Morning Report

Pretty Clarresa
15710310
Dokter pembimbing: dr. Iskandar Sp .PD
I. Identitas Pasien

Nama : Tn.R
Umur : 41 th
Alamat : Bedanten, Bungah
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 21 Maret 2017
Tgl Pemeriksaan : 21 Maret 2017 pkl. 19.35
II. Anamnesa
Keluhan Utama : Muntah darah
Riwayat penyakit sekarang
Muntah darah (+)

Cair bercampu darah berwarna kehitaman

8 jam SMRS

Muntah 3x

gelas aqua
Bab kehitaman
Seperti petis

Frekuensi 2x

Konsistensi lembek

Keluar darah merah segar (-)

Nyeri saat bab (-)

 Nyeri ulu hati (+)

3 Minggu, seperti ditusuk, nyeri dirasakan

sewaktu- waktu, terkadang hilang timbul
Perih dan panas

Badan lemas (+)

Kepala pusing (+)

Nafsu makan menurun

BAK (+) normal

 Riwayat penyakit dahulu
Muntah darah (-)

BAB hitam (-)

Sakit kuning (-)

Trauma (-)

Kencing manis (-)

Darah tinggi (-)

 Riwayat Kebiasaan :
Minum jamu (+)

Minum kopi (+)

Merokok (+)

1 bungkus/hari

Alkohol (-)

Obat-obatan (-)
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
Vital Sign
TD berbaring : 110/70 mmHg
Suhu aksiler : 36,6 C
Nadi : 79 x/menit
RR : 20 x/menit
 Kepala/leher :
Mata : anemis (+)
icterus (-)
Hidung : epistaksis (-)
sekret (-)
Mulut : sianosis (-)
atrofi papil lidah (-)
Telinga : perdarahan (-)
penurunan pendengaran (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Pembesaran tiroid (-)
Telinga : perdarahan (-)
penurunan pendengaran (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Pembesaran tiroid (-)
 Thorak:
Bentuk : normal
Spider naevi (-)
Gynicomasti (-)
 Paru :

I : pergerakan dinding dada simetris -/-

P : fremitus raba simetris -/-

P : sonor +/+

A : vesikuler +/+

ronchi -/-

wheezing -/-
 Jantung :
I : tidak tampak ictus cordis
P : tidak teraba ictus cordis
P : batas kiri MCL sinistra ics V
batas kanan PSL dextra
A : S1 S2 Tunggal
gallop (-), murmur (-)
 Abdomen:
I : tampak datar
Pelebaran v. Kolateral (-)
A : Bising usus (+) normal
P : nyeri tekan (-)
Hepar & Lien tidak teraba
P : Timpani
 Ekstremitas :

akral hangat + +
+ +

edema - -
- -
palmar eritema (-)
koilonychia (-)
 IV. Pemeriksaan
Laboratorium
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah Lengkap
HB 10,0 L : 13.0-17 g%
P : 11.4-15.1 g%
Leukosit 7.200 4.500 11.000
Laju Endap Darah 10-22 L : 0-15 ; P : 0-20
Hitung Jenis 0/0/0/62/27/11 1-2/0-1/3-4/40-50/20-
40/4-8
PCV 30 L : 40-50% ; P : 37-47%
Trombosit 218.000 150.000-350.000/L
MCV 103 80-94
MCH 34 26-32
MCHC 33 32-36
 Pemeriksaan Laboratorium
(lanjutan)

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

SGOT 18,1 0-31 L
SGPT 15,2 0-32 /L
BUN 25,0 4.8 23 mg/dl
Serum creatinin 0,98 0.5 1.2 mg/dl
GDA 106 <200 mg/dl
Golongan darah O
Nama Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
Na 132 136-
145(mmol/liter)
K 4,6 3,5-5,3(mmol/liter)
Cl 101 97-111(mmol/liter)
 TPL PPL ASSESSMENT PLANNING
Pria 41 tahun Hematemesis Hematemesis Planning diagnosa:
Hematemesis melena melena e.c. Endoskopi
Melena Susp. Gastritis
Nyeri Erosiva Planning terapi:
epigastrium Pasang NGT
Anoreksia
Diet cair 6 x 150cc
Rw kebiasaan Infus RL 14 tpm
Sering minum Inj. as. traneksamat
jamu (+) 3x1 i.v.
Inj. Vit. K 3x1 i.v.
Lab: Inj. Omeprazole
HB : 10,0 g% 2x1amp i.v.
PCV : 30% Inj. Metoclopramid
3x1 i.v.

Planning monitoring
Keluhan
Vital sign
 TPL PPL ASSESSMENT PLANNING
Malaise Anemia Anemia Planning diagnosa:
Vertigo Hapusan darah tepi
Konjungtiva
anemis (+)
Planning terapi
HB : 10,0 g% Asam folat 3x1 tab p.o.
PCV : 30%
MCV : 103mmol/L Planning monitoring
MCH : 34mmol/L Keluhan
Vital sign
TERIMA KASIH