes con complicaciones graves de la enfermedad
el tratamiento es muy costoso y se complica cuando los
medicamentos de que se dispone no son los adecuados.
Ciruga en la coccidioidomicosis
La reseccin pulmonar est indicada en casos
de hemoptisis severa o de cavidades que se
rompen o que aumentan de tamao durante el
tratamiento; tambin se indica en los empiemas,
fstulas broncopleurales persistentes, o en
pulmones con enfermedad restrictiva-fibrosa
severa por enfermedad residual.
El riesgo de enfermedad pulmonar crnica
despus del tratamiento quirrgico se debe tener
en cuenta, pues los riesgos de complicaciones
y recadas son frecuentes despus de la
reseccin.
En pacientes con enfermedad msculo-
esqueltica, se deben liberar las compresiones
radiculares y drenar abscesos de partes blandas.
La inmovilizacin de un miembro infectado es
tambin til. Otros podran requerir sinovectoma,
artrodesis, o por excepcin, la amputacin.
Algunos casos requerirn debridacin
quirrgica y drenaje de abscesos o aseos
quirrgicos de lesiones destructivas, as como
liberacin de compresiones seas o discales,
estabilizacin de vrtebras, o liberacin de
rganos comprimidos, por ejemplo corazn en
caso de taponamiento.
Epidemiologa
En Estados Unidos de Amrica (EUA) la
mayor parte de los casos provienen de
Arizona, California, Nevada, Nuevo Mxico,
Utah y Texas.

En Mxico: Baja California, Sonora,


Chihuahua, Coahuila, Nuevo Len,
Tamaulipas, as como parte de Durango,
Zacatecas y San Luis Potos; sin embargo,
los reportes hallados por la Secretara de
Salud (SSA), muestran que los estados con
mayor nmero de reporte de casos son:
Nuevo Len, Chiapas y Oaxaca.
Zonas endmicas de
coccidioidomicosis
Historia de la coccidioidomicosis en
Mxico Rev Iberoam Micol 2007;
Las publicaciones sobre estudios epidemiolgicos en Mxico cubren el
periodo de 1944 a 2005. La historia de la coccidioidomicosis en la nacin
mexicana se inici en 1932 en Los Angeles, California, cuando Cicero
document el caso de un inmigrante mexicano, trabajador del campo,
diagnosticado de la enfermedad.

Las primeras investigaciones fueron llevadas a cabo por Gonzlez Ochoa


durante la dcada de los cuarenta.

495 pruebas intradrmicas a residentes de Hermosillo (Sonora), Mexicali y


Pueblo Nuevo (Baja California), el 17,2% eran positivos. Al descartar los
que haban vivido o visitado el rea endmica de Estados Unidos, el
porcentaje se redujo al 13,4%.

Aunque parte de la prevalencia poda estar relacionada a procesos sociales


y demogrficos como migracin, la mayor parte de los individuos
adquiran, aparentemente, la enfermedad en el lugar de residencia.
Gonzlez Ochoa confirm que la zona endmica de
coccidioidomicosis en Mxico: Baja California, Baja California
Sur, Sonora y Chihuahua, e incluy los estados de Nuevo
Len y Tamaulipas, a la vez que seal que la prevalencia de
la enfermedad disminua de oeste a este y de norte a sur.

San Diego es endmico para Coccidioides.

Se seleccionaron las reas para llevar a cabo el muestreo de


campo, y se encontr que el hongo estaba presente en el 12%
de las muestras de tierra tomadas. Esta informacin sugiri
probables focos endmicos en la regin norte de la Pennsula
de Baja California que fundamentaran estudios
epidemiolgicos posteriores.

En 1960, Sotomayor, Madrid y Torres, aislaron por primera vez


el hongo de muestras de suelo obtenidas en Hermosillo,
Sonora, considerndose desde entonces una de las ms
graves micosis profundas existentes en Mxico.
Estado actual de la coccidioidomicosis
en Mxico
La situacin epidemiolgica actual de la coccidioidomicosis
en Mxico se desconoce. Existen escasos estudios
epidemiolgicos recientes sobre prevalencia de esta
infeccin en algunos estados mexicanos.
De acuerdo a la informacin disponible, se estiman
anualmente en Mxico ms de 1.500 casos de
coccidioidomicosis primaria y 15 casos de enfermedad
diseminada. Es importante sealar que esta estimacin
esta basada en la situacin epidemiolgica previa a 1994.
Desde el ao 1995, no se cuentan con registros de la
incidencia de la coccidioidomicosis en Mxico, ya que
dicha infeccin fue excluida del informe para el registro
epidemiolgico nacional.
Se presume que la situacin actual de la
enfermedad puede haber seguido un desarrollo
parecido al de nuestro vecino pas del norte,
donde las altas tasas de prevalencia e incidencia
se dispararon a partir del inicio de la dcada de
los noventa. (12,926 USA 2009)
Por otro lado, en lo que respecta a la salud
pblica regional, el rea endmica est
circunscrita a la frontera ms transitada del
mundo, que tambin presenta altas prevalencias
de tuberculosis e infeccin por VIH/sida, con
muchos cuadros clnicos indistinguibles a los
de la coccidioidomicosis pulmonar.
Coccidioidomycosis. Number of reported cases---
United States and U.S. territories, 2009

During 2009, coccidioidomycosis cases reported from Arizona increased. In June 2009, one of the major commercial
laboratories in Arizona changed reporting practices to conform with the accepted laboratory case definition from the
Council of State and Territorial Epidemiologists; this change might have resulted in an artifactual increase.
Increase in Coccidioidomycosis ---
California, 2000--2007
De acuerdo a la Secretara de Salud, la tasa de
incidencia de la coccidioidomicosis en Mxico
entre 1988 y 1994 fue de 0,5 a 1,3 por 100.000
habitantes, con una media nacional de 0,8 por
100.000 habitantes.
Nuevo Len (2,6 por 100.000 habitantes),
Tamaulipas (2,1 por 100.000 habitantes),
Chihuahua (1,8 por 100.000 habitantes),
Baja California (1,2 por 100.000 habitantes) y
Sonora (0,7 por 100.000 habitantes).
Durante los aos 1990 a 1994, los ms
afectados fueron los nios menores de cinco
aos y los adultos mayores de 45 aos.
Hasta 1994, entidades federativas del sureste del pas,
como Morelos, Nayarit, Campeche, Quintana Roo,
Colima y Oaxaca, han registrado un incremento
alarmante en el nmero de casos.
Gran parte del personal trabajador de la salud considera
a la coccidioidomicosis una micosis poco frecuente y no
se incluye generalmente en los diagnsticos
diferenciales.
El 70% de los estudios epidemiolgicos recabados
durante esta revisin fueron realizados antes de 1966,
por lo que no se tienen, hasta este momento, estudios
epidemiolgicos recientes de grandes poblaciones
en el rea endmica ni se conoce su impacto real
sobre la salud pblica.
Estudios epidemiolgicos histricos sobre la prevalencia de coccidioidomicosis
en la Repblica Mexicana por medio de reacciones intradrmicas.
Ao y autor Lugar Pruebas Casos Prevalencia
aplicadas* positivos %
1944 Gonzlez Ochoa Hermosillo, Mexicali, Pueblo Nuevo 495 66 13,4
1947 Tovar y Ramrez Hospital General, D.F. 1.100 352 32,0
1948 Glusker y cols. Encuesta Nacional 7.013 112 1,6**
1948 Gonzlez Ochoa Mexicali, B.C. 495 85 17,2
1948 Madrid Hermosillo, Son. 213 26 12,4
1949 Slim-Villegas y Arantcha Reys Mexicali, B.C. 2.945 1.021 34,7
1950 Slim-Villegas y Arantcha Reys Valle de Mexicali, B.C. 3.749 611 16,3
1950 Gonzlez Ochoa Jalisco 667 89 13,4
1953 Ortega Fernndez Rayn, Son. 400 298 74,5
1961 a 1966 Gonzlez Ochoa Encuesta Nacional 1.000.000 Figura 1
1973 Levine y cols. Sonora 293 187 64,0
1985 Williams Tijuana, B.C. 872 80 9,2
1986 Fredrich Tijuana, B.C. 1.128 112 10,0
1999 Padua y Gabriel y cols. Torren, Coah. 1.653 661 40,0
2005 Mondragn Gonzlez y cols. Matamoros, Coah. 668 621 93,0
B.C.: Baja California. Coach.: Coahuila. Son: Sonora. D.F.: Mxico D.F.
*Reacciones intradrmicas aplicadas en poblacin abierta.
**Tasa media nacional
El desierto de
Sonora presenta
condiciones
ambientales que
favorecen el
establecimiento
de Coccidioides
spp
Epidemiologa de la Coccidioidomicosis
en Mxico. Rev Iberoam Micol 2007; 24: 100-105
Importantes cambios han ocurrido en las ltimas
dcadas debido a los flujos migratorios y a la
transicin epidemiolgica.

Tomando en cuenta que Coccidioides spp acta como


oportunista a la par que las enfermedades emergentes
y resurgentes, es probable que actualmente los
casos humanos de coccidioidomicosis sean ms
frecuentemente reportados que lo que suceda en
dcadas anteriores. An cuando la
coccidioidomicosis no es notificada por la SSA,
conocemos que los casos por coccidioidomicosis
siguen presentndose en nuestro Pas.
Distribucin de personas infectadas segn
Gonzlez-Ochoa. Reactores positivos a
coccidioidina publicados en 1966. (fig 1)
Distribucin de casos nuevos segn la
Secretara de Salud (Anuarios de 1989-1994)
Arriba del percentil 90: Nuevo
Len, Chiapas y Oaxaca
Regin interpercentilar de 90 y
70: Coahuila, Chihuahua,
Mxico, Sinaloa, Tamaulipas
y Veracruz
Abajo del percentil 70:
Aguascalientes, Baja
California, Baja California
Sur, Campeche, Colima,
Distrito Federal, Durango,
Guanajuato, Guerrero,
Hidalgo, Jalisco, Michoacn,
Morelos, Nayarit, Puebla,
Quertaro, Quintana Roo,
San Luis Potos, Sonora,
Tabasco, Tlaxcala, Yucatn y
Zacatecas.
Cmo te interesaste por esta enfermedad en particular?,
preguntamos a Ral Baptista.
Cuando llegu a Baja California Sur, en 1998,
como mdico, comenc a ver muchos casos
de enfermedad pulmonar grave, de neumonas
atpicas y en gente joven, entre 18 y 20 aos
de edad. Por mi entrenamiento como mdico y
por la regin supusimos que lo ms probable
es que fuera tuberculosis, pero no pudimos
demostrarlo en estos pacientes jvenes, sin
enfermedades previas. As, al hacer el
diagnstico diferencial identificamos algunos
casos del hongo causante de la
coccidioidomicosis y de all surgi la necesidad
por carecer de informacin actualizada en
nuestro pas de contactar a investigadores de
California y Arizona, y nos dimos cuenta de
que, probablemente, si esta enfermedad tiene
el mismo desarrollo que en el sur de Estados
Unidos estamos frente a un padecimiento
grave que est subdiagnosticado y que
hacen falta conocimiento y herramientas
adecuadas para aclarar muchos casos que
estn sin esclarecer.
Porcentaje de intradermorreaccin positiva a
coccidioidina por grupos etarios

Grupo etario Inoculad Coccidioidi


(aos) os na (%)
(IDR) Positivos

18 24 123 113 91,


9
25 44 346 329 95,
1
45 64 154 142 92,
2
> 65 045 037 82,
2

Total 668 621 93,


Deteccin de infeccin por Coccidioides immitis en zonas del estado de Coahuila, Mxico
0
R. MONDRAGN-GONZLEZ1*, L.J. MNDEZ-TOVAR1, E. BERNAL-VZQUEZ2, F. HERNNDEZHERNNDEZ3,
R. LPEZ-MARTNEZ3, P. MANZANO-GAYOSSO3, C. ROS-ROSAS4, C. CONTRERAS-PREZ4, A.E. ANIDES-FONSECA5
Diagnostico diferencial
Tuberculosis

Histoplasmosis

Blastomicosis

Esporotricosis hematgena
Neuropatas diversas (dao a los
nervios del cuerpo)
Neuropata diabtica
Tuberculosis

Tuberculosis cutnea verrucosa


Coccidioidomicosis
Artrosporas
Esfrulas de Coccidioides
immitis en tejido
(Hematoxilina-Eosina).
Dos esfrulas, una llena
(1) y otra rota liberando las
endosporas (2).
Hematoxilina-Eosina 60X

Artroconidias de Coccidioides
immitis de un cultivo en forma
miceliar (preparacin con azul de
lactofenol). Fragmentacin
del micelio (M) en esporas
(artroconidias) rectangulares.
Preparacin con Azul de
Lactofenol, 1200 X
Coccidioidomicosis
Extension of
pulmonary
coccidioidomycosis
showing a large
superficial, ulcerated
plaque. (Courtesy of
Dr J.W. Rippon,
USA).
Coccidioidomicosis cutnea secundaria ganglionar
Coccidioidomicosis
Chronic cutaneous
coccidioidomycosis
showing
granulomatous
lesions on face, neck
and chin. (Courtesy
of Dr J.W. Rippon,
USA).
Coccidioides immitis
Direct microscopy of
skin scrapings from a
cutaneous lesion
mounted in 10% KOH
and Parker ink solution
showing characteristic
endosporulating
spherules (sporangia) of
Coccidioides immitis.
The presence of
spherules with
endospores is
diagnostic.
Coccidioidomicosis
Coccidioidomycosis
showing chronic lesions
of the face. Active
lesions are seen on the
cheek. An atrophic,
depigmented scar
representing a healed
lesion is on the
forehead. (Courtesy of
Dr J.W. Rippon, USA).
Periodic Acid-Schiff (PAS)
Young spherules have a
clear centre with
peripheral cytoplasm and
a prominent thick wall.
Endospores
(sporangiospores) are
later formed within the
spherule by repeated
cytoplasmic cleavage.
Rupture of the spherule
releases endospores into
the surrounding tissue
where they re-initiate the
cycle of spherule
development.
Microscopic
morphology of
Coccidioides
immitis showing
typical single-
celled, hyaline,
rectangular to
barrel-shaped,
alternate
arthroconidia,
separated from
each other by a
disjunction cell,
(artculo).
Alternating
arthroconidia.
Note annular frill
at both ends of
the separated
arthroconidia.
Phase contrast
microscopy, tease
mount from
colony, 25C.
Spherules
and
endospores
in lung
tissue. GMS,
1000X.
Alternating
arthroconidia
and hyphae.
Lactophenol
blue mount,
tease
preparation of
mould colony,
25oC.
The rash is a
immunologic
response to the
fungus. It is most
commonly seen
in caucasion
women.
The lesion on
the nose
resulted from
dissemination
from the lungs.
Lesion on knee
resulting from
dissemination
from the lungs.
Skin lesion
resulting from
dissemination
of the fungus
from the lungs.
Sphaerula
von
Coccidioides
immitis,
Calcofluor
stain.
LUNES 16 DE FEBRERO DE 2009
COCCIDIOIDOMICOSIS
COCCIDIOIDOMICOSIS, AUMENTO DE CASOS - EEUU
(CALIFORNIA)
La tasa de casos informados de [coccidioidomicosis], conocida
localmente como Fiebre del Valle fue creciendo en California entre
el 2000 y el 2006, segn confirm un estudio difundido el jueves por
los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
(CDC).

En el 2007 hubo una leve reduccin de la cantidad de casos, pero la


tasa sigui siendo la ms alta en ese estado registrada desde 1995.

La coccidioidomicosis, afecta principalmente a los estados del


sudoeste de Estados Unidos. La produce la inhalacin de las
esporas del hongo Coccidioides immitis, que libera el suelo.

Esa enfermedad ataca los pulmones y puede tener consecuencias


graves, en especial en los grupos de riesgo, como los adultos
mayores, las embarazadas y las personas con sistemas inmunes
comprometidos. El tratamiento incluye reposo y antimicticos.

Para reducir el riesgo de contraer coccidioidomicosis, se les


recomienda a esos grupos de riesgo que eviten la exposicin al
aire con polvo en las reas endmicas.
Los CDC recomiendan tener en cuenta el diagnstico de
coccidioidomicosis en todos los pacientes que hayan
vivido o viajado recientemente por esas reas y que
sufran de una enfermedad similar a la gripe, la neumona
o una infeccin sistmica.

Segn el estudio, entre 1995 y el 2000 se notificaron en


California unos 2,5 casos anuales por cada 100.000
habitantes. Pero entre el 2000 y el 2006, la tasa se triplic de
2,4 a 8 casos cada 100.000 habitantes.

Otros anlisis revelaron que en cada ao desde el 2000


hasta el 2006 creci tanto la cantidad de casos de
coccidioidomicosis como la de hospitalizaciones asociadas.
En ese perodo, las internaciones por coccidioidomicosis
pasaron de 1,8 a 4,3 cada 100.000 habitantes.

En cuanto a las estrategias para reducir la incidencia de la


coccidioidomicosis, los autores sealan que "las opciones
para el control ambiental de la enfermedad son limitadas, a
la vez que no existe una vacuna segura y efectiva para
prevenirla. Su desarrollo sera la mejor opcin preventiva
para los grupos de riesgo". FUENTE: Morbidity and Mortality Weekly Report,
12 de febrero del 2009.
Coccidioidomicosis en la Regin Lagunera de Coahuila, Mxico
Francisco Simental Lara,* Alexandro Bonifaz** Dermatologa Rev Mex
2011;55(3):140-151
Caso 1
El paciente originario y residente de Torren, Coahuilatena 19 aos de
edad, era soltero y era estudiante de licenciatura. Acudi a consulta de
dermatologa debido a que padeca una dermatosis que afectaba la cabeza
(en la regin frontal izquierda y en la punta nasal) y las extremidades
superiores (en el hombro derecho y en el antebrazo izquierdo). La
dermatosis estaba constituida por ndulos eritematosos ulcerados cubiertos
de escama y de costras sanguneas impetiginizadas; el paciente refiri que
dos meses antes de que iniciara el cuadro clnico le brotaron unos
abscesos en la frente. Su mdico familiar lo trat con antibacterianos
porque sospech una piodermitis. Neg antecedentes de viajes recientes o
traumatismos cutneos. Adems, tena tos seca y diaforesis nocturna, por lo
que se solicit una radiografa de trax, en la que se vean calcificados los
ganglios parahiliares izquierdos y en la que se observaban infiltrados
apicales en el lado derecho del trax. El examen fsico general revel
adenopatas retroauriculares. Se le realiz una prueba de
intradermorreaccin a la coccidioidina, que fue positiva y que result con
induracin y eritema de 3 X 3 cm. Result negativo en la prueba de virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH).
Se tom una biopsia de piel, se report hiperplasia
pseudoepiteliomatosa epidrmica y granulomas tuberculoides, con
mltiples esfrulas, en la dermis y seestableci el diagnstico presuntivo
de coccidioidomicosis cutnea. En medios habituales de Sabouraud se
obtuvo un cultivo, que fue identificado como Coccidioides sp.
Con todos los estudios integrados, se concluy diagnstico de
coccidioidomicosis cutnea secundaria y se inici tratamiento con
itraconazol a 400 mg/da durante seis meses, con desaparicin de las
lesiones en la piel. Despus de estar asintomtico durante ocho meses
y de no suspender el tratamiento, el paciente regres a consulta porque
en el antebrazo izquierdo le reapareci un ndulo ulcerado; adems, su
estado general se deterior, pues tuvo prdida de peso, fiebre de
predominio nocturnodiaforesis, tos seca y disnea. La radiografa de
trax mostr un infiltrado retculo-nodular bilateral que predominaba en
los lbulos superiores y que era ms marcado en el lbulo superior
derecho, con evidente adenopata mediastinal derecha; adems, en el
segmento anterior del lbulo superior izquierdo se apreci una imagen
cavitada que tena bordes irregulares de aproximadamente 1.5 cm.
Se intern al paciente para su estudio y manejo a cargo de los
servicios de Medicina Interna, Neumologa, Infectologa y
Dermatologa y se inici el tratamiento con anfotericina B
(desoxicolato) a dosis de 0.75 mg/kg/da. Se repiti la prueba
de intradermorreaccin a la coccidioidina y result negativa.
Durante la hospitalizacin el paciente tuvo evolucin trpida,
con datos de insuficiencia heptica, hemorragia digestiva alta
y perforacin intestinal, por lo que fue intervenido
quirrgicamente; sin embargo, despus tuvo insuficiencia
orgnica mltiple. Posteriormente, fue trasladado a la Unidad
de Cuidados Intensivos, donde falleci por sepsis a las dos
semanas de su ingreso; el diagnstico final fue
coccidioidomicosis de diseminacin hematgena.
Lesiones en la frente, la punta nasal y los brazos, constituidas
por lesiones gomosas, descamativas de aspecto vegetante
y verrugosas (caso 1).
Radiologa. Infiltrado neumnico apical (caso 1).
Caso 2
La paciente originaria y residente de Torren, Coahuila tena 30
aos de edad, estaba casada, tena dos hijos y era empleada
comercial. Acudi a consulta de dermatologa debido a que padeca
una dermatosis diseminada, que afectaba la nariz en su totalidad, la
mejilla izquierda, la cara lateral izquierda del cuello y el brazo
derecho; las lesiones estaban constituidas por placas verrugosas
cubiertas de costras melicricas y escamas, que provocaron
deformidad en la nariz debido a que el volumen de sta aument, lo
cual daba una apariencia pseudotumoral; las dems lesiones eran
gomas de aproximadamente 1 cm de dimetro. La paciente refiri
que tres meses antes le brotaron dos espinillas en la nariz, que
gradualmente fueron aumentando de tamao; tambin padeca
astenia y diaforesis nocturna. Realiz un viaje a McAllen, Texas,
un par de semanas antes de que iniciara el cuadro clnico. En el
interrogatorio refiri que no tuvo traumatismos ni lesin cutnea.
El resto de la exploracin fsica slo evidenci adenopatas cervicales, y
como se tuvo la sospecha clnica de coccidioidomicosis cutnea, se
tom una biopsia de piel, que report hiperplasia pseudoepiteliomatosa
epidrmica y granulomas tuberculoides en la dermis, entre los cuales se
observaron mltiples esfrulas, que resaltaron ms con tincin de cido
perydico de Schiff. Se envi una porcin de tejido para su cultivo y se
confirm la evolucin de Coccidioides sp., se emiti el diagnstico de
coccidioidomicosis y se inici el tratamiento con itraconazol a 400
mg/da. Los exmenes de laboratorio revelaron lo siguiente: biometra
hemtica: normal, qumica sangunea: normal, prueba de funcin heptica:
normal, velocidad de sedimentacin globular: normal, factor reumatoide:
negativo, protena C reactiva: negativa, anticuerpos antinucleares:
negativos, VIH: negativo, y fracciones C3 y C4 de complemento: normales;
en la radiografa de trax no se evidenciaron anormalidades. La prueba de
intradermorreaccin a la coccidioidina result positiva, con induracin y
eritema de 2 X 2 cm. El neumlogo no report afeccin pulmonar. La
evolucin de la paciente fue satisfactoria, y en la ltima consulta en julio de
2010 las lesiones haban disminuido en casi 90%; la paciente contina
tomando itraconazol a 400 mg/da y a la fecha no ha tenido efectos
secundarios. El diagnstico final fue coccidioidomicosis cutnea
secundaria.
Placa verrugosa en la nariz antes (A) y despus del tratamiento (B)
[caso 2].
Biopsia. Esfrula rodeada de tejido granulomatoso (H y E, 80X).
Caso 3
La paciente originaria y residente de Matamoros, Coahuila tena 24
aos de edad, estaba casada, era ama de casa, tena dos hijos y
padeca lupus eritematoso sistmico desde haca dos aos. Su
reumatlogo la refiri a consulta de dermatologa porque padeca una
dermatosis diseminada que afectaba la cabeza en la regin
retroauricular izquierda, las extremidades superiores y las inferiores,
en cuyos tercios medio y distal predominaba la dermatosis; en laregin
retroauricular las lesiones consistan en un chancro, que meda 1 cm
de dimetro, debajo del cual se palpaba una adenopata dolorosa, y en
las piernas la paciente mostraba mltiples pstulas, ppulas
descamativas, costras y escamas, as como un discreto edema. Refiri
que tena un ndulo, que era retroauricular, desde haca dos
semanas y que haba estado en tratamiento con cido micofenlico a
2 g/da, prednisona a 5 mg/da y cloroquina a 150 mg/da, aunque en
los meses previos estuvo con ciclos de corticoesteroides sistmicos a
dosis de 1 mg/kg/da para controlar el lupus eritematoso.
Le aquejaba prurito, en el sitio de las lesiones, y cefalea. Para confirmar
el diagnstico clnico de foliculitis bacteriana o foliculitis mictica, se
tomaron biopsias de piel de la regin retroauricular izquierda y de la
pierna derecha, y el reporte histopatolgico refiri que se obtuvo un
infiltrado linfohistiocitario, que tena en medio esfrulas; la lesin de la
pierna mostraba microabscesos polimorfonucleares y un infiltrado
inflamatorio adyacente, que rodeaba un folculo piloso y que tena en
medio estructuras micticas. Se obtuvo una colonia blanca vellosa,
que fue identificada como Coccidioides sp. y el cultivo bacteriano de
una de las pstulas mostr Staphylococcus aureus multirresistente y
sensible a clindamicina; en la radiografa de trax se observaron un
infiltrado, en los lbulos superiores, y adenopatas; la prueba de
intradermorreaccin a la coccidioidina fue negativa. Para manejar el
prurito se inici tratamiento con itraconazol a 400 mg/da, clindamicina
a 300 mg cada ocho horas durante tres semanas y epinastina a 20 mg/
da. Despus de un mes de tratamiento desaparecieron las lesiones en
las piernas y se aplan el chancro. Actualmente, la paciente contina
con itraconazol a 400 mg/ da y sigue bajo vigilancia pulmonar y
reumatolgica.
Mltiples ppulas y pstulas localizadas en las
piernas de una paciente con lupus eritematoso
sistmico (caso 3).

Biopsia. A) Esfrulas dentro del


infiltrado granulomatoso folicular.
B) Acercamiento de las esfrulas (H
y E, 10 y 40X, respectivamente)
[caso 3].
Caso 4
La paciente originaria y residente del ejido La Unin, municipio de Torren,
Coahuila tena 35 aos de edad, estaba casada y se dedicaba al hogar. El
mdico internista la remiti a consulta de dermatologa porque padeca una
dermatosis, que afectaba la totalidad de ambas piernas; la dermatosis se
distingua por mltiples nudosidades de diverso tamao, que eran dolorosas a
la palpacin y que tenan una semana de evolucin y un dimetro de 0.5 a 2
cm (la mayor). La paciente cursaba con ataque al estado general, que se
distingua por astenia, adinamia, cefalea, tos con expectoracin, fiebre y
artralgias; con dicho cuadro, inici su tratamiento con penicilina procanica, pero
no obtuvo ninguna respuesta. La radiografa de trax mostr un infiltrado tipo
neumnico en la regin parahiliar izquierda. Los estudios micolgicos al
examen en fresco de la expectoracin revelaron mltiples esfrulas. La prueba
a la coccidioidina result positiva, con eritema e induracin de 1.5 X 1.5 cm;
por tanto, se estableci el diagnstico de coccidioidomicosis primaria
pulmonar, con manifestaciones reactivas de eritema nudoso. Despus de que
se iniciara tratamiento con itraconazol a 400 mg/da, desaparecieron las
nudosidades y los sntomas a los tres das de iniciada la teraputica, misma que
se mantuvo por tres meses; a la fecha no ha mostrado recidivas.
Eritema nudoso. Mltiples nudosidades en las piernas (caso 4).
Resumen de los datos demogrficos y clnico-teraputicos
IDR: prueba de intradermorreaccin a la coccidioidina; NR: no realizada.
Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4
Gnero y edad Masculino de 19 aos Femenino de 30 aos Femenino de 30 aos Femenino de 35 aos
Ocupacin Estudiante de Empleada comercial Ama de casa Ama de casa
licenciatura
Residencia Torren, Coahuila Torren, Coahuila Matamoros, Coahuila Ejido La Unin, Torren,
Coahuila
Factor Ninguno Ninguno Lupus eritematoso Ninguno
desencadenante sistmico y
tratamiento con
esteroides

Dermatosis Localizada en la Ndulos y abscesos Placas verrugosas, con Mltiples pstulas y ppulas
cara (regin frontal y ulcerados aumento de volumen descamativas en la piernas
punta nasal), hombro Localizada en la cara (pseudotumoral), y gomas Localizada en ambas
derecho y antebrazo (nariz y mejilla) pequeas piernas, con mltiples
izquierdo Localizada en la cabeza nudosidades de diversos
(regin retroauricular) tamaos

Afeccin Ganglios parahiliares Sin afeccin Adenopatas e infiltrado Infiltrado parahiliar


pulmonar calcificados e infiltrados en los lbulos superiores
apicales
Estudios IDR Positiva con induracin Positiva con induracin Negativa Positiva con induracin
(3 X 3 mm) (2 X 2 cm) (1.5 X 1.5 cm)
Cultivo Coccidioides sp. Coccidioides sp. Coccidioides sp. Coccidioides sp.
Biopsia Granuloma tuberculoide Granuloma Granuloma tuberculoide NR
con esfrulas tuberculoide con con esfrulas
esfrulas
Tratamiento Amfotericina B Itraconazol Itraconazol Itraconazol
Resultado del Complicacin Curacin Mejora (an en Curacin
tratamiento neumolgica, tratamiento)
Cultivo de Coccidioides sp. (izquierda). Artroconidios de Coccidioides
sp. (azul de algodn, 60X) [derecha].
Coccidioidomycosis with cutaneous manifestation of
erythema nodosum in Taiwan
A 29-year-old female Taiwanese copilot had been in the
Central Valley of California for flight training since July
2008. Generalized malaise, dry cough, night sweating,
and mild fever, appeared half a month before she came
back to Taiwan. Intermittent headaches, generalized
nonitchy maculopapules, hemorrhagic vesicles within
the lip and buccal mucosa and tender swelling over
the left ankle were also found. The lesions subsided
without treatment. She returned to Taiwan on 2 May,
2009; tender erythematous nodules over bilateral lower
extremities, which progressed to her upper extremities,
and aggravation of the left ankle swelling (Figure 1) were
found.
Figure 1 Erythema nodosum-like lesions over (A) bilateral lower extremities
and (B) the left upper arm. (C) Erythematous tender swelling over the left
ankle.

C
A
The patient came to our emergent department because of fever and
progressive tender skin lesions on 19 May, 2009. A physical
examination showed mild fever (37.6C) and tachycardia.
Fine bilateral basilar crackles and painless, movable,
lymphadenopathy at the right of the base of the neck were also
discovered. No photophobia, conjunctivitis, maculopapules, oral
lesions, or abdominal discomfort were found.
A chest radiograph at our emergent department revealed mild
exaggerated lung markings and a suspicious cavitating lesion at the
right upper lobe (Figure 2).

Figure 2 Chest radiograph at the


emergency department. The arrowhead
indicates a cavitating lesion over the right
upper lobe.
Blood cultures for bacteria and fungi were collected and
showed negative results. Sputum culture was not available
because of scanty sputum and the patient refused
bronchoalveolar lavage. A skin biopsy was performed.
Histopathology of the skin specimen showed septal fibrosis
and thickened vessels with mononuclear cells in fat lobules.
Focal granulomatous inflammation with occasional
multinucleated giant cells was also observed but no
remarkable pathogens were found (Figure 3). These findings
were consistent with erythema nodosum. We also contacted
the Taiwan Centers for Disease Control to submit the patients
serum for LA, IDTP and IDCF
because of a high suspicion of
coccidioidomycosis.
The results of LA (not shown), IDTP and IDCF were all
positive (Figure 4) and the diagnosis of
coccidioidomycosis was confirmed. We did not
administer antifungal agents because there was no
evidence of systemic spread and clinically evanescent
disease course. However, we gave symptomatic
medication and scheduled regular outpatient visits every
3 months for 1 2 years according to the Infectious
Disease Society of America guidelines for uncomplicated
primary pulmonary infection.
Three weeks later, follow-up chest radiography (Figure 5)
and computed tomography (Figure 6) showed that the
previous cavitating lesion observed on a chest radiograph
over the right upper lobe had eventuated into a
pulmonary nodule.
Figure 4 Results of (A) immunodiffusion tube precipitation
(IDTP)

our case
negative
control

positive positive
control coccidioides control
antigen

negative
control our case
Clinical presentation of coccidioidomycosis, their frequency, and
recommended initial therapy for the immunocompetent host.

Clinical presentation Frequency, % Recommended therapy


Asymptomatic 60 None
Primary pneumonia (focal) 40 In most cases, none*
Diffuse pneumonia <1 Amphotericin B followed by prolonged oral triazole therapy
Pulmonary sequelae 5
Nodule None
Cavity In most cases, none
Chronic pneumonia Prolonged triazole therapy
Disseminated disease 1
Skin, bone, joint, soft tissue Prolonged triazole therapy
Meningitis Life-long triazole therapy

*Treatment is indicated for hosts with depressed cellular immunity as well as for those with prolonged symptoms and
signs of increased severity, including night sweats for > 3 weeks, weight loss of > 10%, a complement-fixation titer of >
16, and extensive pulmonary involvement on chest radiography; treatment (usually the oral triazoles fluconazole and
itraconazole) is recommended for persistent symptoms; in severe cases, some clinicians use amphotericin B as the
initial therapy; intraventricular or intrathecal amphotericin B is recommended in cases of triazole failure.
Hydrocephalus may occur, requiring a cerebrospinal fluid shunt.

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