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DIABETES

MELLITUS TIPO 1
Y2
Dr. Vctor Castaeda
Guatemala
Colegiado 12190
CONTENIDO

HISTORIA

DIABETES TIPO 1 Y 2
EPIDEMIOLOGIA
DEFINICION
FISIOPATOLOGIA
CLINICA
DIAGNOSTICO
HISTORIA
HISTORIA

1500 AC
Papyrus de Ebers.
La primera referencia
Encontrado en 1862 en Tebas (hoy Luxor).
Se describe una sintomatologa que recuerda a la diabetes
y unos remedios a base de determinadas cocciones.

1000 AC
La antigua literatura hind en los Vedas describe la orina
pegajosa, con sabor a miel y que atrae fuertemente a las
hormigas de los diabticos.

Web De Diabetes. http://www.iqb.es/d_mellitus/home.htm


HISTORIA

Apolonio de Memfis
Acu el termin de diabetes (a partir
de Dia = " a travs" y Betes = "pasar")
para definir un estado de debilidad,
intensa sed y poliuria.

Web De Diabetes. http://www.iqb.es/d_mellitus/home.htm


EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA

En Latinoamrica hay aprox. 20


millones de DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia Global de la Diabetes
2000-2025

2000
Personas con Diabetes

300 2025
( Millones )

200

100

0
Mundo Pases Pases
desarrollados en
desarrollo

King H: Diabetes Care 21:1414-31, 1998


EPIDEMIOLOGIA

Por qu la escalada de DM en
Latinoamrica ?

Factores raciales
Estudios en comunidades nativas americanas han
demostrado propensidad a la resistencia a la
insulina y DM
Per, Ecuador, Bolivia y Guatemala >40 %
Urbanizacin reciente
Envejecimiento poblacional
EPIDEMIOLOGIA

EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE

Defunciones anuales por diabetes mellitus en 2000 se


estim en 339, 035.

La discapacidad permanente caus una prdida de 12 699


087 aos y de mas de US$ 50 000 millones.

La discapacidad temporal causa una prdida de 136 701


aos en la poblacin activa y de mas de US$ 763 millones.

La insulina y la medicacin oral, suponen un gasto de US$


4720 millones.

Bulletin of the World Health Organization 2003;81:19-27.


EPIDEMIOLOGIA

EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE

Las hospitalizaciones US$ 1012 millones, las consultas US$


2508 millones.

La atencin requerida por las complicaciones US$ 2480


millones.

CONCLUSION: Pese a las limitaciones de los datos, cabe


concluir que la diabetes impone una alta carga econmica a los
individuos y la sociedad en todos los pases y en el conjunto de
Amrica Latina y el Caribe.

Bulletin of the World Health Organization 2003;81:19-27.


EPIDEMIOLOGIA

1996
Creacin de La Declaracin de las Amricas Sobre la
Diabetes (DOTA).

La conferencia dio lugar a la creacin del documento de


declaracin que ha sido firmado por todas las naciones de
las Amricas como una gua para la elaboracin de los
programas nacionales.

Un grupo representando las organizaciones fundadoras, los


Consejos de Norte Amrica (NA) y Sudamrica y
Centroamrica (SACA) de la Federacin Internacional de
Diabetes (FID), la Organizacin Panamericana de la Salud
(la OPS) y asociados de la industria farmacutica, han
estado facilitando la ejecucin del plan.

Bulletin of the World Health Organization 2003;81:19-27.


EPIDEMIOLOGIA

The Central American Diabetes


Initiative (CAMDI) inici en el 2000.

Los objetivos fueron el desarrollo de


las iniciativas para el control del
problema de la DM

Bulletin of the World Health Organization 2003;81:19-27.


Ser importante la
diabetes en Guatemala ?
Primer estudio epidemiolgico
sobre la prevalencia de
diabetes mellitus e
hipertensin arterial que se ha
realizado en Guatemala con
representatividad de una zona
geogrfica del pas
La poblacin encuestada ascendi a 1397
personas, de las cuales 1049 aceptaron
realizarse pruebas de laboratorio. La mitad
del nmero total de los participantes eran
mujeres.

La cuarta parte de las personas


encuestadas tenan antecedentes
familiares de diabetes mellitus
El 4,3%de los encuestados presentaron
diabetes conocida o ya diagnosticada,
mientras que 4,1% fueron diagnosticados
como nuevos casos de diabetes.

La intolerancia a la glucosa/glucosa en
ayunas alterada fue de 23,6%.

38 % tenan sobrepeso, 17,6%, 2,8% y 0,8%


presentaron obesidad grados I, II y III
respectivamente.

El 50,4% de la poblacin encuestada fue


clasificada como sedentaria
Dislipidemia en 35%

Ms de 70% de todos los


encuestados (n=984) refiri
que nunca se les haba
realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS
TIPO 2
DM 2

DEFINICION

Es un grupo de desrdenes caracterizados


por hiperglucemia asociado a
complicaciones micro-macrovasculares y
neuropticas.

A diferencia del tipo 1, los pacientes no


son totalmente dependientes de insulina
de por vida, aunque muchos luego lleguen
a requerirla.

Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow,
Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University
DM 2

DEFINICION

Desde el punto de vista


fisiopatolgico

Predominantemente insulinorresistente
con deficiencia relativa de insulina.
Predominantemente con un defecto
secretor de la insulina con o sin
resistencia a la insulina.

Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000
DM 2

DEFINICION

Etapas

Normoglicemia
Niveles de glucosa normales
Procesos fisiopatolgicos ya han comenzado
y pueden ser reconocidos
Hiperglicemia
Glucosa supera el lmite normal

Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000
DM 2

DEFINICION

Etapas

Hiperglicemia
GAA, IOG
DM ya establecida
DM no insulinorrequiriente
DM insulinorrequiriente para lograr control
metablico
DM insulinorrequiriente para sobrevivir

Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000
DM 2

DEFINICION

Las personas pueden o no progresar


a la siguiente etapa o an retroceder
a la anterior.

La distincin del no
insulinorrequiriente, etc., se basa en
apreciacin clnica
Pptido c

Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000
DM 2

DEFINICION

Ejemplo

Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 aos


y que al comienzo se trat con dieta y
antidiabticos orales, pero actualmente
ha perdido peso y est requiriendo
insulina para obtener glucemias
adecuadas.
Debe ser clasificado como DM2 en etapa
insulinorrequiriente para control

Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000
DM 2

EPIDEMIOLOGIA

85-95% de la DM

Sexo
Mayor prevalencia en
mujeres

Edad
En general > 30-40 aos
Actualmente ya es
frecuente verle en
jvenes, particularmente
si grupo racial susceptible
Algunos nios obesos

Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow,
Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento
DM 2
EPIDEMIOLOGIA

Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow,
Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
DM 2

EPIDEMIOLOGIA
Entre un 20-40% de la poblacin de Centro Amrica y
la regin andina todava vive en condiciones rurales,
pero su acelerada migracin probablemente est
influyendo sobre la incidencia de la DM 2.

La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8%,


en las rurales de 1-2%.

En Latinoamrica ocupa uno de los primeros 10


lugares como causa de consulta y de mortalidad en
la poblacin adulta.

La principal causa de muerte es cardiovascular.

Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000
DM 2

EPIDEMIOLOGIA

La DM forma parte del sndrome metablico.

Los criterios diagnsticos propuestos por la ADA y


OMS facilitan la deteccin temprana

Se incluy en la nueva clasificacin una etapa de


normoglucemia que para al DM 2 podra estar
caracterizada por la presencia del sndrome
metablico.

Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000
DM 2

FISIOPATOLOGIA

La gentica es compleja y poco


comprendida, pero asociada a mltiples
genes
Exceptuando los tipos MODY

Diferentes investigaciones han sugerido


distintos genes como posibles candidatos
a estar relacionados:
Haptoglobina, el genotipo Gc, diversos grupos
HLA (A2, A10, AW32, B22, BW54, BW61), otros.
Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow,
Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University
Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy. Stumvoll M, Goldstein BJ, van Haeften TW. Lancet
2005 Apr15;365(9467):1333-46.
DM 2

FISIOPATOLOGIA

HERENCIA
Existe una influencia gentica clara en el
desarrollo de la DM2, basada en las
siguientes observaciones:
La prevalencia de la DM2 vara segn los
distintos grupos tnicos.
El 39% de los pacientes con DM2 tienen al
menos uno de los padres con la enfermedad.

Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy. Stumvoll M, Goldstein BJ, van Haeften TW.
Lancet 2005 Apr15;365(9467):1333-46.
DM 2

FISIOPATOLOGIA

HERENCIA
Entre gemelos homocigotos, cuando uno la
padece, entre el 60-90% de los desarrollarn la
enfermedad.

Los familiares de primer grado de un paciente con


DM2 frecuentemente presentan alteracin en el
metabolismo de la glucosa (resistencia a la
insulina), previamente a desarrollar diabetes.

Adems, pueden tener disfuncin de la clula ,


definida por un descenso en la secrecin de
insulina.

Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy. Stumvoll M, Goldstein BJ, van Haeften TW. Lancet 2005
Apr15;365(9467):1333-46.
DM 2

FISIOPATOLOGIA

HERENCIA

Los antecedentes familiares positivos confieren un


riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2.

El 15% a 25% de los parientes en primer grado


de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia
a la glucosa

Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy. Stumvoll M, Goldstein BJ, van Haeften TW. Lancet 2005
Apr15;365(9467):1333-46.
DM 2

FISIOPATOLOGIA

Presumiblemente, los defectos de la


DM 2, ocurren cuando un estilo de vida
diabetognico (exceso de caloras en
la dieta, inadecuado gasto calrico,
obesidad) se sper imponen a la
susceptibilidad genotpica.

Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow,
Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University
DM 2

FISIOPATOLOGIA

La hiperglucemia produce un aumento de


las especies reactivas de oxgeno en las
clulas beta con el dao consiguiente en
los componentes celulares, lo cual lleva a
la disfuncin de las clulas beta

Adems, las especies reactivas de


oxgeno aumentan la actividad del
NFkappaB ( factor nuclear kappaB ), que
puede inducir apoptosis.

Lancet 2005 Apr15;365(9467):1333-46.


DM 2

FISIOPATOLOGIA

La resistencia a la insulina se
presenta cuando los efectos
biolgicos de la insulina son menores
a los esperados, tanto para el
depsito de glucosa en el msculo
esqueltico como para la supresin
de la produccin endgena de
glucosa, principalmente en el hgado

Lancet 2005 Apr15;365(9467):1333-46.


DM 2

FISIOPATOLOGIA

La resistencia a la insulina se asocia


fuertemente con obesidad e inactividad
fsica
Se han identificaron diversos mecanismos que
median esta interaccin
Diversas hormonas circulantes
Citoquinas y cidos grasos libres no esterificados
( NEFA [ non-esterified free fatty acids ] ) que se
originan en el adipocito y modulan la accin
insulnica

Lancet 2005 Apr15;365(9467):1333-46.


Pubmed: 1999 Mar;48(3):524-30.
Rev. md. Chilev.129n.6Santiagojun.2001
DM 2

FISIOPATOLOGIA

El excesivo almacenamiento de
triglicridos, en especial en el tejido
adiposo visceral o subcutneo profundo,
lleva a la resistencia a los efectos de la
insulina de supresin de la liplisis y el
consiguiente incremento en la liberacin y
los niveles circulantes de ac. grasos libres
no esterif. y glicerol que, a su vez, agravan
la resistencia a la insulina en el msculo
esqueltico e hgado
Lancet 2005 Apr15;365(9467):1333-46.
Pubmed: 1999 Mar;48(3):524-30.
Rev. md. Chilev.129n.6Santiagojun.2001
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES

Defectos congnitos mltiples Obesidad

Resistencia de los tejidos


Defecto primario de las Perifricos a la
Clulas beta insulina

Utilizacin inadecuada
Prdida de la secrecin de insulina
o intolerancia a la glucosa

PATOGENIA DE LA Hiperglicemia
DM 2 Intolerancia a la glucosa

Agotamiento de las clulas beta

DM 2
Adaptado de:
Reaven GM. Diabetes 1998; 37: 15951607. Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994; 94: 17141721
DM 2

CLINICA

Sntomas clsicos
Poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso

Otros sntomas
Visin borrosa, parestesias en miembros
inferiores, cansancio, etc.

Puede estar asintomtico, y estar


hiperglucmico.

Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow,
Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University
DM 2
CLINICA

Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow,
Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University
http://dermatology.cdlib.org/DOJvol6num1/original/acanthosis/katz.html
DM 2
Como se diagnostica la DM ?

Sntomas de diabetes ms una glucemia casual


(cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido
desde la ltima comida) igual o >200 mg/dl
La sangre debe ser
centrifugada lo antes
Glucemia en ayunas (perodo sin ingesta calrica de por lo
posible
menos 8 horas) igual para
o >126 evitar
mg/dl.
gliclisis o mantener
Glucemia igual oentremayor0aa200
4 C
mg/dl dos horas
despus de una carga de glucosa durante una
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000
DM 2

DIAGNOSTICO

Personas asintomticas
Tener al menos un resultado adicional
diagnstico
Controles peridicos

Los criterios anteriores se aplican para


todos los grupos de edad

Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000
Algoritmo para el diagnstico de DM 2

(ADA 2007; Alberti KG, 1998)


DM 2

DIAGNOSTICO

PTOG
Ayuno de 8-14 horas
Dieta sin restricciones 3 das previos
Sin cambios estilo de vida 3 das previos
Libre de infecciones
Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosa
Se hace glucosa en ayunos, luego 75 gr de
glucosa en 300 ml de agua, e ingerir en <5
min, luego a las 2 horas.

Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000
DM 2

DIAGNOSTICO
Qu hacer cuando diagnosticamos
un paciente de diabetes?

Descartar diabetes tipo 1 o secundaria.


La determinacin de anticuerpos contra el cido glutmico
decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser til en el diagnstico
de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA).
Estara indicada su determinacin en diabticos adultos no obesos
y de rpida progresin para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo
LADA, la cual debera recibir tratamiento con insulina desde etapas
precoces con el fin de preservar la funcin residual pancretica.

Preguntar por antecedentes familiares de diabetes.

Valoracin de los factores de riesgo, especialmente los


cardiovasculares presentes: tabaquismo, hipertensin, obesidad y
dislipemia.

Fisterra.com: Diabetes Mellitus tipo 2. Guas Clnicas 2008; 5 (15).


DIABETES MELLITUS
TIPO 1
DM 1
DEFINICION

Enfermedad catablica en la que la


insulina circulante es muy baja o ausente,
el glucagn plasmtico est elevado, y las
clulas beta no responden al estmulo
secretorio insulnico.

Hay ausencia insulnica por la destruccin


de las clulas beta del pncreas.

Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1 Nov 2, 2007
CLASIFICACION
Subdivisin
Autoinmune
Idioptica
DM 1
FISIOPATOLOGIA

El pncreas muestra una infiltracin linfoctica y


destruccin de las clulas secretorias de insulina.

Aproximadamente el 85% de los pacientes tiene


anticuerpos para las clulas de los islotes, y la
mayora tambin tienen anticuerpos anti-
insulina.

La mayora de los anticuerpos estn dirigidos en


contra el cido glutmico decarboxilasa (GAD) de
las clulas pancreticas.

Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1 Nov 2, 2007
DM 1
FISIOPATOLOGIA

Una teora es que el dao es resultado de la


reaccin auto inmune en pacientes
genticamente susceptibles luego del contacto
con un agente infeccioso o evento medio
ambiental.
Virus de parotiditis, rubola (togaviridae), Coxsackie B4 (se
ha encontrado que su protena P2-C, tiene cierta homologa
con la decarboxilasa del cido glutmico [GAD] ), Qumicos
txicos, exposicin en la infancia a leche de vaca (se ha
hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral
(IgG e IgA) contra protenas de la leche de vaca,
particularmente en pacientes diabticos) .

Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1. 2007


Rev Cubana Endocrinol 1996;(7)1
DM 1
FISIOPATOLOGIA

Aproximadamente el 95% de los pacientes


tienen el antgenos leucocitarios HLA-DR3, HLA-
DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores
especficos para DM 1.

Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1. Nov 2, 2007
Rev Cubana Endocrinol 1996;(7)1
DM 1
FISIOPATOLOGIA

El componente gentico es fuerte,


pero estudios en gemelos idnticos,
ha mostrado una concordancia
<50%.

Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1 Nov 2, 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
DM 1
EPIDEMIOLOGIA

En EEUU 5-15% de la DM.

A nivel internacional Escandinavia tiene la mas


alta prevalencia, 20%, mientras que China y
Japn <1%.

Se asocia a alta mortalidad debido a las


complicaciones micro y macrovasculares.

Es ms comn en blancos no hispnicos, luego


afroamericanos e hispnicos, menos comn en
asiticos.

Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1 Nov 2, 2007
DM 1
EPIDEMIOLOGIA

Usualmente inicia en > 4 aos, con


pico de incidencia a los 11-13 aos.

Tambin relativa alta incidencia entre


los 30-40 aos, presentndose
menos agresivamente.

Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1 Nov 2, 2007
DM 1
CLINICA

Similar DM 2.

Tendencia a presentar
complicaciones sbitas como CAD,
asociadas a procesos infecciosos o
injurias como cirugas o procesos
debilitantes.

Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1 Nov 2, 2007
DM 1
DIAGNOSTICO
Clnico y de laboratorio

PROBLEMAS A CONSIDERAR
Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
Condicin rara autosmica dominante, primariamente se
encuentra en personas de raza blanca.
Monognico

Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA).

Hiperglicemia secundaria
Tumores endocrinos que aumenten GH, glucocorticoides,
catecolaminas, glucagn, y otros.

Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1 Nov 2, 2007

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