INVESTIGACION Y

ANALISIS DE
INCIDENTES
 Objetivo

Al finalizar el tema el participante distinguir

la metodologa que se utiliza para realizar la
investigacin y anlisis de incidentes.

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 Objetivo Especfico

Al finalizar el tema y mediante la revisin de

la metodologa para ACR, el participante
enlistara los elementos de la investigacin y
anlisis de incidentes.

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 Introduccin

Vale la pena invertir tiempo en la investigacin de los incidentes? POR

QU?

Para evitar su repeticin

Compartir las enseanzas
Identificar problemas comunes
Detectar puntos de mejora
Desarrollar procedimientos
Identificar necesidades de capacitacin

Los accidentes evidencian graves deficiencias en el sistema de

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administracin de la SSPA las cuales necesitan ser identificadas y
 ACR (Anlisis de Causa Raz)

Es un mtodo sistemtico que permite

eliminar las causas de los incidentes / fallas
que impiden a una organizacin / mquina
alcanzar sus metas.

Identifica y pone en marcha medidas

correctivas para eliminar incidentes / fallas
de equipo, humanas y sistemas,

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Reforzar y mejorar los Objetivos
aspectos de un A.C.R.
SSPA mediante:

Desarrollar una actitud objetiva hacia el anlisis de fallas / incidentes,

basada en Anlisis de Fallas y de Causa Raz (ACR).

Habilitarlos para comenzar a usar el ACR en SSPA y en Anlisis de

Fallas.

Habilitar el cmo aplicar estas tcnicas para mejorar la confiabilidad de

un Centro de Trabajo.

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Bosquejar cmo es una cultura de eliminacin de defectos.
 Incidente

Es un evento inesperado que caus o pudo haber

causado uno o ms de los siguientes aspectos:

Lesin o enfermedad al empleado.

Daos al medio ambiente
Fallas en los equipos.
Daos a las instalaciones.
Interrupcin de la produccin.

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Falla

Es cualquier evento o condicin que:

Causa paro o disminucin de capacidad en un rea o

equipo.
Resulta en ms de X horas de tiempo perdido.
Resulta en ms de X producto fuera de especificacin.
Ordenes de Trabajos no efectuados
Ordenes de compra no surtidas a tiempo
Falla espordica
Es un repentino cambio negativo en el
estado de las instalaciones, que
requiere una solucin que lo restaure.
Los problemas espordicos son
dramticos y requieren atencin
inmediata.

Actitud ante falla espordica:

No esperaba que pasara esto... Es

una emergencia! Necesitamos
solucionarlo inmediatamente!
Falla Crnica
Es una situacin adversa, Actitud ante falla crnica:

que ha durado mucho No me sorprende! Ha

tiempo y que requiere estado sucediendo

solucin a travs de un desde que lo

cambio en el estado de las compramos. Podemos

instalaciones. aguantar hasta el

siguiente paro.
Los problemas crnicos no
son dramticos .
El problema radica en que
la solucin de problemas
espordicos suelen tener
ms prioridad.
 Ejercicio desarrolla una lista de fallas espordicas y otra

de fallas crnicas
Fallas espordicas: Fallas crnicas:
Fuego. Sellos de bombas
Explosin. Fallas de arrancadores de motores
 Qu representa la aplicacin de

ACRs?

Alcanzar una operacin de clase mundial mediante:

Mejorar la Seguridad, Salud y el Medio Ambiente.
Mejorar la confiabilidad de los equipos (defectos, fallas).
Mejorar la calidad (Doble trabajo, quema de producto).
Menores Costos.
Mejores ganancias por mejores operaciones y
reduccin/ eliminacin de accidentes e incidentes en
Seguridad y Ambientales.
Disminucin en el mantenimiento correctivo.

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 El ACR

Es un mtodo sistemtico que permite eliminar las causas de los

incidentes / fallas
Identifica y pone en marcha medidas correctivas

Procedimiento previo a la realizacin de un anlisis de causa raz:

rea o sistema se va a analizar.
Qu representa un incidente / una falla.
Grupo adecuado. (Grupo Multidisciplinario, balanceado Tcnico y Prctico).

Elementos Clave:
ndice de medicin.
Auditorias.
Capacidad de Anlisis.
Seguimiento.

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 Equipos de Anlisis
Anlisis de Incidentes
Supervisor de seguridad.
Supervisor del afectado.
Afectado (s).
Lder de investigacin de incidentes.
Mejora de la Confiabilidad
Facilitador.
Lderes de Equipo.
Mecnicos (Elctricos o
Instrumentistas).
Soporte de Ingeniera.

Mdico de la planta. Especialista de Confiabilidad.

Superintendente del rea Operadores.

responsable.
Proveedor. Soporte Tcnico.
Especialista. Proveedores.
Testigos presenciales. Proceso.
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 Categoras de las Causas Raz
Fsicas (Componentes / Equipos).
Errores Humanos (Falta de Concentracin / Capacidad
Disminuida).
Sistemas (Disciplina Operativa / SSPA)

Principios del anlisis de causa raz:

Si analizas solo el efecto fsico de las fallas o incidentes,

probablemente no encontrars todas las CAUSAS RAZ.
Si analizas el error humano, encontrars algunas otras
causas (como la culpabilidad de alguna persona) y
probablemente todava no encuentres las CAUSAS RAZ.
Finalmente y muy importante, si analizas los sistemas que
permitieron que el incidente ocurriera, estars con certeza
frente a las CAUSAS RAZ fundamentales.

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16
Las 5 Ps para la metodologa
del Anlisis Causa Raz