INSULINOTERAPIA

DIABETES MELLITUS - 2

Dra M. Vernica Tapia Corvaln

Medicina- Unidad de Diabetes
HSJDD La Serena
14-03-2009
Historia Natural de
Diabetes tipo 2
Progresin
Hiperglucmica
Glicemia
Postprandial

Glicemia
de ayuno

Resistencia Insulnica

Pre DM Falla Secrecion de insulina

Prdida Progresiva
de la funcin y
masa clulas

Bergenstal RM: Endocrinology,

Endocrinology, 4th ed. 2001;821-35.
 FISIOLOGIA
La liberacin de insulina se hace en dos fases:
Peak despus de la comida
Niveles basales entre las comidas y en la noche

70
Insulina (mU/l)

60
50 Niveles normales de
insulina libre (media)
40 Comidas
30
20
10
0
0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600
Horas del da

Desayunoalmuerzo Cena Hora de dormir

Adaptado de Polonsky et al. 1988
 DIABETES TIPO 2
Respuesta a Glucosa
Intravenosa
Infusin de Glucosa

Falla en la
Insulina secrecin

Normal

0
TIEMPO (min) 90

Normal Tolerancia a la Glucosa Defectuosa

Secrecin muy rpida de Insulina en la 1 fase
Prdida de 1 fase de secrecin de insulina
seguida de otra lenta y sostenida que se detiene
seguido de secrecin mucho mayor al
abruptamente al final de la infusin de glucosa
promedio de persona normal, que persiste
despus de terminada la infusin de glucosa
 En DM-2 la secrecin insulnica prandial est
disminuda y demorada
No diabtico
D A C DM-2
800
(pmol/min)
de Insulina
Secrecin

600

400

200

0
0600 1000 1400 1800 2200 0200 hrs.

400
(mg/dL)
Glucemia

300

200

100
0
0600 1000 1400 1800 2200 0200 hrs.
Polonsky KS, et al. N Engl J Med. 1996;334:777-783.
 DIABETES MELLITUS TIPO 2

RESISTENCIA A DEFICIENCIA
INSULINA INSULINA

DIABETES

Los objetivos de la prevencin y tratamiento de la DM2

se basan en la correccin de ambos defectos
 METAS de TRATAMIENTO de DM 2

GLUCOSA PLASMTICA (mg/dl) IDEAL ACEPTABLE

- Ayunas < 100 126

- 2 horas post-prandial < 140 180

HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c <7%

COLESTEROL (mg/dl)
- Total < 200
- HDL > 45
- LDL < 100
TRIGLICRIDOS (mg/dl) < 150

PRESIN ARTERIAL (mmHg)

- Sistlica < 130
- Diastlica < 80
NDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2) 20-25
Sociedade Brasileira de Diabetes 1999
 METAS DE CONTROL EN EL ADULTO
MAYOR

en > 75 aos las metas son menos exigentes

glicemia ay. Glicemia 2 hr p.p. HbA1c

Bueno < 140 < 180 < 7,5
regular < 180 180-220 7,5 9
malo > 180 > 220 > 9

Hipoglicemia se presenta con glicemias mas altas.

Gran labilidad a hipoglicemia, con escasos sntomas.
A partir de 60 mg/dl, sntomas como neuroglucopenia
 Menos complicaciones crnicas
(DCCT, UKPDS, Kumamoto)

Menor resistencia insulnica

Menos glucotoxicidad

Control
Diabetico Mejor funcin de clulas B
Intensivo Menor fatiga de las clulas B
Menos glucotoxicidad
Efecto trfico sobre la masa de clulas B
 CONTROL GLICEMICO
REDUCE COMPLICACIONES
CRONICAS
IAM
80 Complicaciones
microangiopticas

por 1000 personas-ao (%)

Incidencia ajustada
60

40

20

0
5 6 7 8 9 10 11
HbA1c (%)

ukpds
 EXITO DEL TRATAMIENTO DE
LA DM
Depende de:

Motivacin del equipo profesional

Motivacin del paciente
Educacin del paciente y familiares
Acceso a la automonitorizacin,
insulina, antidiabticos orales, etc.
El control glicmico TOTAL requiere:
- glicemia ayuno
- glicemia post-prandial en la meta
- HbA1c

GPP A1c

glicemia ayuno
INSULINIZACION EN LA
DIABETES TIPO 2:
CUNDO y CMO?
INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 2

1- Estudo sobre a prevalncia do diabetes mellitus no Brasil - Ministrio da Sade 1989

2- Scherbaum W.A. Diabetes Metab Res Rev, 2002
3- Riddle M.C. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18: S42-49.
4- Wright et al. Diabetes Care 2002; 25(2): 3306.
5- Gagliardino et al. Rev Panam Salud Publica 2001; 10(5).
 EL 10% DE DM-2 SE HACE
INSULINO-REQUIRENTE AL AO

Sin Metformina
Agentes Orales
ni TZDs
60 Clorpropamida
Glipizida
Pacientes que requieren

Fallas
Secundarias
insulina (%)

40

Fallas
20 Primarias

0
1 2 3 4 5 6
Aos desde el diagnstico

A los 6 aos > 50% requiere insulina

UKPDS. Wright A, et al. Diabetes Care. 2002;25:330-336.
 POR QUE SE
INSULINIZA
TARDIAMENTE ?
 ACTITUDES NEGATIVAS HACIA LA INSULINA

Aspectos relativos al paciente

- siente dependencia
- que indicara fase avanzada de la enfermedad
- fracaso del autocuidado
- requiere injecciones dolorosas
- miedo a las hipoglicemias
- causa complicaciones serias

Aspectos relativos al equipo de salud

- desconocimiento del manejo de la insulina
- temor a las hipoglicemias
- no claro el beneficio en el retardo de las complicaciones
- indicar algo que el paciente no desea y se deteriore la relacin
mdico-paciente
- tratamiento mas complejo que demanda mas tiempo y compromiso

Hunt LM et al.Diabetes Care 1997; 20(3): 292-8.

 ACTITUDES POSITIVAS del paciente
DESPUES DEL USO DE LA INSULINA

- se siente mejor
- se siente con mas energa
- que previene las complicaciones
- que controla la glicemia en forma
efectiva
- que prolonga la vida
- que no es dolorosa
 BARRERAS Y SOLUCIONES SUGERIDAS PARA UNA
ADECUADA INSULINOTERAPIA

Barreras Soluciones propuestas

Rechazo a mltiples Pens con agujas ms confortables,

inyecciones Premezclas, Bombas de infusin

Temor a hipoglucemia > conocimiento de farmacocintica de la

insulina

> proporcin de insulina de accin

rpida y ultrarpida en la dosis diaria
total

Temor al aumento de peso

> distribucin horaria de las inyecciones
de insulina y suspensin de colaciones
BENEFICIOS DEL USO ADECUADO Y PRECOZ DE
INSULINA EN DM-2

mejor control glucmico y mayor

estabilidad
prevenir y evitar el progreso de
complicaciones microvasculares
disminuir el riesgo y evitar el progreso
de complicaciones macrovasculares
mejora en el control metablico global y
de otros factores de riesgo
cardiovascular
 INSULINIZACION
Objetivos:
Normalizar glicemias de
ayuno
Normalizar glicemias post-
prandiales
Minimizar el riesgo de
hipoglicemias
Reducir el riesgo y los costos
 QUE DEBEMOS
CONOCER
ANTES DE INDICAR
INSULINA ?
Insulina en Diabetes Tipo 2:
Elementos a Considerar para su
indicacin
insulina exgena
ingesta de alimentos
actividad fsica
estado nutricional
insulina endgena
remanente
insulino-resistencia
complicaciones crnicas
frmacos: HGO, otros
apoyo familiar
 FACTORES QUE DISMINUYEN EL
DOLOR

inyectarla a temperatura ambiente

Eliminar burbujas antes de puncionar
esperar que el alcohol o bialcol tpico se evapore previo a
puncin
zona a puncionar relajada
puncionar con movimiento firme y rpido
no cambiar la direccin de la aguja durante el procedimiento
no reutilizar la jeringa cuando la puncin sea dolorosa
insertar la aguja en 90
en nio pequeo en persona muy delgada insertar la
aguja en 45
FACTORES QUE ADELANTAN LA ACCION DE LA
INSULINA
edad
Dosis mas pequeas (absorcin mas rpida)
temperatura corporal y del ambiente
Ejercicio fsico de la zona a puncionar
Calor y masaje de la zona a puncionar
Inyeccin demasiado profunda (i.m.)

FACTORES QUE RETRASAN LA ACCION DE LA

INSULINA
tabaco
fro en el lugar de la inyeccin
inyeccin demasiado superficial
lipo-hipertrofia en la zona a puncionar
PRECAUCIONES PARA EL USO DE INSULINAS

Ver fecha de vencimiento

Nombre y aspecto de la insulina
No exponer a calores excesivos
No congelar
Mantener refrigerada solo la de reserva
Frasco abierto refrigerado dura 3 meses y
el frasco a t ambiente dura 1 mes
CUIDADOS DE LAS JERINGAS

Para reutilizar jeringas se requiere

visin y destreza manual adecuada

Las jeringas reutilizadas pueden ser

guardadas a temperatura ambiente

No limpiar la aguja con alcohol,

remueve la silicona que contiene y
hace que el dolor sea mayor al
puncionar
Complicaciones del Uso de
Insulinas
RELACIONADAS CON SU ACCIN
Hipoglicemia

Aumento de peso

Modificaciones de refraccin

Edema insulnico

Lipo-hipertrofia insulnica

INMUNOGENICAS
Alergia a la insulina
Insulino-resistencia
Lipo-atrofia insulnica
 HIPOGLICEMIA POR
INSULINOTERAPIA
( la mas frecuente )
PROBABLES
CAUSAS
Falta de educacin diabetolgica
- Falta de ajustes ante la realizacin de actividad fsica
- Irregularidad en los horarios de comidas
- Irregularidad en el contenido de H de C de las
comidas
- Inadecuada realizacin e interpretacin del
automonitoreo capilar

Errores en el clculo de la dosis

Inadecuada distribucin de las dosis de insulina

Inadecuada eleccin del tipo de insulina

HIPOGLICEMIA POR INSULINOTERAPIA

PREVENCION
Evitar glicemias inferiores 80 mg/dl
Plantear objetivos de HbA1c menor a
7%, pero mayores a 6%
Adaptar la terapia Insulnica al
estilo de vida de cada paciente
Comenzar gradualmente
principalmente en nios y ancianos
UKPDS: Hipoglicemias segn
Tratamiento
Insulina dieta y ejercicio
Clorpropamida Metformina
Glibenclamida

TOTAL GRAVES
50 8
Porcentaje de Pacientes

40
6

30
4
20

2
10

0 0
0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10

ukpds Aos desde Randomizacin

Puncin a >2 cm de distancia de la anterior
Mezcla de Insulinas
INTRODUCIR AIRE ASPIRAR INSULINA

1 2 3 4
diez
METODOS DE CONTROL

- AUTO MONITOREO
- HbA1c
AUTOCONTROL MINIMO EN
DM - 2

Monitoreo de la glicemia

1 3 VECES x SEMANA EN DISTINTOS HORARIOS

SEGN EL ESQUEMA HIPOGLICEMIANTE
QUE SE INDIQUE:
- ayunas
- post prandial (2 hrs)

EN CASO DE ENFERMEDAD INTERCURRENTE

SOSPECHA DE COMPLICACION AGUDA

 REGISTRO DE AUTOMONITOREO

EJEMPLO DE CMO USAR SU DIARIO DE AUTOCUIDADO

FECHA 2 HR POST ANTES DE 2 HR POST ANTES 2 HR ANTES 2 HR NOCHE

ANTES DE DESAYUNO ALMUERZO ALMUERZO DE POST DE POST OBSERVACIONES
DESAYUNO ONCES ONCES CENA CENA DATOS
IMPORTANTES

GLICEMIA
X X
INSULINA

GLICEMIA
X X
INSULINA

IDENTIFIQUE EL TIPO Y DOSIS DE INSULINA: C = CORRIENTE CRISTALINA

N = NPH
UR = ULTRARAPIDA
U = ULTRALENTA ( LANTUS DETEMIR )
TIPOS DE INSULINA
La Insulina est constituda por:
cadena A (21a)
Cadena B (30 a)
Preproinsulina
Proinsulina
Insulina (al perder el pptido C)
 INSULINOTERAPIA
intenta imitar la secrecin fisiolgica de la
insulina, con preparados farmacuticos con
distinta farmacodinamia

BASALES : - Intermedias: - NPH

- lenta
- prolongadas : anlogos -
glargina
PRANDIALES : - rpida : cristalina -
detemir
- UR : anlogos
- lispro
 La Insulina Basal Ideal
Mimetiza la secrecin pancretica basal de
Insulina

Efecto prolongado

Perfil de pick no acentuado

Efecto predecible y reproducible

Menor hipoglicemia nocturna

Administracin una vez al da por conveniencia

Efectos farmacodinmicos similares a Bomba de

Infusin de Insulina
 NPH: insulina regular +Protamina+ zinc + fosfato

INSULINAS LENTA: acetato , > zinc, comienzo mas tardo y +

prolongado
BASALES
Aspecto turbio, debe agitarse antes de usar, s.b.c.
Inicio de accin : 2- 4 hrs
Peak : 6-10 hrs
Duracin : 13 - 20 hrs
Efecto de insulina

0.25-0.50 U/kg

D A C C D
N
BASAL Insulina Glargina
Mecanismo de Accin
Solucin pH 4
Inyeccin de solucin cida
(pH 4)
pH
7.4

Precipitacin en tejido s.b.c.

(pH 7.4)
Precipitacin

Disolucin
Disolucin lenta de hexmeros libres
Hexmeros Dmeros Monmeros de insulina glargina (Lantus)
10-3 M 10-5M 10-8 M precipitada

Membrana Capilar
Absorcin retrasada,
Insulina circulante
accin sostenida
 Insulina Glargina
Perfil de actividad
Rango de utilizacin de glucosa
mg/kg/min.

Horas despus de la aplicacin Sc.

Sc
INSULINAS PRANDIALES

CRISTALINA o RAPIDA:
NO requiere ser homogeneizada antes de usar
Uso s.b.c y e.v.
Puede mezclarse con insulina NPH y UR
MAYOR riesgo de hipoglicemias
INSULINAS PRANDIALES
ULTRA-RAPIDAS ANALOGOS :
LISPRO : Cambio LIS 29 por PRO 28
ASPART: Cambio PRO 28 por Ac. Asprtico
GLULISINA: Cambio Lis 28 por ac. mirstico

Forman monmeros que ingresan ms rpido

desde s.b.c. al territorio vascular
Solo uso s.b.c.
 DURACION DE LA ACCION
70 INSULINICA
60

50 Intermedias
Glargina
40
Ultrarpida
30 Regular

20

10

0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
HORAS
 TIPOS DE INSULINA Y TIEMPOS DE ACCION
(hrs)

INICI ACCION ACCION DURACION

TIPOS DE INSULINA EFECTIVA MXIMA
O MXIMA
ULTRARAPIDA (analogos)
Lispro, aspartica, glulisina 0,05- 0,20 0,5 - 1,5
3 - 4 4 - 6
RAPIDA
Regular 0,5 - 1 2 - 3 3 - 6 6 - 8
INTERMEDIA
14 - 18
NPH y Lenta 2 - 4 6 - 10 10 - 16
PROLONGADA
Ultralenta

Glargina - Detemir (anlogos)

6 - 10 10 - 16 18 - 20 20 - 24
2 a 4 no tiene 24 24

Adaptado de Skyler JS Insulin Treatment. Int therapy for Diabetes Mellitus and
Related Disorders. 3ra ed. Lebovitz HE, Ed Alexandra, VA, ADA, 1998 pp.186-
203.
 INSULINOTERAPIA EN DM-2

100%
la clula Beta (%)

Diagnstico
Terapia
Fucnin de

Insulnica
DM-2
Mtodos Simples: 1 dosis/da

Mtodos Intensivos:
2-4 dosis/da
0%
12 8 4 0 4 8 12

Pre DM Aos desde el diagnstico

 INDICACIONES DE INSULINA EN DM
-2
Hiperglicemia severa sostenida (basal > 180 y/ HbA1c > 7%)
acelerada prdida de peso
Hiperglicemia sostenida a pesar del tratamiento oral con dosis
mximas combinado (falla a HGO)
Insuficiencia renal y / heptica

Descompensacin cetsica y no cetsica

enfermedades intercurrentes con hiperglicemia
infecciones, IAM, AVE, trauma, etc transitorias
ciruga
embarazo
Corticoterapia
 INICIO de INSULINA en
DM-2

Mantener HGO + 1 dosis de insulina basal nocturna:

0,1 U/kg/da ajuste semanal de dosis

Si requiere mas de 30 U, usar 2 dosis/da en :

0,1 0,5 U/kg/da
en obesos se puede llegar a 1 U/kg/da

Distribucin de la dosis diaria calculada:

NHP 2/3 matinal y 1/3 al acostarse
Beneficios de la NPH Bed
Time
( 22 23 hrs )
Dosis baja: 0,1 U/kg (para comenzar)

Menor riesgo de hipoglicemia nocturna

Mantener los HGO diurnos y ajustar

Menor aumento de peso

Menos limitaciones para el paciente

Mejor calidad de vida

 ESQUEMAS DE INSULINA EN LA DM2

Resistencia Insulnica Deficiencia Insulnica

Fases intermediarias

Insulina NPH al acostarse + Metformina o Glitazona

Insulina NPH al acostarse + metformina + SU
2 dosis de insulina NPH: ayunas y noche + Metformina
2 dosis de mezclas pre-mezclas anlogos duales
Mltiples dosis
Tratamiento intensivo

AUTOMONITOREO GLUCEMICO Y HbA1c SON NECESARIOS

 NPH Bed Time

HGT
NPH
Efecto insulina

D A C D

0.1 U/kg (GA 50) :10

Estudio Tratamiento Orientado Al
Objetivo
(Treatment To Target ):

Factibilidad de lograr el control en DM 2 con

HGO, agregando insulina basal nocturna ,
NPH y titular
Conclusiones:
La estrategia de combinar insulina basal con los
HGO previamente usados, logra un excelente
control glicmico cuando se usa un esquema de
titulacin estructurado.

Usando esta estrategia, la hipoglicemia severa

es poco frecuente.

Julio Rosenstock1, Matthew Riddle 2, George Dailey 3, John Gerich 4, Tom Mecca 5,
Craig Wilson 5 y Christine Bugos 6. Por el Grupo de Estudio HOE901/4002, Dallas, Texas, EE.UU
 AJUSTE SEMANAL DE INSULINA NPH NOCTURNA
EN DM-2 SEGUN GLICEMIA DE AYUNO
Treat to target meta glicemia ayuno = <120 mg /dl

En ausencia de hipoglicemia severa glicemias ayuno < 75 mg/dl,

segn el promedio de
las 2-3 ltimas glicemia de ayuno

120 - 140 aumentar 2 unidades

140 160 aumentar 4 unidades
160 - 180 aumentar 6 unidades
> 180 aumentar 8 unidades
 NPH matinal
HGT
NPH
Efecto de insulina

D A C D

0.25 - 0.50 U/kg

 Doble dosis de NPH:
Pre-desayuno y Bed Time
HGT
NPH
Efecto insulina

D A C D

2/3 AM + 1/3 PM
UKPDS: Cambio de Peso segn
Tratamiento
10 Insulina Convencional
Clorpropamida Metformina
Glibenclamida
Variacin de Peso (kg)

-5
0 2 4 6 8 10
ukpds Aos desde Randomizacin
 INSULINOTERAPIA EN EL
PACIENTE MAYOR

La insulina no debe ser considerada

como el ltimo recurso en el paciente
mayor

Objetivos teraputicos:
Mejora de los sntomas
Prevenir complicaciones agudas por
HIPERGLICEMIA HIPOGLICEMIA.
INSULINOTERAPIA

INCONVENIENTES
TRASTORNOS TEMPORALES EN LA
VISIN
EDEMA TRANSITORIO
AUMENTO DE PESO

COMPLICACIONES
HIPOGLICEMIA
 HIPOGLICEMIA por INSULINA

PROBABLES CAUSAS
Falta de educacin diabetolgica
- Falta de ajustes ante la > actividad fsica
- Irregularidad en horarios de comidas
- Irregularidad en contenido de H de C de comidas
- Inadecuada realizacin e interpretacin del
automonitoreo capilar

Errores en el clculo de la dosis total

Inadecuada distribucin de las dosis de insulina

Inadecuada eleccin del tipo de insulina

 HIPOGLICEMIA por INSULINA

PREVENCION
Evitar glicemias inferiores 80 mg/dl

Plantear objetivos de HbA1c < a 7%, pero > a 6%

Adaptar la Terapia Insulnica Intensificada al

estilo de vida de cada paciente

Comenzar gradualmente la instruccin de la

Terapia Insulnica Intensificada ( en nios y
ancianos)
 TRATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA POR INSULINA
hipoglicemia moderada (35 50 mg/dl)
- 15-30 gr de azcar con / agua
- 3-6 tabletas de glucosa
- 150 ml de jugo con azcar
Hipoglicemia severa (compromiso de conciencia) < 35 mg/dl
- glucagn 0,5- 1,0 mg (sc im ). Recuperacin en 10-15 min.
- bolo 40-80 ml glucosa 30% e.v.
- repetir Glucosa si no hay recuperacin

EN TODOS LOS CASOS UNA VEZ RECUPERADOS,

INDICAR 25 gr de H. de C. COMPLEJOS v.o.
INSULINOTERAPIA
EN ATENCION
CERRADA
 CIRUGIA EN EL DIABETICO
Los pacientes con normoglicemia tienen menor
mortalidad post-operatoria

Los DM operados por diversas patologas desarrollan

complicaciones infecciosas CV en 10-20%

En la mortalidad peri-operatoria tiene gran importancia la

coexistencia de neuropata autonmica por la posibilidad de
accidentes anestsicos

Las patologas malignas y las infecciones por si solas

pueden causar hiperglicemia, mas la anestesia que altera el
metabolismo de los H.C.
 Respuesta metablica a la ciruga
Los trastornos se intensifican debido a la relativa deficiencia
insulnica en DM-2 absoluta deficiencia de insulina en DM-1

La intensidad del trastorno se correlaciona con la severidad del

trauma quirrgico, que se intensifica si se agrega infeccin

Se produce Resistencia a la Insulina.

El > requerimiento de insulina se registra desde las primeras 24

hrs y se mantiene al menos por 5 das

El paciente DM tiene un intenso catabolismo ya que es incapaz

de aumentar la secrecin de insulina
DIABETES MELLITUS -2

Pre-operatorio: Ciruga electiva: menor mayor

compensado: - con dieta c/s HGO, mantener tratamiento hasta el da

previo a ciruga. Glicemia < 150 ayunas

Metformina - ciruga menor : se mantiene
- ciruga mayor : suspender 72 hrs previo

En IRC leve, la metformina se suspende 4 das previos

Acarbosa y TZD se suspenden el da previo

glibenclamida - suspender el da previo

clorpropamida - suspender 36 48 hrs previo
Diabetes y embarazo
PESQUIZA DG
PUERPERIO:

2 - 3 da glicemia = > 126 mg /dl DM

Glicemia < 126 mg/dl

PTGO a las 6 semanas

Normal Anormal

Anormalidad previa de Tolerancia anormal a la

la tolerancia a la glucosa glucosa DM