LAPORAN PAGI

Oleh :
M. Haidzar Fathin
J510165042

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
IDENTITAS

Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 45 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : buruh
Anamnesis
Keluhan Utama
Muntah darah dan bab hitam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muntah
darah 4 hari yang lalu, sudah 3x muntah
berwarna merah sedikit hitam, bab hitam
juga dikeluhkan pasien 2 kali, demam (-),
pusing (-) mual (-), muntah (+), Nyeri
uluhati(+), perut terasa sebah dan terasa
panas (+), pasien memiliki kebiasaan
minum kopi dan jamu pegel linu.
Anamnesis
RiwayatPenyakit Dahulu
-Riwayat Hipertensi disangkal
-Riwayat DM disangkal
-Riwayat penyakit kuning
disangkal
-Riwayat Asma disangkal
-riwayat penyakit serupa
disangkal
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Keluarga

-Keluhan yang sama pada keluarga
disangkal
-Riwayat Hipertensi disangkal
-Riwayat DM disangkal
-riwayat penyakit kuning disangkal
 Anamnesis

Sosial Ekonomi
Pasien merupakan pasien BPJS yang tinggal
dengan istri dan 2 anak, pasien merupakan
seorang pekerja buruh
Kebiasaan

minum kopi,konsumsi jamu pegel linu,

konsumsi alkohol (-)
Anamnesis
Anamnesis Sistem
-Serebrospinal : penrunan kesadaran (-),kejang (-)
-Cardiovaskular : riwayat hiprtensi (-), nyeri dada (-)
-Respirasi : batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)
-Gastrointestinal : mual (-), muntah (+) perut tersa
sebah dan panas (+)
-Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak(-)
-Integumentum : ruam (-), gatal (-)
-Urogenital : disuria (-), inkontinensia (-)
Pemeriksaan Fisik
Kondisi Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4V5M6)
BB : 60 kg
TB :168 cm
BMI : 23,21
Vital sign :-BP : 110/70
-Pulse : 120 x/menit kuat
-Suhu : 37
-RR : 18 x/menit
PX FISIK

Kepala : Normochephal, rambut hitam, tidak

mudah dicabut.
Mata : CA (+/+), SI (-/-), edema palpebra

(-/-),reflek cahaya (+/+) isokor (+/+)

Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping

hidung (-/-)
Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa bibir basah, perdarahan gusi
(-), sianosis (-), lidah kotor (-)
Pemeriksaan Fisik

Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher,

tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada
peningkatan vena jugularis
Thoraks : Simetris (+), retraksi intercostal (-),
ketinggalan gerak (-)
Jantung : batas jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Tidak kuat angkat
Perkusi :
Kanan atas : SIC II LPS dekstra
Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
Kiri atas : SIC II LPS sinistra
Kiri bawah : SIC V LMC sinistra
Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler,
bising jantung(-)

Px Fisik
Kanan DEPAN Kiri

Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)

Ketinggalan gerak (-), fremitus Palpasi Ketinggalan gerak (-), fremitus

kanan kiri sama (+) kanan kiri sama (+)

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing
(-) (-)

Kanan BELAKANG Kiri

Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)

Ketinggalan gerak (-), fremitus Palpasi Ketinggalan gerak (-), fremitus

kanan kiri sama (+) kanan kiri sama (+)

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing
(-) (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
-Inspeksi: tidak ada massa, tidak ada sikatrik , caput
medusae (-) spider neavy (-)
-Auskultasi : Bising usus (+) 14x/menit
-Palpasi : Nyeri tekan di epigastric hepatomegali
(-)
-Perkusi : Timpani
Px extremitas
Superior inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inflamsi - - - -
ROM normal - - - -
Kelemahan - - - -
Oedem - - - -
Sianosis - - - -
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Kimia Klinik
Leukosit 12.10 SGOT 40
Eritrosit 4.64 SGPT 32
Hemoglobin 13,8 Ureum 24
Hematokrit 38.8 Kreatinin 1,1
Trombosit 173 GDS (IGD) 130
Neutrofil 72,2
Limfosit 22.0
Monosit 5.8
MCV 87.6
MCH 30.2
MCHC 34.5
MPV 7.4 L
Daftar masalah
anamnesis Px fisik Px penunjang
Muntah darah 4 hari yang KU tampak lemah dbn
lalu sebnyak 3 kali TD 110/70 -HR 88
Bab hitam 2 kali x/menit
Muntah S 37
Nyeri uluhati RR 18
perut terasa sebah dan CA +/+,Nyeri tekan pada
terasa panas epigastric,
kebiasaan minum kopi
dan jamu pegel linu.
Diagnosis dan DD
Hematemesis melena e.c. ulkus
peptikum (NSAID) dd Gastritis
erosif
Terapi
-Tirah baring,
- Infus RL
-Omeprazol /12 jam
-Asam Tranexamat 1amp/8 jam
-Cefotaxime 1gr/12 jam
Usulan
Cek HB
Definisi:
Hematemesis adalah muntah darah disebabkan
oleh adanya perdarahan saluran makan bagian
atas.

Warna hematemesis tergantung pada lamanya

hubungan atau kontak antara darah dengan asam
lambung dan besar kecilnya perdarahan,
sehingga dapat berwarna seperti kopi atau
kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.
 DEFINISI
PSCBA (perdarahan saluran cerna bagian atas)
Kehilangan darah dari saluran cerna atas, di
mana saja. Mulai drai esofagus sampei ke
duodenum (batas anatomi ligamentum treitz)
dengan manifestasi klinis hematemesis ,melena
dan hematoskezia.
Ulkus peptikum keadaan terputusnya kontinuitas
mukosa yg meluas di bawah epitel atau
kerusakan pada jaringan mukosa submukosa
sampei ke lapisan muskularisnya yang
behubungan langsung dengan asam lambung
PUP (perdarahan saluran cerna bagian atasyang
disebabkan ulkus peptikum)
Etiologi:

-Traumatik
-Kelainan esofagus: varises, esofagitis,
keganasan.
-Kelainan lambung dan duodenum: tukak
lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.
-Penyakit darah: leukemia, purpura
trombositopenia dan lain-lain.
-Penyakit sistemik: uremia
Epidemiologi:
Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas
yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah
(PUP) perdarahan ulkus petikum 31% sampe 67
% seluruh perdarahan saluran cerna bagian
atas, kemudian menyusul gastritis erosif
hemoragika varices esofagus.
Faktor resiko
1 infeksi H.pilory
2 NSAID
3 Sindrome zelinger elison hipersekresi asam

lambung
patofisiologi
Ulkus peptikum merupakan hasil dari
ketidakseimbangan antara faktor faktor yang
menyebabkan kerusakan dengan sistem
pertahanan mukosa.
Beberapa mekanisme protektif dapat mencegah

kejadian ulkus petikum pada saat keadaan sehat,

namun pada saat mekanisme protektif ini
terganggu ,maka mukosa menjadi rentan trhadap
perbagai serangan. Diantaranya syok, pnyakit
kardiovaskuler, hati atau ginjal yang merupakan
kondisi predispoisi terjadinya ulkus peptikum
Lanjutan patofisologi

Pertahanan lini ke dua Pertahanan lini ke tiga

Pertahanan lini pertama Mekanisme sel epitelial, Pengeluaran asam terkait
Lapisan mukosa fungsi perlindungan dengan aliran darah
apical plasma membarne

Ulkus merusak p.darah

perdarahan yang mngaliri sal.cerna
atas
Terapi
Pemasangan ngt jika diduga perdarahn masih
berlangsung, gangguan hemodinamik cegah
aspirasi dekompresi dan menilai perdarahan
Transfusi PRC jika HB < 7 sampei HB di atas 10
Sementara menunggu darah dapat diberikan Inf

RL
Injeksi PPI atau H2 bloker
Injeksi anti fibrinolitik (as. Traneksamat)
endoskopi
Komplikasi:

Shcok hipovolemik, Infeksi, pnemonia aspirasi,

Kerusakan hati dan ginjal